1、維生素 D 缺乏性佝僂病維生素 D 缺乏性佝僂病（概述）維生素D缺乏性佝僂病是因體內維生素 D不足而引起全身鈣、磷代謝失常的慢性營養不良性疾病。以骨骼的改變為 主要臨床特征。由于鈣鹽不能沉著于骨骼的生長部位而使骨 骼發育發生障礙。雖很少直接危及生命，但因發病緩慢，易 被忽視，一旦骨骼發生明顯病變，同時已影響神經、肌肉、 造血、免疫等組織器官的功能，機體的抵抗力已下降，容易 并發支氣管炎、肺炎、腹瀉等疾病。因此，約有三分之一的 佝僂病患兒伴發反復呼吸道感染及胃腸疾病，對小兒健康危 害較大。本病好發于北方嚴寒地區，由于日照時間短和戶外活動 少之故。據不完全統計，我國北方地區的發病率約為50，上海地

2、區的發病率約為15，北京市 1977 年秋季對 4401 名嬰幼兒普查，結果發病率為 26.63，早期占 64.1。從發 病年齡看，以 9 個月一 2 周歲的嬰兒最多。人工喂養的嬰幼 兒發病率高于母乳喂養兒。佝僂，原作“痀僂” 。有關佝僂病在我國古代文獻中的 記述已有 2000 多年的歷史。早在戰國時代的著作莊子 中就有類似佝僂病的記載，隋代巢元方 << 諸病源候論。 小兒雜病諸候中已明確提出日照對扒兒生長發育的重要 性，其后歷代醫籍中的夜驚、汗證、疳病、腎疳、五遲、五 軟、雞胸、龜背等病證中，均有相似于佝僂病的論述。概屬 于小兒弱證的范疇。1986 年 5 月衛生

3、部頒發了佝僂病的防治方案， 將本病列 為兒科重點防治的四大常見病之一。運用中醫辨證論治原則 或用專方專藥治療本病，較單純補充維生素 D 配合鈣劑治 療，具有療效相當且癥狀改善快，無副作用等優點。顯示中 藥整體調整的優勢與辨證論治的特色，為本病發病機理的深 入研究以及防治工作開辟了新的途徑。(病因病理)一、病因 本病的發生多與季節、氣候、孕期情況、喂養方式、生 活習慣、環境狀況有關。中醫學中強調先天稟賦不足與后天 護養不當。1先天稟賦不足 有因父母精血不足，體質虛弱而孕； 有因其母血海虛冷，用藥強補而孕者；有受胎而母多病，惡 阻日久，飲食不思者；有服墜胎之劑不去而竟成胎者；有年 高得子。或早產、

4、雙胎者，以致胎元失養，使胎兒稟賦不 足，出生后肝腎內虧、氣血虛衰而成。2。后天調護失宜 多與日照不足和喂養不當有關。(1) 少見陽光 居處陰暗，戶外活動少，日照不足，猶如 溫室花朵，嬌嫩柔弱。 諸病源候論小兒雜病諸候養小 兒候指出：“天和暖無風之時，令母將抱日中嬉戲，數見 風日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風寒，不致疾病。若常 藏苧幃帳之內，重衣溫暖，譬如陰地之草木不見風日，軟脆 不任風寒”。(2) 喂養不當 乏乳早斷，人工喂養，不及時增加副食品， 或食品的質和量不能滿足小兒生長發育的需要，氣血虛弱， 營養不足，臟腑失其所稟，全身失于滋養。二、病理 多系脾腎虛弱不能正常吸收轉運食物中的某些營養物

5、 質而成。1。腎虛骨骼不充 腎藏精、生髓、主骨。腎虛則髓海不 足，精氣不充，骨化不全，骨骼軟弱，以致坐立行走無力， 頭顱軟化，囟門遲閉，牙齒晚出，甚至雞胸龜背等。2。脾虛肌肉失養 脾主四肢肌肉。 脾虛則氣血營衛虧損， 不能化精微以充養肌肉四肢，致手足肢體失去濡養滋潤而軟 弱無力。3。脾腎不足，肝陽內擾 脾虛則肝旺腎虛則肝失涵養 條達，肝陽內亢，陽失潛藏，以致煩躁不安、情態乖張、夜 啼、冒汗、寐而不寧。現代研究表明， 維生素 D 缺乏是本病的主要病因， 常與列因素有關：日照不足 使人體內源性維生素 D ，形成減少。日光中 紫外線照射可使皮膚中的 7 一脫氫膽骨化醇轉化為維生素 D .轉化的量則與

6、到達皮膚的紫外線的強度、照射的時間以 及皮膚暴露的面積相關。喂養不當 不及時補充維生素 D 制品 （如人乳、牛乳、蛋 黃、動物肝臟等 ），使維生素 D 攝入不足，食物中鈣、磷含 量過少或比例不當，如淀粉類食物含鈣量甚少，牛奶中含鈣 量雖高，但比例不當，吸收率較人乳為低，也會影響骨骼的 正常生長。因此，膳食結構不合理而致鈣攝取不足及吸收障 礙需要量增加 嬰幼兒生長發育快，代謝旺盛，所需維生 素 D 和鈣相對較多， 尤其是早產兒體內鈣磷儲量較少， 易患 佝僂病。其它疾病的影響 由于疾病消耗 （如麻疹、結核病后 ），食 物補充不及時也易引起佝僂病最近10余年的研究發現，維生素 D必須經過肝和腎的 兩

7、次羥化，轉化成為25 一 （OH）2D3，才能發揮它的生理效應， 代謝過程中任何一個環節發生障礙或缺陷，都可以發生佝僂 病。（診斷與鑒別診斷 ）一、診斷要點可從癥狀、體征、生化、 X 線骨賂改變征象作出診斷。1臨床分期 依據年齡、病史、癥狀、體征、 X 線及血 生化檢查等綜合資料，可分為活動期 (初期、激期 )、恢復期 和后遺癥。(1) 初期 多自 3 個月左右開始發病。早期常有非特異性 的神經精神癥狀，如夜驚、多汗、煩躁不安等，枕禿也較常 見。同時可有輕度的骨骼改變。 X 線攝片可無異常或見臨時 鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬。血生化改變輕微，血鈣、 血磷正常或稍低，堿性磷酸酶正常或稍高。(2

8、) 激期 常見于 3 個月至 2 歲的小兒，有明顯的夜驚、 多汗、煩躁不安等癥狀。同時可有中度的骨賂改變體征。 X 線攝片可見臨時鈣化帶模糊消失，干骺端增寬，邊緣不整呈 云絮狀、 毛刷狀或杯口狀， 骨骺軟骨加寬。 血鈣血磷均降低， 堿性磷酸酶增高。(3) 恢復期 活動期經曬太陽或維生素 D 治療后，癥狀逐 漸好轉而至消失，體征逐漸減輕、恢復。 X 線攝片可見臨時 鈣化帶重現、增寬、密度加厚，血鈣、血磷、堿性磷酸酶恢 復正常。(4) 后遺癥 多見于 3 歲以后的小兒， 經治療或自然恢復， 癥狀消失，骨賂改變不再進展， X 線及血生化檢查正常，僅 留有不同程度的骨胳畸形。2臨床分度 依據骨骼改變體

9、征的程度可分為以下 3 度。(1) 輕度 可見顱骨軟化、囟門增大、輕度方顱、肋串珠、肋膈溝(郝氏溝 )等改變(2)中度 可見典型的肋串珠、手鐲、肋膈溝，輕度或中 度的雞胸、漏斗胸、“0”或“ X”型腿，也可有囟門晚閉， 出牙遲緩等明顯的改變。 (3) 重度 可見明顯的肋膈溝、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形、“0”或“ X”型腿，病理性骨折等嚴重改變。二、鑒別診斷1維生素 D 依賴性佝僂病 系隱性遺傳性疾病，可在 1 歲內發病，有嚴重佝僂病癥狀，生長發育遲滯，齒釉質發育 差，血鈣磷均低，堿性磷酸酶增高，并伴有氨基酸尿癥。病 兒需終身服用大劑量維生素 D。，尤以補充1, 25 一 (OH)2D3 為最佳。

10、2。低血磷性抗維生素 D 佝僂病 為遺傳性疾病，尚可見 散發病例。因腎臟重吸收磷及腸道吸收磷發生障礙，致使血 磷下降， 尿磷高而血鈣正常。 多有家族史而無維生素 D 缺乏 病史，大多在 l 歲以后發病， 2 3 歲后仍有活動性佝僂病表 現。骨骼改變較重。服一般劑量的維生素 D 無效。3腎性佝僂病 因腎臟疾患引起慢性腎功能障礙，而致 鈣磷代謝失常，從而發生佝僂病。除有佝僂病血生化改變及 X 線特征外，常伴有慢性酸中毒及腎功能異常。(辨證論治 )一、證候辨別1辨脾虛腎虛 本病早期表現為脾運失健、氣血不足之 狀，常見納少、乏力、面色少華、肌肉松滯、動則易汗、容 易感冒，或兼便溏腹瀉等癥日久脾虛及腎，

11、腎不能藏精主 骨生髓，出現骨骼改變，如乒乓頭、囟門遲閉、方顱、牙齒 晚出、肋角外翻、佝僂溝、脊柱側彎、手鐲、 “。”型或“ X ” 型腿等。2辨病涉它臟 脾腎不足易致肝旺。若見煩躁不安，夜 間啼哭吵鬧，驚惕不安，多汗等癥，即系病涉心肝。二、治療原則1重在調補脾腎 本病因先天不足，后天失調，氣血耗 損，積弱而成，故多用補益之法。先天不足者以補腎為主。 后天失調者以補脾為先；脾腎俱虛病情遷延者，脾腎兼顧， 須在脾健胃和的情況下，使用補腎之品。調其乳食，健其脾 胃，資其化源，滋后天補先天，使精微得充，五臟得養，諸 虛可復。此外，由于骨骼的生長強壯與腎主骨密切相關，骨 賴腎陰以生，依腎陽而長，所以治當

12、注意益腎填精，溫陽壯 骨。2重視全身癥狀的改善 從整體機能方面著眼，重視整 個方劑的綜合作用，而不局限于藥物中是否含有豐富的維生 素D及鈣等。在辨證論治的前提下注意維生素D及磷、鈣的補充，在調補脾腎之外，辨證配伍寧心、乎肝、調和營衛等 治法，改善癥狀同時做到加強護理、改善體質，才是標本并治之策。三、分證論治1氣血不足，脾虛肝旺 （初期 ）證候表現 多自 3 個月左右開始發病，常見煩躁夜啼、表 情淡漠、納呆、多汗、枕禿、囟門遲閉、牙遲出或少出、肌 肉松軟，或有貧血、肝脾腫大等。舌淡紅、苔薄白，指紋淡 青，脈細無力。辨證要點 本證的特點是骨骼的變化不著而精神癥狀突 出，屬于脾虛肝旺之證。脾虛則納呆

13、，肌肉松軟，多汗；肝 旺則煩躁夜啼，囟門遲閉，齒遲等。此時 X 線攝片可無異常 或者臨時鈣化帶模糊變薄， 干骺端稍增寬， 血生化改變輕微， 血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶正常或稍高。治法主方 健脾柔肝，培土抑木。柴芍六君子湯加減。方藥運用 常用藥：柴胡、炒白芍、鉤藤 （后下 ）、黨參、 炒白術、茯苓、陳皮、姜半夏、炙甘草、生姜、紅棗等。可 酌加生牡蠣、蒼術、龜版、雞內金等。夜間啼哭，驚惕不安 者，可加蟬蛻、煅龍骨；汗出較多者去生姜，酌加櫓豆衣、 生黃芪；納呆便溏者，可加焦神曲、公丁香、生山楂等。本證由于脾虛而致肝旺，本虛而標實，脾虛為本，肝旺 為標。健脾方能平肝，故健睥之味可隨證靈活運用，適

14、當加 平肝柔肝之味。 若系營衛失和， 陽浮陰弱， 其證汗多面觥 肌 松低熱者可用桂枝加龍骨牡蠣湯，或黃芪桂枝五物湯調和營衛，潛陽定驚，從本緩圖2。精血虛損，腎虛骨弱 （激期 ）證候表現 常見于 3 個月至 2 歲的小兒。除見有初起癥狀 外，肋膈溝、手鐲、雞胸或漏斗胸、“o”型或“ X”型腿，脊柱畸形等。舌質淡紅，苔薄白，脈細無力。辨證要點 本證除有精神癥狀外，還有中度的骨骼改變， X 線攝片可見臨時鈣化帶模糊消失，干骼端增寬，邊緣不整 齊呈云絮狀、毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨加寬，血鈣、血磷 均降低。堿性磷酸酶增高。 治法主方 健脾補腎，滋養氣血。龍牡黃芪建中湯加減。方藥運用 常用藥：黃芪、白芍、

15、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣、 鹿角霜、龜版、鱉甲、雞內金、飴糖、生姜、紅棗等。若胃 陰不足、口燥便秘者可加玉竹、制首烏；脾濕中阻，便溏苔 膩者， 可加蒼術、 丁香； 夜汗淋漓者可加浮小麥、 麻黃根等。 骨骼改變較著者，還可將龜版、鱉甲、雞內金、鹿角片磨成 細末每日吞服 3g 左右。若面色咣白、四肢不溫、肌松形瘦、 陽虛較著者可用鹿茸磨粉服，每日0.5g,連服1個月，鼻衄、便秘者勿服。本證重在健脾補腎，培補真元，再配合飲食調養，注意 增加戶外活動，增強體力，以助生長發育。在改善癥狀的基 礎上， 各項生化指標及 X 線表現漸趨正常。 但需較長時間方 可見效，故當及早發現，防微杜漸。若病情已較重者，可適

16、加紫河車等血肉有情之品，補腎生精，滋養肝腎。蜈蚣系多 脊柱多足動物，有活血通絡之功，若骨骼已有畸形者，可適 當配用。3脾腎兩虛，骨骼畸形 （后遺癥 ）證候表現 多見于 3 歲以后的小兒。 常見雞胸、 龜背、“ O 型及“ X ”型腿，兼見面色眺白，走路不穩，容易跌仆，平 時容易感冒，舌淡紅，脈細弱辨證要點 本證系遷延日久的晚期重證，已有明顯的骨骼 改變，表現為運動障礙，伴有全身營養不良，精神發育遲緩 和貧血，血鈣、磷及堿性磷酸酶正常， X 線表現已見異常。治法主方 健脾補腎，溫養真元。補腎地黃丸加味。 方藥運用 常用藥：鹿茸、牛膝、熟地、山藥、萸肉、茯 苓、黑芝麻、續斷、紫河車、五加皮等。本證

17、用中藥或中成藥緩圖之外，必須同時加強體格鍛煉， 采取主動或被動運動方法矯正。胸部畸形可伴腹臥位抬頭展 胸運動，下肢畸型可作肌肉按摩 （“ 0”型腿按摩外側肌群， “X ”型腿按摩內側肌群 ），方能矯正畸形。由于衛生知識的 普及與對于本病防治工作的大力開展，此類重證佝僂病患兒 現已少見。（其它療法）一、中藥成藥龍牡壯骨沖劑 每次 15g（1 包），1 日 3 次。連服 1 個月為 1 個療程。用于氣血不足，睥腎虛損者二、單方驗方1。紫河車|具，蜈蚣10條，全蝎30g .焙干，共研細 粉，每次服 1.5g ，早晚各服 1 次。2。紫河車I具，煅牡蠣、黃芪各 30g, 蜈蚣工0條，青 鹽IOg。焙干

18、研為細粉，分100小包。每次溫開水沖服1包， 1 日 2 次，連服 1 個月。3。龜版、鱉甲、雞內金、鹿角、烏賊骨各等分，研成 細末。每次服 1g， 1 日2次三、西醫療法1 口服或肌注維生素 D 。（1）口服法 活動早期每日口服維生素 D 125 250 弘 g（0。5萬一 1萬IU），服完1月后改服預防量。活動激期每 日口服維生素 D 250 一 500卩g（1萬一 2萬IU），服完1月后， 改為預防量。恢復期可用預防量維持。（2 ）突擊療法 活動早期或輕度可肌注維生素 D210000g（40 萬 IU），或 D3 7500gg（30 萬 IU），一般一次即可。1 個月后隨訪如好轉，以預防

19、量口服維持，若好轉不明顯， 可再肌注 1 次。活動激期或中度可按上述劑量肌注 2 次，重 度可肌注 3 次，每次相隔時間為 2-4 周， 1 個月后隨訪。按 預防量維持，直至 2 歲2。口服鈣劑 3 個月以內嬰兒或有手足搐搦病史者，肌注維生素 D 時，宜先口服鈣劑 23 日，然后繼續服至 2 周， 可用10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣，每日1 3g,或活性鈣每日200300mg。3后遺癥手術矯治 嚴重下肢畸形至 4 歲后尚未自行糾 正。影響行走者，可考慮手術矯治(預防護理 一、預防1 普及衛生預防知識，強凋日照的重要性，多曬太陽， 即使冬季也應堅持戶外運動。戶外活動時間隨季節和嬰兒年 齡而定2按時進行

20、體格檢查，及早發現，及時預防。3。妊娠期和哺乳期婦女每月口服維生素D 25 50卩g(100020001U) ，鈣 i0001200mg。飲食應含有豐富的維生素及鈣、磷、蛋白質，可起 預防作用。4新生兒堅持母乳喂養，及時添加輔食如肝、蛋黃等。5。自生后1個月起開始補充維生素 D，每日10卩 g(400IU) 。早產兒、低體重兒自生后 2 周起開始補充維生素 D，每日20卩g(800IU) , 3個月后減至10卩g(400IU),同時日 服鈣劑，每日不超過 0. 5g,并隨月齡增加，適當增加劑量。 人工喂養兒或在冬春季節出生的新生兒，每日口服維生素 D 12. 525 卩 g(5001000IU

21、)及鈣劑 0. 5 1. 5g。二、護理1。居室陽光充足，注意開啟窗戶、拉開窗簾，讓陽光 直射或折射到房間， 使小兒 （特別是嬰兒 ）有充足的陽光照射。 風和日麗之時可抱嬰兒到陽臺或室外接受日光照射，幼兒要 注意有足夠的戶外運動， 平均每日戶外活動應在 1 小時以上。 曬太陽時應注意日照的強度、時間及皮膚暴露的面積等。2防止受涼，注意避免呼吸道感染，防止跌跤及外傷。 3不要過早地讓小兒站立或行走，以免骨賂變形而發 生畸形。（文獻選錄）張氏醫通嬰兒方五遲五硬五軟 ：“蓋腎主骨，齒 者骨之余， 發者骨之榮， 若齒久不生， 生而不固， 發久不生， 生則不黑，皆胎弱也。良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能

22、 營養而然。若長不可立，立而骨軟，大不能行，行則筋軟， 皆肝腎氣血不充，筋骨萎弱之故。 ”誠書。論行遲 ：“骨屬腎，腎有虧則膝骨未成而行遲，此 稟在先天者，十有一二至若生下周歲內，重幃深閉，不見 風日，與終日懷抱，筋骨未曾展舒，此后天珍惜太過，十有 二三。 又有離胎多病， 與飲病乳， 或過食肥甘， 則疳癥所侵， 血氣日憊，十有六七，緣證默維育嗣知勖?”仁齋小兒方論雜證。行遲證論 ：“骨者髓之所養，小兒氣血不充，則髓不滿骨，故軟弱而不能行，抑亦肝腎俱 虛得之，肝主筋，筋弱而不能束也。地黃丸加牛膝、五加皮 （酒炙 ）、鹿茸。”嬰童類萃行遲論 ：“腎主骨，肝主筋。骨得膝則堅 健，筋得血則流通。小兒腳

23、軟行遲，亦稟受胎氣之不足耳， 宜滋腎、益肝氣、養血、補脾之藥，何患乎不行也!”（現代研究 ）一、臨床研究 閻田玉等根據臨床證候特點認為， 維生素 D 缺乏性佝僂 病為脾腎虛弱、氣血不足之證，治以健脾益氣溫腎，用益兒 糖漿I號（含生黃芪、黨參各9g，丁香1. 5g）為1日量，制 成糖漿。每天1。5ml，分3次口服。并與西藥組對照。病情 輕度者，維生素 D， 60萬單位，分 2 次肌注，每次 30萬單 位， 1 2 周內注完；中度者，肌注 90 萬單位，分 3 次， 2 周內注完；重度者，肌注 120 一 150 萬單位，分 4 5 次， 3 4周注完。 每例均口服葡萄糖酸鈣， 每日 3次，每次

24、0. 5g。 結果臨床癥狀消失時間、體征改變、血鈣恢復正常時間、 X 線檢查骨骼恢復正常時間、 治愈時間， 兩組均無顯著差別 （尸 >0 。 05）.在觀察過程中還發現患兒易患消化道疾病及反 復呼吸道感染的情況也有明顯改善。中藥組有效地控制腹 瀉，有利于營養物質的吸收，縮短了病程.張國恩等報道用健骨沖劑健脾氣、補腎壯骨為主治療佝 僂病。藥用黃芪、茯苓健脾益氣促進消化吸收；雞內金消食 和胃運脾；牡蠣軟堅消痞，味咸入腎，并含有豐富的鈣；丁 香溫中降逆，溫腎助陽；枸杞子補益肝腎。肝血腎精充足， 營注筋骨，生髓充腦，故立遲行遲智遲諸癥可除。通過臨床 觀察，認為其機理是從調節人體本身機能入

25、手，增強人體抵 抗力，提高免疫功能。臨床觀察服用健骨沖劑后感冒次數減 少，對厭食癥、 營養不良、 貧血等癥狀均有一定的治療作用。陳文利報道用疏肝法防治佝僂病。 藥用柴胡、 郁金疏肝， 黨參、白術、黃芪、陳皮健脾，菟絲子補腎。五味、龍骨、 牡蠣收斂安神， 共奏疏肝健脾補腎之功， 取得與維生素 D 同 等療效。認為本方是否能調節機體功能、增強抵抗力、改善 機體反應狀態而取得療效，應進一步探討單純用中藥組與用維生素 D 組治療佝僂病的對照觀察， 近年來日漸受到重視。 以往用維生素 D 配合鈣劑治療小兒佝 僂病已取得一定效果。然而臨床上許多病人未用維生素I) ，單純用中藥治療， 也收到良好效果， 其理

26、何在 ?胡淑德等報道， 為了探討佝僂病小兒采用中、西藥治療后的25(OH)D3 的變化及鈣、磷、堿性磷酸酶的關系，中藥組全部采用中藥益 兒川號(黃芪12g，黨參9g,黃精10g，公丁香0. 5g)，每劑 煎15ml ,分3次口服。不加其它藥物。西藥組全部采用肌內注射維生素 D，輕度60萬IU中度90萬IU，重度120- 150 萬IU，鈣劑采用口服葡萄糖酸鈣，每次0. 15g，每日3次，對 55 例患兒用蛋白結合色層分析法，分別檢測治療前和治療后25(。H)D。水平明顯增高，堿性磷酸酶均明顯下降， 臨床效果基本相同，說明中藥不但能調節和改善消化吸收功 能，而且也能增加肝腎內分泌腺的功能， 起到與維生素 D 同 樣的抗佝僂病作用，且無副作用。所測 55 例中， 40 例進行 了血鈣、磷、堿性磷酸酶的測定，發現血鈣、磷、堿性磷酸酶與25 一(OID D3有密切關系，血鈣低者中有 90.01 %的25 一(OH)D3低，磷低者有75% 25 一 (OH)D2低。隨著血鈣、 磷增高者有54.05 %的25 一 (OH)D2低。隨著血鈣、磷增高 和堿性磷酸酶的降低，25 一(OH)D，的水平相應升高。二、實驗研究 鄭榮珠報道用陽鈣寶沖劑治療小兒佝僂病，臨床觀察110 例，其有效率達 916%，對佝僂病激惹征、煩躁、多 汗、磨牙等，一般治療