1、應(yīng)用基于ct的多變量模型預(yù)測小腸梗阻手術(shù)時機(jī)的rct研(上海市浦東醫(yī)院普外科 上海200120)【摘 要】小腸梗阻在成人中發(fā)病率較高，且是一種病情較嚴(yán)重急腹癥。目 前小腸梗阻手術(shù)治療手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)計(jì)意見，傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)對小腸梗阻手術(shù) 時機(jī)的預(yù)測異性較低，不能很好的反映疾病的進(jìn)展?fàn)顩r。ct技術(shù)的出現(xiàn)，很好 的顯示了局部病變情況，給小腸梗阻的診斷和治療提供了更具特異性的參考價值, 并在臨床得到廣泛應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】ct；小腸梗阻；手術(shù)時機(jī)；多變量預(yù)測模型【中圖分類號】r574.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】1003-5028 (2015)7-0230-01腸梗阻是腹部常見的急性病癥，嚴(yán)重者危及患者

2、的牛命，是臨床需要緊 急處理的急癥之一。然而，腸梗阻患者臨床表現(xiàn)常為腹痛感強(qiáng)烈h持久、體溫持 續(xù)增高、病情變化快、腹膜刺激征等，與腹部其他疾病表現(xiàn)相類似。許多醫(yī)務(wù)人 員憑借臨床體征和檢驗(yàn)結(jié)果，容易將腸梗阻誤診為其他疾病，而耽誤患者的病情 治療1。同時許多患者因診斷不及時，而錯過最佳手術(shù)治療時機(jī)。那么，腸梗 阻的危險因素有哪些？如何通過ct表現(xiàn)來預(yù)測腸梗阻的手術(shù)時機(jī)，臨床上至今 未做明確提示。木文主要對腸梗阻的危險因素、ct表現(xiàn)及基于ct表現(xiàn)建立的小 腸梗阻的手術(shù)時機(jī)的預(yù)測模型簡單綜述。1小腸梗阻的危險因素分析研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、黑便或者便血、腹膜炎癥、肌酸激酶增高 等情況時，應(yīng)考慮小腸梗

3、阻的發(fā)生。高熱：當(dāng)機(jī)體體溫因各種因素超過38.5°c時，表明機(jī)體處于高熱 狀態(tài)。患者發(fā)牛小腸梗阻時，腹腔、腹膜、腸粘膜屏障等出現(xiàn)不同程度的受損， 導(dǎo)致菌血癥的發(fā)牛，患者因此出現(xiàn)高熱的癥狀2。隨著進(jìn)入血液的細(xì)菌數(shù)增多， 患者的體溫會進(jìn)一步升高。腹膜炎癥：腸道是人體細(xì)菌數(shù)最多的器官。小腸梗阻吋，一方面并發(fā)腸 穿孔，另一面是腸粘膜屏障受損，導(dǎo)致腸道菌群直接移位至腹腔，導(dǎo)致腹膜炎癥 的發(fā)生3。當(dāng)患者表現(xiàn)為腹部疼痛、僵硬吋，應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，并 考慮到發(fā)生小腸梗阻的情況，以免出現(xiàn)漏診、誤診的情況。肌酸激酶：肌酸激酶(creatine kinas巳ck)是機(jī)體中的能量轉(zhuǎn)換酶，在心

4、肌、骨骼肌、腦及小腸組織中的含量較多，正常情況下不出現(xiàn)在血清中。肌酸激 酶包括ck-mb. ck-mm> ck-bb三種同工酶，主要是催化肌酸與atp的轉(zhuǎn)換。當(dāng) 小腸梗阻時，腸細(xì)胞缺血缺氧，使腸壁線粒體功能受損，能量供應(yīng)下降，蛋白質(zhì) 合成減少、分解增加，致使小腸通透性增加，肌酸激酶便人量進(jìn)入血液。馬明星 等通過大量的動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小腸梗阻吋，肌酸激酶的含量在短時間內(nèi)會顯著增 加，增加的程度與梗阻的時間、腸管受損的面積相關(guān)。白細(xì)胞的異常升高：白細(xì)胞作為機(jī)體防御系統(tǒng)的成分之一，在抵抗外來 異物、參與機(jī)體免疫反應(yīng)等方面具有重要的作用。成人白細(xì)胞的正常參考值為 (4-10) *109/l,在感染

5、、出血、尿毒癥、創(chuàng)傷等情況下，白細(xì)胞會大量增加。 小腸梗阻吋，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)人量增加。陳小龍等發(fā)現(xiàn)，腸 梗阻早期，白細(xì)胞升高不明顯，當(dāng)梗阻進(jìn)一步加重吋，白細(xì)胞會隨著進(jìn)一步升高 。肌酹：肌酹作為肌酸和磷酸的終末產(chǎn)物，是監(jiān)測腎小球功能變化的主要 指標(biāo)之一。人體中的肌酹含量處于動態(tài)平衡中，主要通過腎小球?yàn)V過。肌酹一方 面靠外源性食物攝入，另一方面主要是靠肌肉中的磷酸通過非酶促反應(yīng)產(chǎn)生。 腸梗阻吋，可通過以下幾個方面促使肌酹水平升高：(1)腸壁組織破壞，內(nèi)源性 肌酹大量產(chǎn)生；(2)腸梗阻吋機(jī)體水分大量丟失，血容量減少，肌陽1濃度相對性 增高；(3)醛固酮分泌增加，肌酹排泄減少；(4)

6、組胺、5ht等含量增加，腎 小球?yàn)V過功能下降，肌酹排泄速度減低。c反應(yīng)蛋白：c反應(yīng)蛋白是在il1、il6等炎癥因了的作用下，由肝臟 細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)。正常人血清中不含或者含有微量的c反應(yīng)蛋白，使機(jī)體 非特異性免疫成分之一。當(dāng)人體在心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等情況下, crp會在短吋間內(nèi)急劇生升高，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比，并且具有較好的穩(wěn) 定性，因此作為炎癥早期的非特異性敏感指標(biāo)。方育等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者的 血清crp存在不同程度的升高。2小腸梗阻的ct表現(xiàn)單純憑借上述7種非特異性危險因素，很難準(zhǔn)確判斷腸梗阻的手術(shù)吋機(jī)。 臨床上通常會結(jié)合ct的檢查結(jié)果來決定是否滿足腸梗阻的手術(shù)條件。

7、傳統(tǒng)的腸 梗阻的影像學(xué)檢查主要依據(jù)腹部x線檢查，但是x線對病灶的敏感性差，很容易 出現(xiàn)漏診、誤診。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ct在臨床的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，并且具有 較高的診斷應(yīng)用價值。小腸梗阻的患者，在ct上通常表現(xiàn)為小腸糞便征、漩渦 征、孔雀尾征、鳥嘴征等特異性征象，對診斷和治療小腸梗阻提供了較為準(zhǔn)確的 信息。小腸糞便癥：小腸糞便征主要是因?yàn)榧S便中的水分被腸管近端吸收、而 糞便滯留在腸管近端內(nèi)所致，在ct上主要腸管內(nèi)可見大量顆粒樣物質(zhì)和游離的 氣體。張旭輝等研究發(fā)現(xiàn)，若ct發(fā)現(xiàn)近端腸管直徑變粗、而遠(yuǎn)端腸管塌陷吋， 很大幾率小腸梗阻造成的。目前，臨床上發(fā)現(xiàn)，隨著腸管直徑的擴(kuò)大，治療的效 果就越差，當(dāng)直徑

8、大于10cm吋，小腸梗阻的痊愈的幾率就大大下降。孔雀尾征：當(dāng)小腸通過腹腔間隙或者醫(yī)療間隙滯留在腹腔內(nèi)吋，腸系膜發(fā)生血管擴(kuò) 張、血供障礙，在ct上呈放射狀，與孔雀尾相似。孔雀尾征提示梗阻患者需及 吋進(jìn)行手術(shù)治療。此外，小腸梗阻還有一些特異性較低的ct征象，如腹腔內(nèi)游離氣體、 腸壁積氣、門靜脈積氣、新月形、小氣泡、腸壁可水腫增厚或菲薄，等征象。3 ct征象與小腸梗阻手術(shù)預(yù)測模型的關(guān)系小腸梗阻會造成腸管不同程度的缺血缺氧，若得不到及吋的手術(shù)矯正， 將會發(fā)展成小腸梗死。小腸梗死后，腸道的分泌、吸收、排便功能喪失，并且腸 道的大量細(xì)菌涌入血清、腹腔，造成全身性的細(xì)菌感染，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反 應(yīng)，危及患

9、者的生命健康。近年來，越來越多的研究者通過ct征象來判斷小腸 梗阻的手術(shù)與否，取得了良好的效果。劉誠聰?shù)纫孕∧c梗阻的黑便或便血、腹膜 剌激征、肌酸激酶、肌酹水平、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等危險因素為基礎(chǔ)，結(jié)合ct 表現(xiàn)建立了得到logistic冋歸預(yù)測模型預(yù)測小腸梗阻的手術(shù)時機(jī)，準(zhǔn)確度與靈敏 度均較高。近年來，越來越多的研究者通過ct征象來判斷小腸梗阻的手術(shù)與否， 取得了良好的效果。越來越多的研究表明，ct征象對小腸梗阻手術(shù)的預(yù)測具有 較高的參考意義。4結(jié)語隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，腸梗阻的危險因素在不斷的發(fā)生變化, 腸梗阻患者的ct征象也在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。在現(xiàn)有ct技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高 對腸梗阻的的特異性和靈敏性，將會是未來研究的熱點(diǎn)。參考文獻(xiàn)：馬明星,張玉新，張國勝等腹腔術(shù)后并發(fā)腸梗阻的危險因素分析j.臨床合理用 藥雜志? 2014, 07 (31)： 95.趙菁，孫雷.螺旋ct對腸梗阻診斷的臨床價值j現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010,38:510512 方育，曹鋒，李嘉，等粘連性小腸梗阻手術(shù)吋機(jī)的探討j.中華普通外科雜志， 2015,30(2):10&1104張乃友，聶如非腫瘤性腸梗阻病因分析及手術(shù)時機(jī)的探討j中國實(shí)用醫(yī)藥， 2014,9(2):64-65陳小龍,周