1、-第三節毛細支氣管炎【 ICD-10 編碼】 J21.900【定義】毛細支氣血管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1 6 個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水腫及平滑肌痙攣（ 1歲半以內）而發生梗阻，并可引起肺氣腫或肺不張。本病多發于冬春兩季， 呈散發性或流行性發病，后者稱為流行性毛細支氣管炎，又因該病是以喘憋為主要特征的一種特殊類型肺炎，故又稱喘憋性肺炎。【病因】最常見的病原體為呼吸道合胞病毒（ RSV）， 90的嬰幼兒2 歲內感染過 RSV，其中約40 發展為下呼吸道感染。因為RSV 感染后機體不能產生長期或永久的免疫力，所以

2、常可重復感染。其他如人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原體也可導致毛細支氣管炎。【診斷要點】1.癥狀（ 1）本病發生于2歲以下小兒，多數在6 個月以內，喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現。（ 2）主要表現為下呼吸道梗阻癥狀，出現呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發性，間歇期呼氣性哮鳴消失。（ 3）嚴重發作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發紺。（ 4）全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發熱，少見高熱。（ 5）本病高峰期在呼吸困難發生后的48 72小時，病程一般約為1 2 周。2. 體征（ 1）體格檢查發現呼吸淺而快，60 80 次 / 分，甚至 100 次 /

3、分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達150 200 次/分。（ 2）肺部體征主要為呼氣相哮鳴音，亦可聞及中、細濕啰音，叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。（ 3）由于過多換氣引起不顯性失水量增加，加之入量不足，部分患兒多發-生較嚴重脫水，小嬰兒還可能發生代謝性酸中毒。（ 4）其他癥狀包括：輕度結膜炎，程度不等的喉炎，少數病例有中耳炎。3. 輔助檢查（ 1）外周血白細胞總數及分類大多在正常范圍內。（ 2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術、免疫酶技術及分子生物學技術可明確病原。（ 3） X 線胸部檢查：大部分病例表現有全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數有支氣管周

4、圍炎影像或有肺紋理增厚，可出現小點片陰影。10%的病例出現肺不張。（ 4）肺功能：RSV 感染后多可檢測到肺功能異常，常表現為小氣道限制性通氣障礙。（ 5）血氣分析可了解患兒缺氧和CO2潴留程度。典型病兒可顯示PaO2下降和 PaCO2正常或增高。pH 值與疾病嚴重性相關。病情較重者可有代謝性酸中毒，由于通氣/灌流 (V/Q)不均而出現低氧血癥。嚴重者可發生I型或 II型呼吸衰竭。【鑒別診斷】根據本病發生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與以下疾病鑒別。1兒童哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發作，即為毛細支氣管炎，但若多次反復發作，則應考慮有發展為嬰幼兒哮喘的可能。毛細支氣管炎發展

5、為哮喘的危險因素包括過敏體質、哮喘家庭史、抗RSV-IgE 升高、先天性小氣道、被動吸煙等。2原發型肺結核常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據結核接觸史、結核中毒癥狀、結核菌素試驗和胸部X 線改變予以鑒別。3其他疾病如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性氣管支氣管畸形等均可發生喘息，應結合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。【治療】-1.一般治療（ 1）護理：合理衣著，避免受涼；加強室內空氣流通，以溫度18 20、濕度 60 為宜；注意隔離，以防交叉感染。經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。咳嗽痰多者可以合適的力量拍背促進排痰。（ 2）營養管理：由護士對患者的營養狀

6、況進行初始評估，記錄在住院患者評估記錄中。總分3 ，有營養不良的風險，需在24h內通知營養科會診，根據會診意見采取的營養風險防治措施；總分3 ，每周重新評估其營養狀況，病情加重應及時重新評估。根據需要給予營養豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養；注意適當補充白開水。（ 3）其他一般治療：氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導管給氧、面罩或氧帳等。重癥喘憋病例合理應用霧化吸入，對患兒有一定幫助，可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時進行，霧化后及時予以拍背、吸痰以保持呼吸道通暢。注意水和電解質的補充，糾正酸中毒和電解質紊亂，適當的液體補充還有助于氣道的濕化。但要注意輸

7、液速度，過快可加重心臟負擔。2. 對癥治療（ 1）喘憋的治療：喘憋較重者，應抬高頭部和胸部，以減輕呼吸困難。缺氧明顯時最好霧化給氧。使用高滲鹽水 （3%）射流霧化可以減輕支氣管黏膜水腫，減輕喘憋癥狀，用法：<2 歲， 2 4ml/次，輕癥患兒每日3 4 次，直至出院，重癥患兒可采取連續8 次霧化后改為每日3 4 次，直至出院；射流霧化器霧化乙酰半胱氨酸可以幫助祛痰，用法：每次3ml，每日 1 2 次。喘憋發作期間，宜用異丙嗪鎮靜并緩解支氣管痙攣（>2 歲患兒使用），一般口服，每次 1mg/kg，每日 2次；或口服撲爾敏（2歲使用）。煩躁明顯者可加用水合氯醛灌腸。（ 2）解痙平喘：使

8、用支氣管擴張劑如 2受體激動劑（首選吸入應用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類藥物。硫酸鎂靜滴亦可止喘，可以試用。霧化藥物一般使用射流霧化器霧化吸入，可單用硫酸沙丁胺醇（萬托林）或聯合使用抗炎藥物布地奈德混懸液（普米克令舒）、異丙托溴銨（愛全樂）。（藥物用量參考：普米克令舒：0.5mg 1mg/ 次，每日2次，或遵醫囑；萬托林：2.5mg 5.0mg ，-每日 3 4 次，或遵醫囑，初始劑量以2.5mg 為宜；愛全樂：<6歲， 250ug/次；6 12歲， 250ug 500ug/次）喘鳴嚴重時可靜脈點滴甲基強的松龍1 2mg/(kg· d) ，或口服強的松1 mg/(kg

9、83; d) ，連用 3 7天。（ 3）頻繁干咳影響睡眠及休息，可服少量鎮咳藥物，如復方福爾可定糖漿，每日 2 3 次，應注意避免用藥過量及時間過長，影響纖毛的生理性活力，使分泌物不易排出。（ 4）保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時發現和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。3. 抗病原體藥物治療如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用 - 干擾素肌注，但其療效均不肯定。支原體感染者可應用大環內酯類抗生素，有細菌感染者應用適當的抗生素。4.生物制品治療重癥患兒可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG） 400rng/（ kg· d ），連續3 5 天，能夠緩解臨床癥

10、狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的療效與 IVIG相當，抗RSV 單克隆抗體對高危嬰兒（早產兒、支氣管肺發育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細支氣管炎后反復喘息發作者的預防效果確切，但容易導致RSV 發生基因突變，而對該單克隆抗體產生抗性。【并發癥的處理】1. 對出現呼吸衰竭者，應保持呼吸道通暢，排除分泌物，必要時行氣管插管進行機械通氣。2. 并發心力衰竭時，應及時給予吸氧、鎮靜、利尿、強心及血管活性藥物等治療。3. 合并中毒性腦病時及時給予脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復等治療。4. 合并中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓，亦

11、可使用酚妥拉明。5. 合并稀釋性低鈉血癥的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水。【分級及診治指引】-生命體征抗利尿并存休中毒中毒（血壓、心肌心力呼吸激素異癥（基分級責任醫生克、性腸性腦呼吸、心炎衰竭衰竭常分泌礎疾DIC麻痹病率、體溫）綜合征病）專科三線醫級不穩定有有有有有有有有生 +ICU專科三線醫生級不穩定無有有無有無有有（副主任或主任醫師）二線醫生級（主治或副穩定無無無無無無有有主任醫師）一線醫生級（住院或主穩定無無無無無無無無治醫生）【入院標準】患兒如出現下列情況之一者需住院治療：1.呼吸空氣條件下，SaO2 0.62（海平面）或0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR 70

12、次 /min（嬰兒），50次、 min （年長兒），除外發熱、哭吵等因素的影響；3. 呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4. 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5. 持續高熱 3 5d 不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養不良等基礎疾病者；6. 胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；7. 拒食或并有脫水征；-【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（FiO2 ） 0.6， SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2. 休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4. 反

13、復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。【會診標準】1. 呼吸科請他科會診的情況：（ 1）出現反復呼吸暫停、呼吸不規則、休克、意識模糊、嚴重紫紺等或生命體征不穩需生命支持時，可請ICU 會診；（ 2）出現心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內腫大時可請心臟科會診；（ 3）出現嚴重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時可請消化外科會診；（ 4）出現神經系統癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現時可請神經科會診；（ 5）出現血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時可請內分泌科會診；（ 6）出現血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現時可請血液科會診

14、。2. 其他專科請呼吸科會診的情況：出現肺不張、咳喘嚴重、肺部羅音控制不佳等情況時可請呼吸科會診。【談話要點】患兒入院時、病情出現 I 、 II 級重癥情況時、進行重大操作、檢查、治療如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺 CT、肺功能、應用激素、 IVIG 治療或生命支持時，及時和家屬溝通，將患兒病情告知家長。1、急性毛細支氣管炎是嬰幼兒時期較易發生的一種呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水腫及平滑肌痙攣而發生梗阻而發生肺不張或肺氣腫，抵抗力低下的患兒可合并細菌感染。病情嚴重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、抗利尿激素分泌異

15、常、休克、DIC 等表現，必要時需要機械通氣、生命支持等治療。-2、血常規、CRP、大小便常規、胸片、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學是必須的檢查，必要時行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B 超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT、頭顱 CT 或 MRI 、腹部立位片、抗利尿激素、胸水細胞學及病原學等檢查。3、毛細支氣管炎的診斷主要依據是臨床表現、體征及相應的實驗室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、營養不良、貧血、佝僂病、氣道畸形、支氣管哮喘、先天性心臟病、先天性精神運動發育遲緩等并存癥。4、毛細支氣管炎的治療主要是止咳、平喘、化痰，促進痰液排出及支持對癥治療，必要時給予短療程的激素、

16、IVIG、抗生素等，病情嚴重者可能需要機械通氣等生命支持治療。5、毛細支氣管炎主要表現為喘憋、三凹征、呼吸困難，嚴重者可出現呼吸、循環衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現，隨時可出現生命危險，希望家長理解并給予支持配合。6、無并存癥的毛細支氣管炎預后較好，急性期病程一般1 周左右，后期咳嗽可持續 1 2 周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當護理是治療的關鍵，一旦出現合并癥必須及時處理，幫助患兒渡過危險期。7、交代毛細支氣管炎預計治療費用及住院天數。【出院標準】1. 咳喘癥狀緩解，體溫正常超過72小時。2. 病情穩定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 / 或并發癥。【出院指導

17、】1. 出院后 1 2 周定期呼吸專科門診隨訪。隨訪內容包括復查胸片、有無咳嗽、咳痰等癥狀，有無出現閉塞性毛細支氣管炎、有無發生支氣管哮喘的可能等。2. 出現以下緊急情況需及時返院或到當地醫院治療：（ 1）又出現反復嚴重的咳喘、發熱等癥狀；（ 2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現；（ 3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現。3. 健康宣教：-（ 1）衣著合適、避免受涼，合理營養，及時添加輔食；（ 2）鼓勵適當鍛煉、戶外運動，如跳繩、游泳、爬山等；（ 3）居室：應陽光充足、通氣良好，冬季室內溫度盡可能達到18 20，濕度為55 60 ；（ 4）按時進行免疫接種；（ 5）培養

18、良好的衛生、作息習慣，保證充足睡眠；（ 6）如出現生命體征不穩定等緊急情況，建議馬上到當地醫院進行生命支持，以免路途遙遠顛簸加重病情。【門急診標準流程】客服中心辦理診療卡和掛號問診內容有無咳嗽、喘憋、氣促、紫紺、呼吸困難等；有無發熱、嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、面色蒼白、皮膚發花、皮疹等；分診護士服務站分診詢問食欲、睡眠及大小便情況1門診護理評估生命體征、疼痛、營養、康復、心理呼吸專科門診級級級級2專科評估綠色通道級級級級急診觀察室門診入呼吸科病房好轉生命支持治療呼吸科會診抗炎止咳病情評估升級,達入院標準解痙平喘PICU支持對癥好轉門診隨診【住院標準流程】-病情評估II級收入呼吸科入院評估癥狀體征+ 化驗檢查基本資料健康評估營養評估健康教育評估心理評估跌倒 /墜床風險評估血氣分析+ 電解質專科醫療/護理重點評估出院特殊需求評估病情評估 I級急診或ICU醫師會診收入急診或ICU入院評估呼吸科入院、病情變化時或進行特殊檢查治療時進行談話；氧療；對因治療；對癥、支持治療；防止并發癥必要時考慮行支氣管鏡、肺 CT 檢查；病情好轉，繼續治療病情評估 III、 IV