1、1不明原因發熱不明原因發熱 （fever of unknown origin, FUO） 2發發 熱熱 的的 概概 念念低熱低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動1.0-1.2 中等度中等度熱熱38.0 39.0 高熱高熱39.1 41.0 超高熱超高熱41 定義：定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調定點” 上移，從而引起體溫的調節性升高。3 生理體溫變化及影響因素生理體溫變化及影響因素基礎體溫基礎體溫性別：性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵排卵升高0.5早晚變化早晚變化早低，晚高，相差1 運動運動劇烈運動后，體溫會升高1 飲食和消化飲

2、食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣外界溫度和衣著著程度不同4 發熱的機制發熱的機制5致致 熱熱 原原定義定義 能引起人體或動物發熱的物質 分類分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內生致熱原的發現內生致熱原的發現 1984年Beeson等首先發現家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原（EP）。6內內 生生 致致 熱熱 原原 內生致熱原內生致熱原IL-1,6,8干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細胞炎癥蛋白-1內生致熱原的作用方式內生致熱原的作用方式前列腺素c

3、AMPNa+/Ca2+比值NO,促腎上腺皮質激素釋放素CRH7發發 熱熱 的的 基基 本本 環環 節節致病微生物內毒素外毒素抗原抗體 復合物類固醇致炎物發熱激活物發熱激活物單核細胞 直接OVLT下丘腦下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調定點調定點”上移上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰 產熱體溫升高體溫升高 8 發發 熱熱 的的 熱熱 型型 與與 疾疾 病病弛張熱弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱波狀熱布魯菌病消耗熱消耗熱敗血癥馬鞍熱馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規則熱不規則熱 風濕熱、感染性心內膜炎、流感、

4、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等 9 不明原因發熱不明原因發熱（fever of unknown origin,FUO） v定義：定義：發熱病人，經常規檢查和治療， 體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為不明原因發熱。10診斷標準診斷標準 國內：國內：病程3 3周周以上，體溫多次超過38.538.5， 經詳細詳細詢問病史、體格檢查和常規常規實驗室檢 查仍不能明確診斷者。 國外：國外：病程3周周以上，體溫超過38.338.3，入院1 周詳細的檢查仍無法明確診斷仍不能明不能明確確診斷者。 11診斷標準診斷標準 Petersdorf的標準：的標準：發熱病程3周;體溫多次38.3;經一周詳細的檢查仍未

5、明確診斷者;同時需滿足以上3個條件才能診斷。 12診斷標準診斷標準 Petersdorf的標準：的標準：優點主要有:剔除了可確診的某些病毒感染。剔除了病因較明確， 診斷較容易的短期發熱。剔除了短期內可自愈的原因不明的發熱。剔除了表現為低熱的功能性發熱。 131.觀察熱程與伴隨癥狀2.仔細追問病史3.全 面 反 復 的 體 格 檢 查4.實 驗 室 檢 查5.診斷性治療臨床診斷步驟臨床診斷步驟 14臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（1 1） 觀察熱程與伴隨癥狀觀察熱程與伴隨癥狀熱程短熱程短，有乏力、寒戰，應用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發熱，為感 染性疾病；熱程中等熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者

6、，腫瘤多見；熱程長熱程長，無毒血癥狀，發作與緩解交替出 現，為結締組織病。15 發熱伴寒戰、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統癥狀、心血管系統癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據相應特點做出診斷 。16 包括： 發熱病史 用藥史 外科手術史 輸血史 動物接觸史 職業史 業余愛好史 旅游史臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（2 2） 仔細追問病史仔細追問病史17病病 史史 線線 索索（1 1）病史病史可能疾病可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結

7、節性多動脈炎、類風濕關節炎、 家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內膜炎、 Takayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱18病病 史史 線線 索索（2 2）病史病史可能疾病可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、

8、弓形蟲病腹痛結節性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎19臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（3 3） 全 面 反 復 的 體 格 檢 查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病,CTD,；淋巴結、肝、脾進行性腫大惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節粟粒性結核；心臟雜音改變感染性心內膜炎。 20血、尿常規，肝功能，血沉；血、尿細菌培養及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（4 4）實實 驗驗 室室 檢檢 查查21臨床診

9、斷步驟（5） 診斷性治療診斷性治療v在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；v應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；v無特殊原因，不得隨意更換藥物；v常見診斷性治療疾病（瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）22引引 起起 發發 熱熱 的的 常常 見見 病病 因因發熱性質發熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態反應及結締組織

10、病 多肌炎、結節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發 熱23原原 因因 不不 明明 發發 熱熱 的的 診診 斷斷 步步 驟驟 熱程大于23周，期間有數次體溫大于38.5 不能歸屬于發熱不明發熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查 作相應診斷試驗的追蹤檢查 全血常規、血沉、尿液檢查與細菌培養、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、

11、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細 作相應診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復理學檢查、追蹤 異常發現 是無異常理學檢查發現 無異常不是不是有異常發現 一項或多項異常無 是24 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應的發現 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養、真菌培養 作相應檢查 好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養 作為FOU診隨訪 陰性心內膜炎、血管炎，結核病 陽性陽性陽性發現陰性陰性陰性陰性25病病 因因 診診

12、斷斷 的的 分分 析析 （1 1）感感 染染 性性 發發 熱熱 結核病 傷寒和副傷寒 感染性心內膜炎 敗血癥 腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 26淋巴瘤（LDH,-MG,SF）惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （2 2） 腫瘤腫瘤 27 系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎 類風濕關節炎 藥物熱 亞急性甲狀腺炎 Still病 混合性結締組織病 病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （3 3） 結締組織疾病結締組織疾病28肉芽腫

13、性疾病（肉芽腫性肝炎、結節病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （4 4） 其他其他29 FUO病因診斷的特定規律v病因以下列3類疾病為主:一是感染性疾病(50%-70%),二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數的20%30%,三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數的10%20%。 v其次,在考慮病因時要從表現不典型的常見、多發病著手,作出罕見疾病診斷時要慎重。 v再次,體溫很高、發熱時間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。 30FUO病因診斷的特殊處理方法 v“狐貍的尾巴總是要露

14、出來的”。v 停藥觀察。 試用抗菌藥物 。試用抗結核藥物。 v結核病，尤其是肺外結核的表現千變萬化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；要重視久病和用藥后的真菌二重感染，尤其是長期大量使用糖皮質激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；要重視“藥物熱”的問題。使用抗生素很容易發生“藥物熱”31錯誤的診療方法濫用抗菌藥物。 濫用糖皮質激素。 濫用非類固醇類解熱鎮痛藥。 這類藥物還會誘發藥物熱,并導致其他副作用,如造血功能障礙、皮疹、消化道出血和胃腸道反應等 首選物理降溫,并補充體液,同時注意保持水、電解質平衡。 32病例一患者：患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢

15、進”行脾切除術，同時結扎 三條胃底靜脈。術后：術后：出現腹水、胸水，伴發熱、畏寒、寒戰，體 溫最高達39.839.8。查腹水常規示細胞數 2700106/L。單核細胞55，多核細胞45。 血常規示白細胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先鋒必、復達欣等 治療，療效欠佳。33體檢：體檢：神清，一般可，T 39.6 ，貧血貌，鞏膜無黃染，可 見肝掌，右下肺濕啰音，肝區叩痛（），移動性濁 音（），雙下肢輕度浮腫。入院后，入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆 腔中度積液，腹部CT示肝臟多發囊腫，左膈下輕度 不規則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規

16、：細 胞數1500106/L，腹水培養無細菌生長。血常規示 白細胞12.46 109 /L ， N 83%。診斷：診斷：脾切除術后膈下膿腫。處理：處理：去甲萬古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID滅滴靈0.5BID ，靜脈滴注。效果：效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續抗感染治 療一周，復查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉出院。34病例二患者：患者：女，20歲。2001年8月因“發熱、寒戰、伴全身皮疹， 四肢關節酸痛一周”入院。 臨床表現及治療經過：臨床表現及治療經過：患者體 溫最高達40 40 。伴明顯 畏寒、寒戰 。并反復出現皮疹，同時伴有四肢關節 酸痛以及咽痛。查血常規： 白細胞1

17、3.6 109 /L ， N 85%。三次血培養，均無細菌生長。血沉45mm/h， 蛋白電泳示球蛋白增 高，予菌必治、先鋒必、復達 欣等抗生素治療，療效 欠佳。后改用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注。一周 后，患者體溫下降至正常， 皮疹消退，關節酸痛癥狀緩解。繼續用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸 減量，好轉出院。診斷：診斷：成人Stills病35成人Still病v一組病因不明的弛張熱、一過性多形性皮疹，關節炎或關節痛為主要臨床表現，伴有肝、脾及淋巴結腫大，周圍血白細胞增高的一種臨床綜合征，稱為成人Still病。 36臨床表現v1、發熱：常呈弛張熱，驟升驟

18、降，1日內可有12次高峰，可伴畏寒、寒顫、乏力等全身癥狀，熱退后活動自如。 v2、皮疹：為一過性，高熱時出現，熱退后消失，常呈紅斑樣或橙紅色斑丘疹，也可出現多形性等皮疹。 v3、關節炎或關節痛：表現為多關節或單關節炎，發熱時重，熱退后減輕或緩解。 v4、肝、脾和淋巴結腫大，淋巴潔活檢多為反應性增生或慢性非特異性炎癥。37實驗室檢查 v1、白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移。輕中度貧血。 v2、血沉明顯增快。血沉常在100mm/1h以上 v3、高丙球蛋白血癥，C反應蛋白增高。 v4、血清抗核抗體、類風濕因子陰性。 v5、血細菌培養陰性。 v6、骨髓象常提示感染等骨髓象。v7、血清鐵蛋白

19、升高。38診斷標準v1992年日本成人Still病研究委員會診斷標準： v1、主要指標：發熱39，并持續1周以上。關節痛持續2周以上。典型皮疹。白細胞增高10109/L，包括N80%。 v2、次要指標：咽痛。淋巴結和（或）脾大。肝功異常。RF（-）和ANA（+）。 v3、排除：感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細胞增多癥）。惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血病）。其他風濕病。 v以上指標中符合5項或更多，且其中有2項以上為主要指標就可診斷成人Still病，但需排除所列其他疾病。39診斷標準v美國cush診斷標準：1、必備條件 1）發熱=392）關節痛或關節炎3）類風濕因子RF1:80 4）AN

20、A=15x10 9/L 2）皮疹 3）胸膜炎或心包炎 4）肝大或脾大或淋巴腫大 40治療v常用的藥物有非甾類抗炎藥（常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、）、腎上腺糖皮質激素、改善病情抗風濕藥腎上腺糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）及抗腫瘤壞死因子）及抗腫瘤壞死因子-等。等。41糖糖 皮皮 質質 激激 素素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現，使診斷發生困難，長期應用加重原有感染性疾病或誘發二重感染，延誤治療。42抗抗 菌菌 藥藥 物物對急性高熱患者，疑為感染性發熱且嚴重時，在必要實驗室檢

21、查和各種培養標本采取后，根據初步臨床診斷以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發病的診斷和處理。43發發 熱熱 的的 處處 理理 原原 則則 選用適宜的解熱措施選用適宜的解熱措施及時處理的病例：及時處理的病例： 高熱高熱 心臟病患者心臟病患者 妊娠期婦女：致畸；心衰妊娠期婦女：致畸；心衰 44物物 理理 降降 溫溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。）。45解解 熱熱 藥藥 物物 的的 適適 應應 癥癥適用于高熱；持續發熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發熱；病因明確的長期發熱性疾病等。46正確和全面認識解熱藥物正確和全面認識解熱藥物47解熱鎮痛抗炎藥 定義：指一類具有解熱、鎮痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。 共同作用的基礎：共同作用的基礎：它們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發揮療效。48常常 用用 解解 熱熱 機制機制針對發熱病因針對發熱病因針對發熱機制中心環節：針對發熱機制中心環節：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產生或發揮作用妨礙或對抗EP對體溫調節中樞的作用阻斷發熱介質的合成