1、會計學1常見骨關節疾病診斷流程及手術窗口常見骨關節疾病診斷流程及手術窗口第1頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第2頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160a 從這里我們可以看出，風濕病是一個大的概念，是一組疾病. 第3頁/共49頁滑膜是指由疏松的結締組織組成的關節囊內部，包裹著通過關節腔的韌帶和肌腱，充滿了液體，起著緩沖和減緩摩擦，保護韌帶和肌腱的作用。滑膜炎是關節滑膜的炎癥。滑膜主要分布關節周圍。于關節腔相通，分泌潤滑液潤滑關節。在受各種病因（如骨質增生、關節炎、關節結核、風濕病等和創傷性外傷、骨傷、關

2、節內損傷、周圍軟組織損傷、手術等）刺激或直接刺激滑膜損傷產生炎癥反應，而滑膜對炎癥的刺激的反應是分泌滲液。產生疼痛，嚴格地講，只要關節內有滲出積液，就證明滑膜炎癥存在，其主要表現關節充血腫脹，疼痛，滲出增多，關節積液，活動下蹲困難，功能受限。 1創傷性滑膜炎；2.色素絨毛結節性滑膜炎；3.退變性滑膜炎；4.結核性滑膜炎；5.髖關節暫時性滑膜炎；6.類風濕性滑膜炎；7.風濕性滑膜炎；8.銀屑病滑膜炎；9.腸病性滑膜炎；10.系統性硬化復發性多軟骨炎)；11.結節性滑膜炎；12.結晶性滑膜炎（痛風等）；第4頁/共49頁腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，是保護肌腱的滑液鞘。它分兩層包繞著

3、肌腱，兩層之間一空腔即滑液腔，內有腱鞘滑液。內層與肌腱緊密相貼，外層襯于腱纖維鞘里面，共同與骨面結合，具有固定、保護和潤滑肌腱，使其免受摩擦或壓迫的作用。肌腱長期在此過度摩擦，即可發生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥，引致腫脹，這情況便稱為腱鞘炎。若不治療，便有可能發展成永久性活動不便。 (1)最常見的疾病部位有肩關節囊及其相關肌腱，尺側腕屈肌，指總屈肌，髖關節囊及其相關肌腱，奈繩肌腱和跟腱以及拇長展肌與拇短伸肌，它們共同使用一個纖維鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活動時疼痛。由于滲液積聚和炎癥，受累肌腱腱鞘可有明顯腫脹；或者雖無滲液，但當肌腱在腱鞘內活動時出現摩擦感或聽診器能夠聽到摩擦音。

4、沿著肌腱有程度不同的觸痛，這種觸痛可相當劇烈，使患部因疼痛失去活動能力。X線檢查可見肌腱及其腱鞘有鈣質沉積。(2)肱二頭肌腱炎起因于包繞肱二頭肌長頭的肌腱炎癥。它起自關節盂上結節，穿過肩關節的關節囊，沿肱二頭肌溝抵止于橈骨。用拇指按壓，肌溝附近或稍遠的部位(旋轉二頭肌腱時)可以有觸痛。抵抗屈曲和旋后運動會加重局部疼痛。(3)Quervain病是拇長展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部觸痛而無腫脹通常可以診斷。要求患者向心內收患側拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牽拉肌腱及腱鞘，會引起橈骨莖突劇痛，即握拳尺偏試驗陽性(Finkelstein試驗陽性)。(4)股骨大轉子粘液囊炎發生于股骨大轉子外側隆突部。

5、通常與慢性加壓沖擊外傷或該部位的炎癥有關(如RA髂脛帶摩擦)。特征性表現為股骨大轉子骨性隆突表面局部觸痛，無腫脹。第5頁/共49頁本病病因大多不明。多數病人為中年和老年人，由于肌腱血液供應不良和反復遭受輕微外傷常導致較大損傷。反復或劇烈外傷（不完全斷裂），勞損，過勞（由于不適應）運動等，為最常見的致病原因。某些全身性疾病（常見于類風濕性關節炎，進行性系統性硬化癥，痛風，賴特爾綜合征以及淀粉樣變性）和血膽固醇升高（型高脂血癥）同樣也能累及腱鞘。在較年輕的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起遷移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。第6頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：4

6、00-700-5160第7頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160下頜關節肘關節近端指間關節膝關節掌指關節腕關節肩關節跖趾關節踝關節胸鎖關節趾關節第8頁/共49頁第9頁/共49頁2021-12-710作用機制作用機制藥物（通用名）藥物（通用名）TNFi阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普、塞妥珠單抗、戈利木單抗 生物類似藥非TNFiCTLA-4-Ig阿巴西普抗-CD20單抗利妥昔單抗抗-IL-6R單抗托珠單抗IL-1抑制劑阿那白滯素第10頁/共49頁確診RA后應立即開始DMARD治療1. 所有患者的治療均應以達到緩解或低疾病活動度為目標2. 活動性疾病應

7、得到密切（每1-3個月）監控；如開始治療后最多3個月未見改善或6個月未達標則應調整治療方案3. MTX應成為活動性RA患者首個治療策略的組成部分4. 當MTX存在禁忌（或不耐受）時，柳氮磺吡啶或來氟米特可考慮作為（首個）治療策略的組成部分5. 未經DMARD治療的患者，無論是否聯用激素，均應首先使用csDMARD單藥方案或聯合方案6. 應考慮將最長不超過6個月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種csDMARD聯合使用）的一部分，但在臨床允許的情況下應盡快減停激素7. 若首個DMARD策略未達到治療目標，在不存在不良預后因素的情況下，應考慮改為第二種csDMARD策略；如存在不良預后因

8、素，則應考慮加用一種bDMARD8. 對MTX和/或其他合成DMARD伴或不伴激素治療應答不佳的患者，應開始MTX聯合bDMARD（TNF拮抗劑*、阿巴西普或托珠單抗，在特定情況下也可選用利妥昔單抗）的聯合方案9. 首個bDMARD治療失敗的患者應接受另一種bDMARD治療；首個TNF拮抗劑治療失敗的患者可接受另一種TNF拮抗劑或不同作用機制的生物制劑治療10.生物制劑治療失敗后可考慮使用托法替尼治療11.如果患者在減停激素后保持持續緩解狀態，可考慮減停bDMARD，尤其是在與csDMARD聯用時12.如實現持續長期緩解，可在患者和醫生共同決定時考慮謹慎減少csDMARD的劑量13.如需調整治

9、療策略，應將疾病活動度以外的因素也納入考慮，如結構性破壞的進展、共患疾病以及安全性問題Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:492509第11頁/共49頁MTXMTX疾病活動度高中低246且246否有病程(月)預后不良指征LEFLEFMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXLEFLEFHCQHCQLEFLEFMINMINMINMINSSZSSZMTX+HCQMTX+HCQHCQ+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+LEFMTX+HCQMTX+HCQSSZSSZ非生物制劑DMARD治療

10、建議Arthritis Rheum 2008, 59:762-784非生物制劑非生物制劑DMARD治療治療第12頁/共49頁抑制劑作用靶點類別細胞因子靶向抑制劑英夫利昔單抗TNF嵌合型單克隆抗體依那西普TNF, 淋巴毒素可溶性TNF受體阿達木單抗TNF人源單克隆抗體高利單抗TNF人類單克隆抗體賽妥珠單抗TNF人源化單抗的聚乙二醇化片段阿那白滯素IL-1重組人IL-1受體拮抗劑托珠單抗IL-6受體人源單克隆抗體淋巴細胞靶向抑制劑阿巴西普T 細細胞胞(CD80/86)重組融合蛋白利妥昔單抗B 細細胞胞 (CD20)嵌合型單克隆抗體第13頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：40

11、0-700-5160第14頁/共49頁腸道腸道炎性腸病炎性腸病腸源性反應性關節炎腸源性反應性關節炎中軸疾病中軸疾病 骶髂關節炎,脊椎炎 泌尿道泌尿道 泌尿生殖道反應性關節炎外周疾病外周疾病關節炎, 附著點炎, 指趾炎 眼眼 葡萄膜炎皮膚皮膚 銀屑病Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35. Epub 2009 Jun 26第15頁/共49頁2021-12-716 3 月慢性腰背痛的患者，且發病年齡月慢性腰背痛的患者，且發病年齡 45歲歲影像學顯示骶髂關節炎影像學顯示骶髂關節炎* + 1 臨床表現臨床表現#HLA-B27陽性陽性+ 2 其他臨床表

12、現其他臨床表現#SpA臨床表現臨床表現炎性腰背痛關節炎附著點炎 (足跟)葡萄膜炎指/趾炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結腸炎對非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)反應良好SpA家族史(HLA)-B27陽性C反應蛋白 (CRP)升高*影像學骶髂關節炎影像學骶髂關節炎MRI顯示急性（活動性）炎性高度提示SpA相關性骶髂關節炎或根據改良紐約標準，X線確診骶髂關節炎OR第16頁/共49頁2021-12-717X線下骶髂關節炎（3級）+LR 20.0MRI下骶髂關節炎LR 20.0HLA-B27LR 9.0急性期反應物升高LR 2.5NSAIDs療效佳LR 5.1家族史陽性LR 6.4急性前葡萄膜炎+LR 7.3趾

13、炎LR 4.5外周關節炎LR 4.0足跟痛（附著點炎）LR 3.4炎性背痛+LR 3.1慢性下背痛中軸型SpA5 %LR，似然比；疾 病 可 能 性疾 病 可 能 性3.17.320.0=452.6（LR生成）生成）98 %第17頁/共49頁DRAFT2021-12-718NSAIDs無優先藥物持續應用物理治療主動優于被動陸上優于水中緩慢起效藥物（SSZ，帕米膦酸鹽）若TNFi禁忌或有外周關節疾病疾病仍活動非TNFi類生物制劑TNFi禁忌局部GC局部GC若2個關節時考慮；不經常用局部GC避免足跟、膝蓋、四頭肌外周關節炎附著點炎孤立骶髂關節炎強烈推薦酌情推薦酌情不推薦強烈不推薦限定條件TNFi無

14、優先藥物疾病仍活動其它TNFi復發性虹膜炎炎癥性腸病應用IFX或ADA應用單抗類TNFi定期監測疾病活動度指標、CRP或ESR無監督的背部鍛煉，團體或個體的自我管理教育，跌倒評估/咨詢全身性糖皮質激素若外周復發、IBD或妊娠時可考慮第18頁/共49頁2021-12-719強烈推薦酌情推薦酌情不推薦強烈不推薦限定條件NSAIDs按需應用NSAIDs及TNFi緩慢起效藥物及TNFi物理治療TNFi單藥治療TNFi單藥治療定期監測疾病活動度指標、CRP或ESR無監督的背部鍛煉，團體或個體的自我管理教育，跌倒評估/咨詢髖關節置換術眼科醫師治療選擇性脊柱截骨術在專業中心可考慮AS伴晚期髖關節炎重度脊柱后

15、凸急性虹膜炎復發性虹膜炎在家接受局部GC治療相對依那西普，優選阿達木單抗或英夫利西單相對依那西普，優選阿達木單抗或英夫利西單抗抗DRAFT炎癥性腸病單單抗類抗類TNFi優選于依那西普優選于依那西普無優先NSAIDs第19頁/共49頁一、一、Osteoarthritis - Latest DefinitionUpdated by ACR in 2000骨關節炎是一組綜合性疾病，雖然病因不同，但是都會產生相似的生物學、形態學和臨床癥狀。疾病的進展不僅累及關節軟骨，而且累及整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉。第20頁/共49頁發 病 機 制（IL1、IL6、TNFa a）栗占國栗占國

16、 中華全科醫師雜志中華全科醫師雜志2005年年第21頁/共49頁第22頁/共49頁第23頁/共49頁膝關節膝關節OA診斷標準診斷標準 1近近1個月內反復膝關節疼痛個月內反復膝關節疼痛 2X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化 和和（或）囊性變、關節緣骨贅形成（或）囊性變、關節緣骨贅形成 3關節液（至少關節液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000個個/ml 4中老年患者（中老年患者（40歲）歲） 5晨僵晨僵30 min 6活動時有骨摩擦音（感）活動時有骨摩擦音（感） 符合符合1+2條或條或1+3+5+6條或條或1+4+5

17、+6條條 診斷膝關節診斷膝關節OA 第24頁/共49頁髖關節髖關節OA診斷標準診斷標準 1近近1個月反復髖關節疼痛個月反復髖關節疼痛 2紅細胞沉降率紅細胞沉降率 20 mm/h 3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4X線片示髖關節間隙變窄線片示髖關節間隙變窄 滿足滿足1+2+3條或條或1+3+4條條 診斷髖骨關節炎診斷髖骨關節炎 第25頁/共49頁OAOA治療的策略治療的策略 手術手術 醋氨酚醋氨酚/NSAIDs /鎮痛劑鎮痛劑正確鍛煉、減體重、理療等正確鍛煉、減體重、理療等患者教育患者教育外用藥外用藥關節腔注射關節腔注射, 沖洗沖洗 DMOADs 試驗性治療試驗性治療第

18、26頁/共49頁第27頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第28頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第29頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第30頁/共49頁痛風：最難治的可治愈性疾病痛風：最難治的可治愈性疾病 Gout: the most curable joint disease is the worst treated第31頁/共49頁第32頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第33頁/共49頁第34頁/

19、共49頁第35頁/共49頁 尿酸重吸收 尿酸分泌 促尿酸排 泄藥次黃嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤 尿酸 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 遠曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出體外 別嘌醇 非布索坦 別嘌醇 非布索坦 尿囊素 降尿酸治療藥物第36頁/共49頁全人抗IL-1單克隆抗體 Fubuxostat（非布司他） 聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa第37頁/共49頁第38頁/共49頁免費熱線：800-830-5160 會員熱線：400-700-5160第39頁/共49頁第40頁/共49頁第41頁/共49頁第42頁/共49頁免費熱線：800-830-5160

20、 會員熱線：400-700-5160a 從這里我們可以看出，風濕病是一個大的概念，是一組疾病. 第43頁/共49頁滑膜是指由疏松的結締組織組成的關節囊內部，包裹著通過關節腔的韌帶和肌腱，充滿了液體，起著緩沖和減緩摩擦，保護韌帶和肌腱的作用。滑膜炎是關節滑膜的炎癥。滑膜主要分布關節周圍。于關節腔相通，分泌潤滑液潤滑關節。在受各種病因（如骨質增生、關節炎、關節結核、風濕病等和創傷性外傷、骨傷、關節內損傷、周圍軟組織損傷、手術等）刺激或直接刺激滑膜損傷產生炎癥反應，而滑膜對炎癥的刺激的反應是分泌滲液。產生疼痛，嚴格地講，只要關節內有滲出積液，就證明滑膜炎癥存在，其主要表現關節充血腫脹，疼痛，滲出增多，關節積液，活動下蹲困難，功能受限。 1創傷性滑膜炎；2.色素絨毛結節性滑膜炎；3.退變性滑膜炎