1、腦出血術后患者治療中的容量管理腦出血術后患者治療中的容量管理摘要目的探討容量管理在腦出血術后患者治療過程中 的重要 性。方法選擇2004年1月至2006年1月我科收治的腦出血 患者共84例，其中觀察組48例，術后兩周內容量呈基本平衡狀態， 對照組36例，術后兩周內容量呈較多負出狀態。比較兩組患者在并 發癥及預后方而的差別。結果觀察組在合并嚴重并發癥、28天死 亡率、植物生存率、住院時間方面與對照組均有顯著差異。結論在對腦出血患者的監護治療過程屮應該密切注意其容量變化，加 強容量管理，以免導致嚴重并發癥，影響患者預后。關鍵詞容量管理；腦出血；認識中圖分類號:r743. 3文獻標識碼：b文章編號：

2、1009-816x(2007)05-033 6-02腦出血患者術后兩周內處丁顱內高壓期，由于大量脫水劑的應用, 往往出現容量的明顯失衡，進一步導致循環不穩定、電解質紊亂、 腦水腫反彈、繼發腦梗死、醫源性低顱壓等嚴重并發癥，直接影響 患者的預后。本文將兩年來我科收治的腦出血術后患者84例的臨床 資料分析如下。1臨床方法1. 1 一般資料：84例中男56例，女28例，年齡4283歲，平 均年齡60. 6歲，診斷符合198 6年全國腦血管病學會制定的急性腦 血管病診斷標準，并經頭顱ct確診，其中gcs38分者39例，8 12分者45例，ct掃描示血腫量在307ml,平均42.5ml。基底節區 血腫5

3、1例，腦葉血腫33例，其中合并腦室積血18例；合并糖尿病 26例，冠心病19例。均在達到手術指征后行血腫清除術及去骨瓣 減壓術，術后在icu監護治療，呼吸機輔助通氣230天，平均11. 8天。1.2方法：所有病例在適當控制血壓、護腦、預防感染等基礎 上用甘露醇、甘油果糖、速尿或白蛋白等降顱壓治療，對每個患者 術后兩周內記每h出入量，液體正平衡記為“ + ”，負平衡記為 7 , 對術后兩周內總入量和總出量和進行平均，再將平均入量減去平均出 量，將“ +1000ml-1000ml”患者列入觀察組,將“-loooml”以上 患者列入對照組。對所有患者監測中心靜脈壓(cvp),記錄首次 cvp,計算術

4、后兩周內cvp平均值。低顱壓綜合征 是指顱內壓低于 70mmh2 o吋引起的臨床綜合征1 ：在脫水治療的過程中患者出 現發作性或體位性頭痛、頭暈、嘔吐、脫水劑加量癥狀反而加重的現 象吋給了腰穿，測顱內壓，若低于70mmh 2 o吋診斷為低顱壓。 腦水腫反彈：在經ct檢查與前片對比發現腦 水腫加重同時能排除繼 發腦梗死、硬膜下積液、腦積水等情況。1.3觀察項目：并發循環不穩定、電解質紊亂、腦水腫反彈、繼 發腦梗死、醫源性低顱壓的例數，統計住院時間、植物生存率、死 亡率。14統計學方法：數據以x-±s表示，采用x2檢驗及t檢 驗，p<0. 05有統計學意義。2結果2. 1兩組患者治

5、療前基本情況比較，見表1。2.2兩組患者出現電解質紊亂、血壓下降、低顱壓、腦水腫反彈 及繼發腦梗死的例數及術 后兩周內cvp平均值列表表示，見表2。觀察組與對照組比較，在電解質紊亂、繼發腦梗死、循環不穩定、 腦水腫反彈、低顱壓五個方面的發生例數觀察組均少于對照組，均 pv0.05,觀察組術前與術后cvp比較p >0. 05,對照組術前與術后cvp比較p<0. 05,對察組與對照組術后cvp比較p v 0. 05o2.3兩組患者的住院時間、植物生存、死亡等情況統計如下表， 見表3。3討論腦出血患者在發病第35天開始進入腦水中高峰期，顱內壓開 始升高，甘露醇已成為降低顱內壓的首選藥物，

6、有時為加強脫水效 果，往往聯用廿油果糖、速尿、白蛋口等，然而在脫水治療過程中 容量管理不善可能導致一系列的嚴重并發癥。不適當脫水而不及吋補電解質，可以引起嚴重電解質紊亂如低鉀、 低鈉，本文對照組36例中22例發生電解質紊亂，發生率高達61. 1%, 其中連續五天以上k+低于3. oimnol/l的患者有8例，均同吋伴 有心率增快、便秘、四肢無力等癥狀，這是因為甘露醇的滲透性脫水 作用增加血容量，弓i起心房利鈉肽(anp)和腦鈉肽(bnp)分泌增多，而 anp和bnp的主要特性是 拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮(raas)系統 的作用2,使na+的重吸收顯著減少，而速尿不僅使排鈉增 多，冃排鉀也明

7、顯增多。過度脫水及補液不足可引起血流動力學改變和腦灌注壓降低從 而導致繼發性腦梗死36 ,本文對照組36例患者中有18例繼 發不同面積的腦梗塞，其中大面積腦梗塞7例，全部在病灶一側。 此外，一味追求脫水而不注意補液將導致低血壓，而低血容量性低血 壓不 僅導致重要臟器灌注不足(特別是腦和腎)，也導致腦水腫反彈 和腎功能不全。過度脫水及補液不足也可能導致低顱壓，顱內壓降低后累及顱底 部靜脈竇、靜脈及腦膜等組織，導致顱內靜脈竇及靜脈擴張，引起 腦水腫加重，另外由于腦脊液減少，其“水墊”作用減弱7,引 起體位性頭痛、意識障礙加深、嘔吐等，而此吋乂容易誤認為脫水劑 用量不夠，形成惡性循環，最終引起腦萎縮

8、和硬膜下積液。綜上所述，脫水治療過程中容量管理不善可導致住院吋間延長， 植物生存率和28天死亡率增力口，嚴重影響患者預后。目前對腦出血 患者手術后特別是兩周內顱內高壓期的容量管理，詢無一個科學有 效可行的模式，值得進一步探討，當然僅靠記出入量難以達到容量管 理的目標，還需要結合屮心靜脈壓、屮心靜脈血氧飽和度、平均動 脈壓、肺動脈楔壓等指標綜合管理。參考文獻1 毛高峰低顱壓綜合征誤診11例分析j 中國誤診學雜 志，2003, 3(9) 1385 -1386.2 ilengge ur, esser s, schultewolter t, et al. self-administered topic

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