1、職業(yè)健康檢查委托協(xié)議書(shū)編號(hào)： wjtjzx ()第號(hào)甲方：乙方：吳江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)體檢中心委托時(shí)間：吳江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)體檢中心印制職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資格證書(shū)編號(hào)：蘇衛(wèi)職技2017第 J0023 號(hào)單位地址：吳江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)云梨路1028 號(hào)聯(lián)系電話：63102383職業(yè)健康檢查委托協(xié)議甲方：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（必填） ：乙方：吳江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)體檢中心統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：甲方因健康監(jiān)護(hù)工作的需要，委托乙方進(jìn)行職業(yè)健康檢查。乙方根據(jù)甲方提供的體檢名單、職業(yè)病危害因素種類(lèi)制定相應(yīng)的職業(yè)體檢，雙方就體檢地點(diǎn)、時(shí)間、體檢報(bào)告出具、費(fèi)用結(jié)算等達(dá)成以下協(xié)議：一、相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)

2、范：1.中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法2.職業(yè)健康檢查管理辦法3.江蘇省職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作規(guī)范(試行 )4.放射工作人員職業(yè)健康管理辦法5.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ188-2014二、甲方權(quán)利和義務(wù)：1.甲方提供給乙方的職業(yè)病危害因素種類(lèi)應(yīng)由甲方根據(jù)設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)給予資質(zhì)認(rèn)可的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)確定，同時(shí)提供接觸相應(yīng)職業(yè)病危害因素的體檢人員名單，甲方應(yīng)確保所提供資料的真實(shí)性，否則所引起的責(zé)任由甲方承擔(dān)。2.甲方應(yīng)保證受檢人員名單 (包括姓名、性別、身份證號(hào)、車(chē)間、工種、接觸職業(yè)病危害因素名稱(chēng)、接觸時(shí)間 )的真實(shí)性并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。于確定體檢日期前一周將電子版和加

3、蓋公章紙質(zhì)版同時(shí)提交乙方；3.甲方負(fù)責(zé)組織受檢人員至雙方商定的地點(diǎn)進(jìn)行體檢；4.甲方受檢人員體檢時(shí)，需服從乙方對(duì)體檢程序的安排，甲方協(xié)助乙方做好體檢工作；5.甲方應(yīng)建立勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案，并將受檢人員的體檢結(jié)果于收到體檢報(bào)告一周內(nèi)如實(shí)告知受檢者；6.甲方負(fù)責(zé)落實(shí)體檢報(bào)告中的各項(xiàng)處理意見(jiàn)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作崗位，并妥善安置 ; 7.甲方承擔(dān)職業(yè)健康檢查費(fèi)用。三、乙方權(quán)利和義務(wù)：1.乙方按江蘇省職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作規(guī)范 (試行 ) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范 GBZ188-2014 確定體檢項(xiàng)目 ;2.乙方保證體檢質(zhì)量，重視體檢時(shí)的服務(wù)態(tài)度，為甲方提供體檢上的

4、便利；3.乙方于體檢后一月內(nèi)出具規(guī)范的體檢報(bào)告 （電離輻射除外， 如體檢量過(guò)大可根據(jù)實(shí)際情況順延，順延時(shí)間不超過(guò) 90 個(gè)工作日），如甲方體檢人員有漏檢項(xiàng)目，乙方將及時(shí)通知甲方，甲方接到通知后二周內(nèi)補(bǔ)檢，逾期按未檢處理，對(duì)甲方就體檢結(jié)果、建議等方面的咨詢(xún)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)解答；4.乙方負(fù)責(zé)保管體檢攝片，甲方需要查詢(xún)時(shí)，乙方有義務(wù)提供服務(wù)；5.乙方按照工作要求，將體檢數(shù)據(jù)及相關(guān)信息錄入衛(wèi)生部職業(yè)病危害因素網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。四、甲、乙雙方的約定：1.體檢地點(diǎn)及體檢時(shí)間的約定：雙方約定本次健康檢查地點(diǎn)為吳江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)體檢中心體檢日期及時(shí)間為。以上地點(diǎn)或日期時(shí)間如有變動(dòng)， 須提前 5 天告知對(duì)方。 如預(yù)定體

5、檢當(dāng)日因故有未來(lái)體檢的人員應(yīng)七個(gè)工作日之內(nèi)安排體檢，過(guò)期視本次體檢結(jié)束。在體檢中，因體檢者主觀原因?qū)е麦w檢項(xiàng)目不全而影響整體評(píng)價(jià)的，由體檢者個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。2.體檢項(xiàng)目的約定：乙方根據(jù)江蘇省職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作規(guī)范 （試行）和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范 GBZ188-2014 確定職業(yè)體檢項(xiàng)目。乙方出具的體檢報(bào)告為符合規(guī)范的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)報(bào)告。以下為雙方約定的體檢類(lèi)別及項(xiàng)目。A 崗前B 在崗C 離崗D 應(yīng)急檢查可能存在的職接觸委托類(lèi)別體檢項(xiàng)目檢查費(fèi)用業(yè)病危害因素人數(shù)人數(shù)合計(jì)體檢1 內(nèi)科常規(guī)2神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查3 皮膚檢查4 鼻科5 耳科6 口腔科7 眼科8 眼底檢查9項(xiàng)目分類(lèi)裂隙燈檢查10B 超11 心電圖1

6、2 胸透13 胸片14 骨盆正位片15 下頜骨 X 射線左右側(cè)位片16肺功能17 純音聽(tīng)力測(cè)試18 牙齒冷熱刺激19 血常規(guī)20 尿常規(guī)21 腎功能2 項(xiàng)22 血清 ALT23血清總膽紅素24 血糖25 肝功能6 項(xiàng)26 戊肝27 外周血淋巴細(xì)胞微核試驗(yàn)28血鉛29 血清葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶30 尿 2-微球蛋白31 尿氟32 尿汞33 尿鎘34 尿砷35尿鉻36 甲狀腺功能37 網(wǎng)織紅細(xì)胞38 類(lèi)風(fēng)濕因子其他：3.體檢費(fèi)用支付的約定：甲方在領(lǐng)取體檢報(bào)告的同時(shí)以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬方式向乙方付清全部體檢費(fèi)用。如增加檢查項(xiàng)目及復(fù)查項(xiàng)目費(fèi)用另外收費(fèi)。五、協(xié)議有效期為簽定協(xié)議之日起至年月日止。六、合同未盡事宜由雙方協(xié)商解決。在執(zhí)行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由甲乙雙方共同友好協(xié)商解決；協(xié)商不成，雙方同意提交蘇州仲裁委員會(huì)，按照申請(qǐng)仲裁時(shí)該仲裁委員會(huì)現(xiàn)行有效之仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁，并以中華人民共和國(guó)法律為準(zhǔn)據(jù)法。仲裁裁決具有最終效力，雙方均應(yīng)切實(shí)遵