1、 便 秘 【目的要求】n1.1.掌握：掌握：便秘便秘的的病因病機病因病機，治療原則以及，治療原則以及常見常見證型的證型的證治。證治。n2.2.熟悉：熟悉：便秘的便秘的診斷要點診斷要點與鑒別要點與鑒別要點。n3.3.了解：了解：便秘的概念及臨床特點，歷史源流，便秘的概念及臨床特點，歷史源流，轉歸、預后以及護理措施轉歸、預后以及護理措施。病病 案案 分分 析析張某，女性，張某，女性，70歲歲n 患者從患者從2006年開始，大便干結如羊屎，排出年開始，大便干結如羊屎，排出n乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦n怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長怠，氣短乏

2、力，口干不欲多飲，心煩失眠，長n期服用便秘通口服液，能保持期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大天一次大n便，但排出困難。便，但排出困難。1周前因吃周前因吃炒花生米炒花生米后，大后，大n便已便已7天未解，腹部脹滿，曾天未解，腹部脹滿，曾3次上廁所排便均次上廁所排便均n未排出，且每次排便時汗出濕衣，頭暈不適。未排出，且每次排便時汗出濕衣，頭暈不適。n舌質紅，苔薄而少，脈細無力。舌質紅，苔薄而少，脈細無力。n 查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀包塊，腸鳴音減弱，包塊，腸鳴音減弱，1-2次次/分。腹部分。腹部X線透視線透視檢查無氣液平面，血分析正常。檢查無

3、氣液平面，血分析正常。n請問：請問： 1.1.該患者中醫診斷何病？該患者中醫診斷何病？闡述闡述本病的診斷思路本病的診斷思路 2.2.中醫辨為什么證型？中醫辨為什么證型？闡述闡述辨證依據。辨證依據。 3.3.本病應與哪些疾病鑒別？本病應與哪些疾病鑒別？怎樣處方怎樣處方？【概述概述】n一、定義一、定義n病機：病機：大腸大腸傳導功能失常傳導功能失常n臨床表現：臨床表現：n1.排便周期延長；n2.排便周期不長，但糞質干結，排便艱難；n3.糞質不硬，但便出不暢。n現代醫學對便秘的認識現代醫學對便秘的認識n1.排便習慣延遲，每周少于2次；n2.大便堅硬、干燥；n3.排便費力，排便時25%的時間在用力摒便。

4、對便秘的重視不夠極少導致死亡極少導致死亡或住院或住院引起結腸癌引起結腸癌引起或加重引起或加重肛門直腸疾患肛門直腸疾患引起胃腸神經引起胃腸神經功能紊亂功能紊亂誘發誘發心梗心梗誘發誘發腦出血腦出血便秘便秘晚期肝硬化晚期肝硬化患者易引起氨中毒患者易引起氨中毒潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎正常正常結腸息肉結腸息肉結腸癌結腸癌便秘是常見癥狀，女性顯著高于男性（便秘是常見癥狀，女性顯著高于男性（2-42-4倍）倍）n其發生率：其發生率： 我國各地的患病率有很大差異我國各地的患病率有很大差異, 大體上在大體上在3%17%之間。之間。 隨年齡的增加而增加，隨年齡的增加而增加，6060歲以后歲以后 可達可達28285

5、0%50% 【概述概述】n二、源流二、源流n1.內經稱為“后不利”、“大便難”，認為便秘與脾、胃、腸有密切的關系，其病機多為脾胃受寒，腸中有熱。n2.張仲景金匱要略稱便秘為“脾約”、“閉”、“陰結”、“陽結”。n 認為其病與寒、熱、氣滯有關。n 首次將便秘依寒熱而分陰結、陽結二類。n 并創制了苦寒瀉下的承氣湯，溫里瀉下的大黃附子湯，養陰潤下的麻子仁丸，理氣通下的厚樸三物湯。【概述】n二、源流二、源流3.3.諸病源候論諸病源候論大便難候大便難候強調引起便秘的病因與五臟不調、陰陽虛實寒熱有關強調引起便秘的病因與五臟不調、陰陽虛實寒熱有關4.景岳全書景岳全書 把便秘分為陰結、陽結把便秘分為陰結、陽結

6、 有火為陽結有火為陽結，無火為陰結。無火為陰結。 5.5.石室秘錄石室秘錄大便秘結大便秘結 認為便秘主要是認為便秘主要是 肺燥清肅之氣不能下行于大腸肺燥清肅之氣不能下行于大腸 “大便秘結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？”【概述概述】n三、范圍三、范圍n功能性便秘n腸易激綜合征n腸炎恢復期n直腸及肛門疾病n內分泌及代謝疾病n肌力減退【病因病機病因病機】n1.腸胃積熱 熱秘熱秘 熱病之后，余熱留戀 肺熱肺燥，下移大腸 素體陽盛，燥熱內生胃腸積熱胃腸積熱腸道干澀腸道干澀過食辛辣或過服溫藥【病因病機病因病機】n2.2.氣機郁滯氣機郁滯大腸氣機郁滯大腸氣機郁滯傳導失職傳導失職氣秘氣秘憂愁思慮，脾傷氣

7、結憂愁思慮，脾傷氣結 肺失肅降，腑氣不通肺失肅降，腑氣不通 抑郁惱怒抑郁惱怒 ，肝郁氣結，肝郁氣結 蟲積腸道，氣機阻滯蟲積腸道，氣機阻滯久坐少動，氣機不利久坐少動，氣機不利【病因病機病因病機】n3 3. .陰寒凝滯陰寒凝滯恣食生冷，凝滯胃腸恣食生冷，凝滯胃腸外感寒邪，凝聚腸胃外感寒邪，凝聚腸胃過服寒涼，陰寒內結過服寒涼，陰寒內結 陰寒內結 凝結腸道寒凝冷秘寒凝冷秘【病因病機病因病機】n4.陰虧血少血虛血虛大腸不榮大腸不榮血虛便秘血虛便秘陰虛陰虛大腸干澀大腸干澀陰虛便秘陰虛便秘素體陰虛，素體陰虛， 津虧血少津虧血少失血多汗，失血多汗， 傷津亡血傷津亡血辛香燥熱，辛香燥熱， 損耗陰血損耗陰血房室勞

8、倦，房室勞倦， 陰津虧損陰津虧損病后產后，病后產后， 氣血虧虛氣血虧虛n5. 氣虛陽衰過食生冷，過食生冷， 損傷陽氣損傷陽氣久病不愈，久病不愈， 正虛陽衰正虛陽衰苦寒攻伐，苦寒攻伐， 傷陽耗氣傷陽耗氣年老體弱，年老體弱， 氣虛陽衰氣虛陽衰素體虛弱，素體虛弱， 陽氣不足陽氣不足氣虛氣虛大腸傳導無力大腸傳導無力氣虛便秘氣虛便秘陽虛陽虛陽虛寒凝，腸失溫養陽虛寒凝，腸失溫養陽虛便秘陽虛便秘【病因病機病因病機】n小結小結n病性：病性：熱、氣、冷、虛熱、氣、冷、虛n胃腸積熱為熱秘；胃腸積熱為熱秘；n氣機郁滯為氣秘；氣機郁滯為氣秘；n陰寒積滯為冷秘；陰寒積滯為冷秘；n氣血陰陽不足為虛秘。氣血陰陽不足為虛秘。

9、n病位：病位：大腸大腸n相關的臟腑：相關的臟腑：肺、脾、腎肺、脾、腎n基本病機：基本病機：大腸傳導功能失職大腸傳導功能失職 【診斷】n1.1.便秘的臨床特征：便秘的臨床特征：n 次數減少，周期延長；n 周期不長，但糞干難排；n 糞質不硬，排便無力，便出不暢。n2.2.伴隨癥狀：伴隨癥狀：n 腹脹腹痛、頭暈頭脹、脘悶噯氣、食欲不振、心煩易怒等。n3.3.病因：病因：n 外感寒熱、飲食失調、情志不暢、坐臥少動、年老體虛。n4.4.理化檢查：理化檢查：n 胃腸X線鋇餐、纖維結腸鏡檢查。【鑒別診斷鑒別診斷】便 秘 積 聚 相同點 均可出現腹部包塊 不同點 部位 小腹左側 腹部各處均可 性質 條索狀 形

10、狀不定 與排便關系 便后消失或減少 與排便無關 辨證論治【辨證要點辨證要點】n辨寒熱虛實辨寒熱虛實 干燥堅硬干燥堅硬, ,伴有肛門灼熱伴有肛門灼熱, ,苔黃厚苔黃厚積熱積熱素體陽虛素體陽虛, ,排便艱難排便艱難, ,舌胖苔白滑舌胖苔白滑, ,無肛門灼熱無肛門灼熱陰寒陰寒糞質不甚干結糞質不甚干結, ,排便不暢排便不暢氣滯氣滯糞質不干糞質不干, ,便下無力便下無力, ,或欲便不出或欲便不出, ,舌淡少苔舌淡少苔氣虛氣虛糞便干燥糞便干燥, ,排出艱難排出艱難, ,舌紅少津無苔舌紅少津無苔-陰（血）虛陰（血）虛【治療原則治療原則】n原則“通下”，而非瀉下n實則通瀉（清熱潤腸通便，順氣導滯）n虛則潤補（

11、益氣養血，溫通開結） 審證求因，審因論治n治療便秘的臨床要點：治療便秘的臨床要點：n1.輕微的便秘，不需要藥物治療；n2.瀉下藥要慎用，且中病即止；n3.要養成良好的排便習慣；n4.要重視體育運動；n5.要注意改善飲食結構；n6.中醫治療本病具有明顯的優勢。【分證論治分證論治】實秘實秘n1.腸胃積熱n主癥：大便干結，腹中脹滿，口干口臭n兼次癥：面紅身熱，心煩不安，多汗，時欲飲冷，小便短赤。n舌象：舌質紅干，苔黃燥，或焦黃起芒刺。n脈象：滑數或弦數n治法：瀉熱導滯，潤腸通便【分證論治分證論治】實秘實秘n2.氣機郁滯n主癥：大便干結，欲便不出n 腹中脹滿n兼次癥：胸脅滿悶。噯氣呃逆，n食欲不振，腸

12、鳴矢氣，便后不暢。n舌象：舌苔薄白，或薄黃或薄膩。n脈象：弦或弦緩n治法：順氣導滯，降逆通便【分證論治分證論治】虛秘虛秘n1.氣虛便秘n主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出n兼次癥：便后乏力，汗出氣短，面白神疲n 肢倦懶言。n舌象：舌淡胖，或邊有齒痕，苔薄百。n脈象：細弱。n治法：補氣健脾，n 潤腸通便【分證論治分證論治】虛秘虛秘n2.血虛便秘n主癥：大便干結，努掙難下，面色蒼白n兼次癥：頭暈目眩，心悸氣短，失眠健忘。n舌象：舌淡，苔薄百。n脈象：細。n治法：養血潤燥【分證論治分證論治】虛秘虛秘n3.陰虛便秘n主癥：大便干結，努掙難下，n兼次癥：口干心煩，潮熱盜汗，n 耳鳴，腰膝酸軟。n舌象

13、：舌質紅，苔少。n脈象：細數。n治法：滋陰通便【分證論治分證論治】虛秘虛秘n4.陽虛便秘n主癥：大便艱澀，排出困難。n兼次癥：面色光白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷n舌象：舌質淡，苔白或薄膩。n脈象：沉遲，或沉弦。n治法：溫陽通便治治 療療n基本治療n治法：調腸通便。取大腸的背俞穴、募穴及下合穴為主。n主穴 天樞 大腸俞 上巨虛 支溝 照海n方義： n天樞：大腸募穴n大腸俞、n上巨虛，大腸下合穴n支溝：宣通三焦氣機n照海：滋陰俞募相配，俞募相配，通調大腸腑氣通調大腸腑氣增液行舟，便秘要穴增液行舟，便秘要穴n增液行舟：出自增液行舟：出自溫病條辨溫病條辨，為生津潤

14、腸以，為生津潤腸以行大便之法。行大便之法。n配穴：n 熱秘配合谷、腹結n 氣秘配中脘、太沖n 冷秘配關元、神闕n 虛秘配關元、脾俞n 大便干結配關元、下巨虛n操作：n 毫針常規刺。冷秘、虛秘可加用灸法。其他治療n耳針，取大腸、直腸、交感、皮質下n穴位注射，取大腸俞、上巨虛n穴位埋線，取天樞、大腸俞、氣海、足三里n穴位敷貼,神闕n皮內針按 語n針灸治療功能性便秘效果較好。n患者應養成定時排便的習慣。【轉歸預后轉歸預后】n一、轉歸：一、轉歸：n便秘日久腹脹嘔吐；失眠煩躁；肛裂痔瘡n二、預后二、預后n本病預后一般較好，辨證得當大都可痊愈n年老體弱、病后、產后體虛便秘，難求速效 【預防與護理措施預防與

15、護理措施】n1.1.飲食調節，足量飲水：飲食調節，足量飲水：n 膳食需富含纖維素（遲緩性便秘），如蕎麥、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海帶及水果等。每日至少15g，飲水量1500ml以上。必要時晨起飲一杯水或牛奶。n2.2.生活調理，增加運動：生活調理，增加運動：n 養成定時排便，特別是早餐后排便的習慣。不論早餐后有無便意，均應入廁訓練10分鐘左右，如此反復訓練可以逐漸形成規律性排便習慣。【預防與護理措施預防與護理措施】n3.3.物理調護：物理調護：n腹部按摩。方法是：平臥于床上，以臍為中心，用手掌順時針和逆時針順序按摩，同時可按摩天樞穴（臍旁2寸），每天早晚各一次，每次10分鐘。n排便前以左手中指

16、點壓左側天樞穴，至有明顯酸脹感時，堅持1分鐘，有便意，然后屏氣增加腹壓，以助排便。【病例討論病例討論】張某，女性，張某，女性，70歲歲n 患者從患者從1989年開始，大便干結如羊屎，排出乏力，年開始，大便干結如羊屎，排出乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦怠，氣短乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長期服用便秘通，能保持口干不欲多飲，心煩失眠，長期服用便秘通，能保持3-5天一次大便，但排出困難。天一次大便，但排出困難。1周前因吃炒花生米后，周前因吃炒花生米后，大便已大便已7天未解，天未解，n腹部脹滿較甚，曾腹部脹滿較甚，曾3次上廁所次上廁所n排便均未排出，且每次排便時排便均未排出，且每次排便時n汗出濕衣，頭暈不適。汗出濕衣，頭暈不適。n舌質紅，苔薄而少，脈細無力。舌質紅，苔薄而少，脈細無力。n 查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀包塊，腸鳴音減弱，包塊，腸鳴音減弱，1-2次次/分。腹部分。腹部X線透視線透視檢查無氣液平面，血分析正常。檢查無氣液平面，血分析正常。請問：請問： 1.1.該患者中醫診斷何病？試述本病的診斷思路。該