1、急性心肌梗塞的溶栓治療及進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科朱繼紅治療急性心肌梗塞藥物的進(jìn)展阿斯匹林 既是冠心病、腦卒中的一級(jí)預(yù)防藥物，也是急性心梗的首要治療藥物。急性心梗病人應(yīng)使用 200mg-300mg/b，連續(xù)57天，其后則為120mg-160mg/0，常規(guī)服用。acei類：急性心肌梗死病人應(yīng)早期使用acet類藥物，但應(yīng)注意其對(duì)血壓的影響。一般在發(fā)病后10-12小時(shí)予首次劑量，為通常劑量的一 半，若血壓在正常范圍（平均壓80-85mmhg）則全量服用至少半年。beta受體阻斷劑：國(guó)外要求控制ai1病人的心室率在70次/分左右，減少氧耗、限制楨塞而積、防止心室過(guò)度重構(gòu)、預(yù)防惡性心律失常。在國(guó)內(nèi)目前很

2、少使用此類藥物。在使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意盡可能使用靜脈制劑，以酒石酸鉀美托洛爾 為例，每分鐘靜推lmg, 般使用3-5mg,間隔10-15分鐘可重復(fù)使用。降脂治療：血脂的異常與大多數(shù)心肌槌死病人的冠狀動(dòng)脈粥樣碾化密切相關(guān)。現(xiàn)在十分強(qiáng)調(diào)對(duì)ami病人 使用降脂藥物，即使總膽固醇正常的病人，也應(yīng)用此類藥物，使血脂維持在正常值的70-80%左右。 血小板lib. illa受體拮抗劑：現(xiàn)國(guó)內(nèi)已有售，可明確減少ptca后的再狹窄率。溶栓藥物：1.作用原理：溶栓藥物通過(guò)各種途徑促進(jìn)體內(nèi)自身的纖溶酶元轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使血栓處的纖維蛋白降解為纖維蛋口元，達(dá)到溶解 血栓的作用。可見(jiàn)，溶栓藥物對(duì)以紅血栓為主的急性心

3、肌梗死有效，而對(duì)以白血栓為主的不穩(wěn)定心絞 痛無(wú)效。抗凝藥物如肝索，降纖藥物如東菱克栓酶，對(duì)預(yù)防血栓形成及進(jìn)展有效，而對(duì)已經(jīng)形成的血栓無(wú)效。2.溶栓藥物的分類：按作用機(jī)制分兩類。其一，為人體內(nèi)本已存在的天然的具冇促纖溶的成分如尿激酶和tpa；它來(lái)源于人類，故無(wú)抗原性。另一類，為人體內(nèi)不存在， 但具冇類似作用蛋白提取物如鏈激解和葡激卿以及水蛭素。它來(lái)源于人體以外的生物體，具冇抗原性。 此外，隨著基因工程技術(shù)的不斷進(jìn)步，人工合成的溶栓藥物不勝枚舉，如r-tpa, r-sko以及通過(guò)基因 改造生產(chǎn)出的更具有活力的scu-pa等。自然提収物的溶栓藥物，半衰期較短，需持續(xù)用藥，tp-a尚需負(fù)荷用藥才能達(dá)到

4、較好的效果。這給院 前或急救車上溶栓治療帶來(lái)一定的不便，現(xiàn)己有較長(zhǎng)半衰期的藥物，如apsaco只需一次給藥。但山于 ami溶栓與介入聯(lián)合治療，重新受到重視與好評(píng)，長(zhǎng)效制劑可能造成介入治療出血并發(fā)癥增多的弊端日益明顯。尿激酶國(guó)內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，溶栓藥物的選擇以尿激酶為主，但再通率臨床不過(guò)70%, 90分鐘造影的冠脈再通率不過(guò)60% （ttmt ii-iii級(jí)）， 此外，山于原料為人體尿液，有感染其它疾病的可能，許多國(guó)家是禁用于臨床的。鏈激醍：包括徳國(guó)的sk和上海的r-sk,此類藥物有較高的血管再通率，臨床在80%, 90分鐘冠脈造影的再通率在75%左右，為歐美國(guó)家使用最 廣的藥物之一。缺點(diǎn)有

5、一定的抗原性，2%4%的病人可有過(guò)敏反應(yīng)，引起低血壓乂增加病人心臟負(fù) 荷。r-tpa：其價(jià)格昂貴，100mg/套，需人民幣13000元左右，冇文獻(xiàn)報(bào)道造成腦卒屮的機(jī)率為1.5%,較sk高0.5個(gè)百分點(diǎn)。現(xiàn)國(guó)內(nèi)臨床多使用 半量50mg,取得了滿意效果，不僅降低了費(fèi)用，也減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。溶栓治療的適應(yīng)癥明確的以st段抬髙為心電圖表現(xiàn)的心肌梗死病人，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi),若雖超過(guò)6h但仍有疼痛及st段抬高 者。新近發(fā)生的完全左束枝傳導(dǎo)阻滯年齡在18 - 7 5歲之間適宜，對(duì)高齡病人可能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。血壓升高的患者，血壓控制在160/100mmhg以下，再行溶栓治療。對(duì)低血壓的病人，應(yīng)盡快糾正低

6、血壓狀態(tài)。溶栓治療的禁忌癥非q波心肌梗死，以st-t壓低為心電圖表現(xiàn)的一類心肌梗塞病人。q波心梗，但以超過(guò)612小時(shí)，或st段已恢復(fù)，t波已倒置者。心源性休克。有出血性疾病，活動(dòng)性潰瘍，近期手術(shù)，半年內(nèi)腦卒中史，或有不可壓迫部位的血管穿刺患者。半年內(nèi)用過(guò)鏈激酶者，不能使用同類藥物。溶栓治療的并發(fā)癥出血： 顱內(nèi)及上消化道出血為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 匚、肌梗塞區(qū)的出血性壞死，導(dǎo)致心臟破裂的重要原因。一一皮膚粘膜，牙齦，泌尿系統(tǒng)。與再灌注密切相關(guān)的并發(fā)癥有低血壓，再灌注 心律失常。再楨塞。溶栓治療的基本方案迅速嚼服300mg阿斯匹林，抽血做心肌酶譜檢查及凝血功能檢查，用藥前一定要再次做心電圖確認(rèn) 急性心

7、梗的診斷，并備好搶救器械，藥品如阿托品、利多卡因、腎上腺索、多巴胺、除顫器等。:r-tp.a： 用藥前先予肝素5000單位靜注,此后用r-tpa8mg （ 50mg方案）或16mg （ loomg方案）在10分鐘內(nèi)靜 推。余下的80分鐘靜脈維持給藥，停藥后立即給予肝素1000單位/小時(shí)，維持24-48小時(shí)，其間應(yīng)根據(jù)aptt值調(diào)整肝素用量，應(yīng)維持aptt值在60-80z間，此后再用皮下肝素，以低分子肝素為佳。球 激酶：150萬(wàn)單位，持續(xù)靜點(diǎn)60分鐘。鏈激酣：150萬(wàn)單位，持續(xù)靜點(diǎn)60分鐘。國(guó)內(nèi)多采用30分鐘方 案。并發(fā)癥的治療：對(duì)癥治療，因多為一過(guò)性發(fā)生，勿需過(guò)激處理。溶栓效果的評(píng)價(jià)以溶栓2小

8、時(shí)為評(píng)價(jià)點(diǎn)。胸痛緩解50%以上。st段下降50%以上。再灌注心率失常出現(xiàn)。心肌酶峰提 前。h前判定再通的金標(biāo)準(zhǔn)為尅脈造影。溶栓臨床效果的再評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療是ami治療的最重要進(jìn)展，使ami的治療以保守的治療并發(fā)癥，而飛躍到盡可能早的使 梗塞相關(guān)血管的再通治療，是一次治療理念上的飛躍。它使用簡(jiǎn)便，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，將是我國(guó) 治療急性心肌梗塞，減少死亡率的主要方法。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，爭(zhēng)分奪秒與死神賽跑是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任所在。ami病人的死因1大而積梗死泵衰竭。2原發(fā)或藥物引起室性快速性心律失常或心臟停搏。3心臟 破裂。4再梗死。5梗死擴(kuò)展和心室擴(kuò)張。ami溶栓治療可降低死亡率20

9、%3 3%。英國(guó)apsac降低50%,而提示終止試驗(yàn).1s1s-3, sk, t-pa, apsac無(wú)明顯差異。五周死亡率：10. 5%, 10.3%, 10. 6%<>肝素+阿斯匹林一一腦出血增多。0. 6% vs 0.4%八仃溶栓治療的展望 雖經(jīng)溶栓治療，仍有一部分tra未通。2i猙脈溶栓治療開(kāi)始后，一般4050分鐘厲 冠脈再通，英間仍有部分缺血心肌走向死亡。3再閉塞。4雖通但棊礎(chǔ)病變?nèi)栽谠俟Ｂ省?.出血。6.與其它藥物合用。saruplasc重組單鏈尿激酶型，纖溶酶原激活劑 sk發(fā)揮作用的時(shí)間稍有延遲， 且纖溶酶活性在靜點(diǎn)終止后仍 持續(xù)存在。溶栓治療組 035 降低病死率明顯

10、。9.4% vs 11.3%。1 但半年的病死率無(wú)差別，28. 3% vs 8. 3%o 306 小時(shí)入選下降24%；4712 小時(shí)入選下降15%； 5>13 小時(shí)入選下降4%。6心率溶栓對(duì)照<808. 510. 3>10017. 220. 2高血壓史有溶11.9,對(duì)照13. 3o無(wú)溶 9.2,對(duì)照 11.2。心梗史：溶13. 2%,對(duì)照14.6%。糖尿病：有溶14. 0%,對(duì)照17. 5%o無(wú)溶9. 1%,對(duì)照 10.9%。性別：女性溶14. 3%,對(duì)照16. 5%o男性溶8. 2%,對(duì)照10. 1%。心電圖st抬高：溶10.0%,對(duì)照12. 5%,下降22% +3。 束支

11、阻滯：溶18.3%,對(duì)照23.1%,下降25%+10。st下降：15. 3%,對(duì)照 14. 0%。收縮壓<1oommhg溶栓29.2%,對(duì)照34. 2%o100"174mmhg溶栓8. 7%,對(duì)照10.7%。>175mmhg溶栓6. 7%,對(duì)照7. 8%付作用1. 及竇緩：10%,對(duì)照2%。過(guò)敏：4.4% vs 0. 9%o tpa低血壓，竇緩及過(guò)敏反應(yīng)少。2. 心臟破裂增多，約1/3。減少心室顫動(dòng)及心臟停搏。胸痛的鑒別診斷劉玉蘭北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科引起胸痛的原因*心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病*消化系統(tǒng)疾病*胸骨及胸廓疾病胸痛常見(jiàn)臨床癥狀下列有助于胸痛的診斷及鑒別診斷4疼痛的

12、部位 冷疼痛的性質(zhì) 4疼痛的時(shí)間及影響因素4疼痛的伴隨癥狀q既往病史非心臟性胸痛；ncp (noncardiac chest pain)不能解釋的胸痛；ucp (unexplained chest pain)ucp定義:在適當(dāng)?shù)脑u(píng)估z后，與心臟無(wú)關(guān)的，復(fù)發(fā)性心絞痛樣，或胸骨下的疼痛。胸痛綜合征 20-30%患者出現(xiàn)心絞痛樣疼痛編但是運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)&血管造影無(wú)異常 1967年likoff &kemp首先發(fā)現(xiàn)4 1977年kempx綜合征編1988年cannon&epstein: x綜合征微小血管缺血ucp 23-80%的ucp有食管的異常ucpx綜合征食管疾病：最常見(jiàn)50-60

13、%冠狀動(dòng)脈痙攣ucp研究提示:ucp患者有更廣泛的內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)食管的與心臟的刺激兩者都增加食管疾病與胸痛食管疾病與胸痛1892年osler：首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因致胸痛的食管疾病做胃食管反流病-gerd gastroesophageal reflux disease績(jī)彌漫性食管痙攣 賁門失弛 訣胡桃?jiàn)A食管食管裂孔疝食管腫瘤食管引起胸痛的機(jī)制gerd胃、十二指腸內(nèi)容物食管癥狀及（或）合并癥gerd的臨床癥狀典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀非心源性胸痛慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎gerd發(fā)生率 年發(fā)生率（每10力人）食管黏膜的平衡酸接觸時(shí)間酸+胃蛋白酶胃腸道排空延遲 酸

14、+膽汁代償失調(diào)酸的清除組織抵抗 抗反流屏障 補(bǔ)償食道的防御機(jī)制酸的清除機(jī)制唾液中的碳酸鹽 食道蠕動(dòng)+重力作用組織的抵抗力-黏液-致密結(jié)綁組織-離子通道（na7h；c17hco）抗反流屏障-下食道括約肌-橫膈膜懸韌帶反流的損傷因素 酸接觸時(shí)間（24小時(shí)4%）酸和胃蛋白酶 vpll4 酸+膽汁 可能比胃酸有更 大的損害胃排空延遲反流性食管炎與胃酸gerd發(fā)病機(jī)制 食管廓清能力減弱食管排空異常唾液分泌損傷 胃食管抗反流屏障界常les松弛內(nèi)分泌激素的影響藥物和食物 食管上皮防御功能減弱 胃、十二指腸排空顯常 胃竇-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 減少 其他：體位、食管裂孔疝、外科手術(shù)、肥胖、腹壓增大gerd的

15、診斷胃鏡：50%陽(yáng)性 50%陰性食道動(dòng)力及24小時(shí)胃酸檢測(cè)彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽閑難胸骨 后疼痛，重者似心絞痛硝酸甘油可緩解，ecg無(wú)改變賁門失弛緩食管下段括約肌松弛障礙吞咽閑難及反胸痛：類似心梗，放散硝酸甘油可緩解胡桃?jiàn)A食管:食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮 *吞咽困難：70%:胸痛：90% 類似心絞痛 勞累后加重食管裂孔疝*橫膈的食管孔松她 胸腔 *三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型*臨床表現(xiàn)；常與gerd伴行治 療臨床表現(xiàn)心血管疾病的典型表現(xiàn)食管疾病的典型表現(xiàn)反酸、燒心興胸痛吞咽困難臨床表現(xiàn)心臟疾病食管疾病擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛放散到頜、頸、臂、背部都

16、可以是勞累性的 gerd也可被運(yùn)動(dòng)所激發(fā)硝酸鹽類、鈣通道阻止劑改善ucpb gerd是最常見(jiàn)的食管異常：22-66%彳 食管動(dòng)力疾病(emd) : 28% ®在確診冠心病患者中，gerd仍 然可以引起胸痛-80%的二尖瓣脫垂患者有異常的食管動(dòng)力b相當(dāng)比例x綜合征患者有異常的食管 動(dòng)力/對(duì)酸滴注異常反應(yīng)食管與心臟癥狀重證病理生理學(xué)機(jī)制內(nèi)臟的高敏感性胸痛與焦慮胸痛與焦慮滬原因不明的胸痛與心理及精神因素有關(guān)聲70%原因不明胸痛患者在確認(rèn)冠狀a無(wú)阻塞后胸痛依然存在 44%的胸痛患者仍認(rèn)為自己有胸痛滬60%的患者持續(xù)就診ucp糸精神病障礙可能是ucp的原因 極度焦慮病癥(panic disor

17、der, pd)焦慮* pd是最常見(jiàn)的伴有ucp的精神病障礙：25 57%* pd及ucp患者更多見(jiàn)于年輕的女性糸低劑量的丙咪嗪能有效的治療ucp胸痛與焦慮內(nèi)科在診斷處理胸痛時(shí)要考慮請(qǐng)精神科會(huì)診。啲少見(jiàn)原因胃腸道疾病：膽絞痛、d 肺部疾病肌肉骨骼疾病 縱隔炎主動(dòng)脈瘤胸痛診斷的注意事項(xiàng)*帶狀皰疹*白血病*流行性胸痛胸痛的評(píng)估檢查詳細(xì)的病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn) 提示其它病因的胸痛 胸部x線但大多數(shù)ucp的患者對(duì)這些最初的評(píng)估不明顯評(píng)佔(zhàn)檢査評(píng)估ucp的食管病因；食管及胃24hph監(jiān)測(cè)-胃鏡檢查-食管測(cè)壓奧美拉哇試驗(yàn)：敏78%,特86%食管激發(fā)實(shí)驗(yàn)：伯恩斯坦試驗(yàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)gerd診斷要點(diǎn)

18、臨床診斷一癥狀 典型：反酸、反食、燒心不典型：非心源性胸痛、咳嗽、哮喘一洛賽克試驗(yàn) 20mg 2次/ h x7天炎癥診斷內(nèi)鏡 病理試驗(yàn)室診斷24小時(shí)ph監(jiān)測(cè)、核素、滴酸試驗(yàn)完全性左束支阻滯伴心肌梗死的心電圖特點(diǎn) 一 首先復(fù)習(xí)一下左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn) qrspo. 12 秒左胸導(dǎo)聯(lián)v5-v6, i, avl出現(xiàn)寬而有切跡的r波左胸導(dǎo)聯(lián)（avl導(dǎo)聯(lián)可除外）無(wú)q波 v5-v6導(dǎo)聯(lián)r波時(shí)間0,06秒（v1-v2導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間正常）右胸導(dǎo)聯(lián)呈非常小的r波后繼一深的s波（v1-v2導(dǎo)聯(lián)偶呈qs型，v3導(dǎo)聯(lián)罕見(jiàn)qs型）胸前導(dǎo)聯(lián)順時(shí)針 方向轉(zhuǎn)位，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)伴激發(fā)性st-t改變二合并心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

19、v5-v6, i導(dǎo)聯(lián)q波，通常完全性左束阻滯時(shí)這些導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，若出現(xiàn)q波常被認(rèn)為心肌梗死存在的 可靠消息，若這些導(dǎo)聯(lián)上q波大于等于40亳秒則有心肌梗死存在。胸前導(dǎo)聯(lián)r波反常降低，一般左束支阻滯時(shí)，vi導(dǎo)聯(lián)如出現(xiàn)r波，v2-v3導(dǎo)聯(lián)：r波逐漸升高，若v3-v4 導(dǎo)聯(lián)的r波低于vi, v2導(dǎo)聯(lián)，則為r波反常降低，視為等位性q波的一種表現(xiàn)，常與前間壁心肌楝死 冇關(guān)。二合并心肌梗死的心電圖表現(xiàn) v3v4導(dǎo)聯(lián)的s波或qs波出現(xiàn)寬而深的切跡，或終末部出現(xiàn)寬達(dá)0. 05秒以上的切跡，此標(biāo)準(zhǔn)與尸檢對(duì) 照，真陽(yáng)性率占25%。三，左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) t.avl v5,v6導(dǎo)聯(lián)至少二個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在q波。

20、v1-v4導(dǎo)聯(lián)r波逐漸降低。 v3-v5導(dǎo)聯(lián)中至少二個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)遲發(fā)的s波升支切跡梗死區(qū)臨近的導(dǎo)聯(lián)至少二個(gè)或更多的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)原發(fā)的st-t改變。結(jié)合癥狀及心肌酶方能做出較準(zhǔn)確的診斷。阻塞性睡眠呼吸何停綜合征定義；睡眠呼吸暫停綜合征是指睡眠時(shí)每小時(shí)呼吸暫停（呼吸道停止氣流達(dá)10秒以上）加呼吸不足（基礎(chǔ)氣 流量減少達(dá)50%或山氣 流量部分減少致血氧飽和度降低超過(guò)4%）達(dá)5次以上，同時(shí)山嗜白 天過(guò)度睡。分型阻塞型：呼吸氣流消失但胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在（約9 0 %）中樞型：呼吸氣流及胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)均消失混合型：兼有兩者特點(diǎn)發(fā)病率3 0 - 6 0歲男性：4% 女性：2%臨床表現(xiàn)打鼾頻發(fā)睡眠呼吸愆停現(xiàn)象白天嗜睡，

21、疲乏無(wú)力咽炎久治不愈其他：性格改變，夜間咳嗽危害可引起嚴(yán)重低氧血癥，睡眠紊亂 與高血壓，心律失常，心肌缺血，呼吸衰翊等疾病的發(fā)生相關(guān) 少數(shù)可發(fā)生猝嗜死意外事故睡眠呼吸暫停綜合征危險(xiǎn)因索肥胖頸圍增加顱面部畸形卬減肢端肥大癥診斷多導(dǎo)睡眠圖（它通過(guò)腦電圖，眼動(dòng)圖，肌腦電圖，記錄睡眠）是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的標(biāo)準(zhǔn)檢便攜式監(jiān)測(cè)儀：可以記錄每小時(shí)發(fā)生呼吸障礙次數(shù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)建議：用多導(dǎo)睡眠圖對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的嚴(yán)重程度和治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià), 還認(rèn)可便攜式監(jiān)測(cè)儀的使用治療持續(xù)氣道正壓治療：可以迅速緩解呼吸暫停和呼吸不足保守治療：包括側(cè)臥睡眠，避免飲酒，避免使用鎮(zhèn)靜劑，減肥。下頜前移術(shù)手術(shù)治療建議：首選氣

22、道正壓治療，建議病人減重，如果病人不能耐受持續(xù)氣道正壓，建議使用下 頜前移術(shù)，只有在這一方法失效時(shí)，才考慮手術(shù)治療。徒手心肺復(fù)蘇的新觀念（僅供參考）單純心臟按壓的合理性探討關(guān)于傳統(tǒng)cpr （心肺復(fù)蘇）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)cpr： 口對(duì)口人工呼吸+心臟按壓。源h于20世紀(jì)70年代開(kāi)展的入院前心搏驟停的早期救護(hù)。而使cpr標(biāo)準(zhǔn)化的是美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（aha）在1988年提出的標(biāo)準(zhǔn)cpr應(yīng)為：1）壓幅3. 8_5. 0cm,2）增加按壓頻率為80-100次/分，3）按壓與放松時(shí)間比例為1： 1。4）單人復(fù)蘇，人工呼吸/心臟按壓：2/155）雙人復(fù)蘇，人工呼吸/心臟按壓1/5目前在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用,稱為標(biāo)準(zhǔn)cpr

23、.新觀念的產(chǎn)生但由于觀念，感染等原因，臨床上真正采用人工呼吸的醫(yī)生很少，特別是國(guó)內(nèi)基層極少應(yīng)用。所以 許多人在尋求一種新途徑代瞥。先后有人企圖不去擠壓胸骨中下段，而是均衡的擠壓胸廓和其它部 位，諸如休克褲，氣功cpr背心，胸外按壓推擠術(shù)等增高胸內(nèi)壓的新復(fù)蘇法。但未能增加復(fù)蘇的成 功率。我國(guó)醫(yī)生最早提出了復(fù)蘇的新觀念并作了相應(yīng)研究 1990年我國(guó)醫(yī)生張?zhí)炱浇?jīng)十 余年研究提出不加“口對(duì)口”人工呼吸而單用心臟按壓的cpr,并報(bào)道于吉林醫(yī)學(xué)，稱為胸外肺心同步按壓復(fù)蘇法（ecpc）。在1982-2002年張?zhí)炱綉?yīng)用ecpc急救心性猝死87例，其中31例復(fù)跳,（35.6%）, 19例存活,（21.8%）,

24、 近五年有37例配合電除顫，18例心臟復(fù)跳（4& 7%） , 13例存活（35.1% ） , 1例冠心病猝死者持 續(xù)按壓49分（未用電除顫）心臟復(fù)跳而存活。而且該醫(yī)生通過(guò)測(cè)定和計(jì)算心跳驟停時(shí)每分鐘肺泡通氣量，心跳驟停時(shí)肺換氣效果，以及通氣血流 比率等，并同傳統(tǒng)cpr做了對(duì)比研究，證實(shí)短時(shí)間內(nèi)不加人工呼吸足夠滿足人體需要，單用心臟按 壓可代替標(biāo)準(zhǔn)cpr。國(guó)際相關(guān)報(bào)道以后2000年新英格蘭雜志alfred報(bào)道單獨(dú)使用胸外按壓不加口對(duì)口與加口對(duì)口人t呼吸對(duì)比， 院前復(fù)蘇成功率，前者14.6%,而后者10.4%,院內(nèi)為40.2%及34. 1%兩者存活相仿，這一觀察也充 分證實(shí)了胸外按壓本身兼冇

25、肺通氣效果。 2000年心肺復(fù)蘇指南也初步認(rèn)識(shí)到胸外心臟按壓木身可能有有效的肺通氣效果，并規(guī)定如不愿 或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)開(kāi)始單獨(dú)行心臟按壓，指南廢棄了原以掌根部按壓的觀點(diǎn)而改為全 手學(xué)按壓，指出標(biāo)準(zhǔn)cpr的頻率應(yīng)為100次/分為佳風(fēng)祈熱診斷及鑒別診斷概述：風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性身性結(jié)締組織炎癥，主要累及心 臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、毒血 癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等。急性發(fā)作時(shí)通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但在此階段風(fēng)濕性心臟炎可 造成病人死亡。急懷發(fā)作厲常遺即輕巫不等的心臟損害，尤以瓣膜病

26、變放為顯著，形成慢性風(fēng)濕性 心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病。病因?qū)W：八組鏈球菌對(duì)風(fēng)濕熱和風(fēng)心病的病因?qū)W關(guān)系，得到了臨床，流行病學(xué)及免疫學(xué)方而一些間接證 據(jù)的支持，鏈球菌咽部感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必須條件。 a紐鏈球菌細(xì)胞壁上含冇一層赍白質(zhì)，為、t和r三種蛋白組成，m蛋白最為重要，既能阻礙吞噬作 用，乂是細(xì)菌分型的基礎(chǔ)，亦稱“交叉反應(yīng)抗原”。鏈球菌細(xì)胞壁的多糖成份內(nèi)，亦有一種特杲抗原，稱為“c物質(zhì)”。人體經(jīng)鏈球菌感染后，有些人 可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，不僅作用于鏈球菌木身，還可作用于心瓣膜，從而引起瓣膜病變。免疫學(xué)研究提示：b細(xì)胞數(shù)和輔助t細(xì)胞的用高，而抑制t細(xì)胞相對(duì)下降，導(dǎo)致體液免疫和細(xì)胞免疫 的増強(qiáng)。慢性風(fēng)濕性心

27、臟病雖無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)，但持續(xù)存在b細(xì)胞數(shù)增高，提示免疫炎癥過(guò)程仍在進(jìn)行。 鏈球菌感染后是否發(fā)生風(fēng)濕熱還與人體的反應(yīng)性有關(guān)，這種反應(yīng)性的高低，一方面與對(duì)鏈球菌抗原 產(chǎn)生的抗體的最呈平行關(guān)系，抗體量多時(shí)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)會(huì)大；另一方面與神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的 變化有關(guān)。病理改變：風(fēng)濕熱是金身性結(jié)締組織的炎癥，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見(jiàn)，而后以心臟損害為最重要。按照 病變的發(fā)生過(guò)程可以分為下列三期。變性滲出期 結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹，形成玻璃樣和纖維素樣變性，本期可持續(xù)12個(gè)月.增殖期本期的特點(diǎn)是上述病變的基礎(chǔ)上的出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體(aschoff body),這是 風(fēng)濕熱的特征性病變，是病理

28、學(xué)確診風(fēng)濕熱的依據(jù)和風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)，此期持續(xù)約34月。碩化期 風(fēng)濕上體屮央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎性細(xì)胞減少，纖維紐.織増生，在肉芽 腫部位形成瘢痕組織臨床表現(xiàn)：發(fā)熱 不規(guī)則的輕度或中度發(fā)熱。關(guān)節(jié)炎典型的表現(xiàn)是游走性多關(guān)節(jié)炎。心臟炎為臨床上最雨要的表現(xiàn)。皮膚表現(xiàn)舞蹈癥 常發(fā)生丁-512歲的兒童，女性多于男性。多在鏈球菌感染后26月發(fā)病。 其他心臟炎：心肌炎：二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的雜音。心動(dòng)過(guò)速，心臟擴(kuò)大，奔馬律，第一心音減弱，形成胎心 樣心音。心內(nèi)膜炎：常累及左心房，左心室的內(nèi)膜和瓣膜，二尖漪膜最常受累，主動(dòng)脈漪次z,三尖瓣和 肺動(dòng)脈極少累及。心包炎 出現(xiàn)于風(fēng)濕熱活動(dòng)期，與心肌炎同時(shí)存在

29、，是嚴(yán)重心臟炎的衣現(xiàn)z 。皮膚表現(xiàn)滲出熨 可為尊麻疹，斑丘疹，多形紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，以環(huán)形紅斑較多見(jiàn)，且有診斷 意義。常見(jiàn)于四肢內(nèi)側(cè)和軀干，為淡紅色環(huán)狀紅暈，初出現(xiàn)時(shí)較小，以后迅速向周圍擴(kuò)人，邊緣輕 度隆直，環(huán)內(nèi)皮膚顏色正簾。有時(shí)融合成花環(huán)狀。紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，不癢不破，壓之退色，歷時(shí)可達(dá) 數(shù)月之久。增殖型 即皮下小結(jié)。結(jié)節(jié)如豌豆大小，數(shù)目不等，較破，觸之不痛，簾位于肘、膝、腕、踝、指 (趾)關(guān)節(jié)伸側(cè)、枕部、前額、棘突等骨質(zhì)隆起或肌腱附著處。與皮臍無(wú)粘連。常數(shù)個(gè)以上聚集成群，對(duì)稱性分布，通常24周自然消失，亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復(fù)現(xiàn)。皮下小結(jié)伴有嚴(yán)重的心臟炎， 是風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)z輔助檢查：鏈

30、球菌感染的證據(jù)：咽拭子培養(yǎng)血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定(1) (aso) : >500單位(2) (ask) : >80單位(3) 抗透明質(zhì)酸酶：>128單位(4) 抗脫氧核糖核酸酚b (adna-b)風(fēng)濕炎癥活動(dòng)的證據(jù)： 血常規(guī)非特異性血清成份改變(1)血沉加速(2) c反應(yīng)蛋白增高(3)血清中粘蛋白濃度增高(4)白蛋白降低a 2和y球蛋白常升高o免疫指標(biāo)檢測(cè)【診斷】迄今風(fēng)濕熱尚無(wú)特異生的診斷方法，臨床上沿用修訂jones診斷標(biāo)準(zhǔn)，(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)1992)主耍依 靠臨床農(nóng)現(xiàn)，輔以實(shí)驗(yàn)室檢査。如具有兩項(xiàng)主要農(nóng)現(xiàn)，或一項(xiàng)生要表現(xiàn)加兩項(xiàng)次要農(nóng)現(xiàn)，并有先前鏈 球菌感染的證據(jù)，可診斷為

31、風(fēng)濕熱。鑒別診斷：英它病因的關(guān)節(jié)炎：1. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2 .膿毒血癥引起的遷徒性關(guān)節(jié)炎3. 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎4. 結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎(poncet病)5. 淋巴瘤和肉芽腫6. 萊姆關(guān)節(jié)炎(lyme病)亞急性感染性心內(nèi)膜炎(多見(jiàn)于原冇心瓣膜病變者)病毒性心肌炎鏈球菌感染后狀態(tài)(鏈球菌感染綜合癥) 系統(tǒng)性紅斑狼斑治療措施： 一般治療風(fēng)濕熱活動(dòng)期必須臥床休息，血沉正常后仍需臥床休息34周。恢復(fù)期亦應(yīng)適當(dāng)控制活 動(dòng)量36個(gè)月.抗風(fēng)濕治療1.水楊酸制劑是治療急性風(fēng)濕熱的最常用藥物2. 糖皮質(zhì)激素(糖皮質(zhì)激素停藥后應(yīng)注意低熱，關(guān)節(jié)疼痛及血沉增快等“反跳”現(xiàn)象)抗生素治療風(fēng)濕熱一旦確診，即使咽拭子培養(yǎng)陰性應(yīng)

32、給予一個(gè)療程的青每素治療.舞蹈癥的治療抗風(fēng)濕藥物對(duì)舞蹈癥無(wú)效中醫(yī)藥治療 耕皮質(zhì)激素、水楊酸制劑等輔以中醫(yī)藥治療，可能取得較好療效試驗(yàn)原理多巴酚丁胺作為一種合成的兒茶酚胺，小劑量時(shí)主要有b受體興奮作用，具明顯正性作用，使心肌 收縮力和心率用加，從而増加心肌耗氧量。在冇冠脈狹窄時(shí)，它導(dǎo)致心肌氧供需失衡，從而產(chǎn)生或 加重心肌缺血，誘發(fā)室儲(chǔ)運(yùn)動(dòng)障礙，捉高ucg對(duì)冠心病診斷率。心肌頓抑和心肌冬眠是臨床上有用 于描述心肌暫時(shí)機(jī)械功能喪失，但仍然存活的兩個(gè)概念。心肌頓抑指血供恢復(fù)后，心肌收縮功能不能及時(shí)得到恢復(fù)，尚需數(shù)小時(shí)共至數(shù)周時(shí)間逐漸恢復(fù)。心肌冬眠指由于冠脈血供減少引起心肌收縮功能持續(xù)性損害，當(dāng)改善心肌

33、氧供需關(guān)系，則可使心肌 部分或完全恢復(fù)正常。由于頓抑和冬眠心肌仍具有收縮功能儲(chǔ)備，在給于正性肌力藥物負(fù)荷時(shí)，可改善局部收縮功能，因 此多巴酚丁胺(較小劑l：5-10ug/(kg.min)試驗(yàn)也可用于評(píng)價(jià)心肌的存活性。負(fù)荷劑量用于誘發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)障礙以診斷冠心病為h的的多巴酚丁胺負(fù)荷劑雖:，一般為5-30ug/(kg.min).如果 誘發(fā)出室壁運(yùn)動(dòng)異簾所用的多巴酚丁胺劑量越小，意味病變?cè)絿?yán)重。用于調(diào)動(dòng)心肌潛在的收縮儲(chǔ)備 功能，改善心肌頓抑和心肌冬眠時(shí)的異常局部收縮狀態(tài)，評(píng)價(jià)心肌存活為目的的多巴酚丁胺負(fù)荷劑 量一般為2. 5-15ug/(kg.min)o如果心梗患者使用上述劑量多巴酚丁胺,運(yùn)動(dòng)減弱的室

34、壁節(jié)段出現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)増強(qiáng)，意味著該部位心肌尚存活，說(shuō)明治療冇效或冇進(jìn)行再灌注治療的指征。給藥方案有兩種分段增量方法其一是多巴酚丁胺2. 5-5ug/ (kg. min)開(kāi)始，每3-5min遞増5ug/ (kg. min)至最大 負(fù)荷量(據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康亩?；另一種增量方法是侮8min遞增5ug/(kg.min),認(rèn)為每一劑量維持使用 8min比較符合藥物代謝動(dòng)態(tài)過(guò)程。因該藥?kù)o點(diǎn)后l-2min開(kāi)始生效，8-10min達(dá)作用高峰，停藥后 5-1 omin作用消失,其血漿半衰期2-3min.試驗(yàn)準(zhǔn)備 (1)備好監(jiān)護(hù)急救藥品，建立靜脈通路，采用定量輸液泵或可調(diào)整微量泵控制給藥量； ( 2)以多巴酚丁胺2. 5

35、-5ug/kg開(kāi)始，每3-5min遞增5mg/kg,最大量15-30ug/ (kg. min)(根據(jù)試驗(yàn)?zāi)?的不同而定，參見(jiàn)試驗(yàn)原理和負(fù)荷劑量)。超聲心動(dòng)圖圖像采集和分析患者左側(cè)臥位，檢查4個(gè)斷面(胸骨旁左室長(zhǎng)軸及乳頭肌短軸面、心尖四腔及二腔面)用藥前、毎 一-段劑量后和停藥5-20分鐘各記錄一次，亦可用藥過(guò)程中連續(xù)記錄。檢查中的監(jiān)護(hù)檢查前及檢查屮每2分測(cè)一次血壓并記錄心電圖，連續(xù)心電示波觀察心率和心律，誘發(fā)出缺血表現(xiàn) 或癥狀嚴(yán)重時(shí)可含化硝甘，必耍時(shí)靜注b受體阻滯劑。常見(jiàn)副作用有心悸、頭暈、頭痛、惡心和室早。部分患者(14%)有低血壓，副作用輕者無(wú)須處理, 停藥后自行緩解，嚴(yán)重者需及時(shí)處理。陽(yáng)

36、性標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)中或試驗(yàn)后出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動(dòng)異常(運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)、反簾運(yùn)動(dòng))，或原有室壁運(yùn)動(dòng)異常 加重。正常運(yùn)動(dòng)的階段在用多巴酚丁胺后不出現(xiàn)高動(dòng)力反應(yīng)即為異常，用藥過(guò)程中出現(xiàn)新的二尖瓣 返流也為陽(yáng)性。在用較小劑量(5-15ug/(kg/min)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)心肌有存活時(shí)，原有室壁運(yùn)動(dòng)異常得到 改善，如無(wú)運(yùn)動(dòng)變成運(yùn)動(dòng)減弱或運(yùn)動(dòng)減弱變?yōu)榻咏＃礊殛?yáng)性。臨床評(píng)價(jià)該試驗(yàn)并發(fā)癥少安全易行，可在ccu床邊用于檢出或評(píng)價(jià)不適合運(yùn)動(dòng)的可疑或確診冠心病患者，也 可用丁-急性心梗早期患者。該試驗(yàn)診斷的敏感性和特異性均為85%左右，檢出1、2、3支病變的敏感 性分別達(dá)70%、90%、100%。該試驗(yàn)也被用來(lái)評(píng)

37、價(jià)冠心病介入性治療如ptca、cabg及心肌激光打孔后再血管化的療效、預(yù)后判斷。不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病的診治定義：不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病包括不穩(wěn)定型心絞痛和非q波心肌梗塞危險(xiǎn)性：此類疾病的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的易損性決定了此類疾病多預(yù)厲不良，所以在發(fā)病z初即應(yīng) 進(jìn)行危險(xiǎn)分層并貫徹始終決定斑塊的穩(wěn)定程度的因索斑塊以外的因索:周帀動(dòng)脈壓冠狀動(dòng)脈內(nèi)的舒張壓 心率斑塊本身的調(diào)節(jié)因子：纖維帽的厚度脂核的大小纖維骨架中膠原纖維絲的數(shù)s管腔的狹窄程度巨噬細(xì)胞的含量斑塊內(nèi)的炎癥化程度不穩(wěn)定型冠脈疾病的斑塊的特點(diǎn)纖維帽薄脂核人而軟炎癥活躍骨架中的膠原纖維絲少，平滑肌成分減少，纖維蛋白原濃度升高管腔狹窄不璽，但斑塊表面炎

38、癥活躍并有淺表潰瘍導(dǎo)致斑塊易破潰而致血栓形成活躍“皮薄陷大為口血栓。形容為:的餃子”促發(fā)因素：交感神經(jīng)興奮一：不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病的診斷病史：發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)原冇的心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁初發(fā)心絞痛靜息心絞痛梗塞后心絞痛（心橄后一個(gè)月內(nèi)）非q波心梗心電：st段一過(guò)性抬高、st段的明顯壓低，如果持續(xù)24小時(shí)以上支持非q波心枇 t波倒置生化 ckmb及tnl和tnt輕度升高反映心肌小灶壞死,ckmb超過(guò)正常上限的2倍支持非q波心梗的診斷,冇人認(rèn)為tnltnt的升高支持非q波心槌的診斷 tnt的升高水平與預(yù)后的危險(xiǎn)性z間是線性關(guān)系纖維炭口原與纖維蛋口的降解產(chǎn)物的水平升高預(yù)示血栓并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)性 cr

39、p升高預(yù)示未來(lái)的心臟事件的發(fā)生率增加至少應(yīng)當(dāng)抽取間隔12至24小時(shí)的兩個(gè)血樣以區(qū)分是ua還是非q波心梗放射性核素心肌灌注顯像：表現(xiàn)為灌注缺損。它對(duì)心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于運(yùn)動(dòng)超生心動(dòng)圖心動(dòng)超聲：室壁活動(dòng)異常。同時(shí)應(yīng)了解左室功能。對(duì)判定預(yù)后冇重要價(jià)值心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：急性期禁忌做，出院前或后應(yīng)行此檢査以判斷預(yù)后二：危險(xiǎn)分層（ua）高危：缺血性癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化。長(zhǎng)時(shí)間（大于20分）掙息胸痛。缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)的 mr雜音或原雜音加重，新出現(xiàn)的羅音或原羅音加重、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡大于75歲。 心電：新出現(xiàn)的束支阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性的室速。心肌酶的明顯増高（tnt大于0. lng/m

40、l）屮危無(wú)高危的特征，但具備下列一條：1：既往mi、周圍或腦血管疾病或cabg,既往使用阿司匹林。2：長(zhǎng)時(shí)間（大于20分）胸痛目前緩解，并冇窩度或屮度cad可能。靜息胸痛小于20分或因休息或舍下含服硝酸甘油緩解，年齡大于70歲。3： t波倒置大于0. 2mv,病理性q波。4： tnl輕度升高（大于0. 01ng/ml小于0. 1 ng/ml）低危無(wú)高危、中危特征但具備下列任何一條1：過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)的ccs,分級(jí)ill級(jí)或iv級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng) 時(shí)間（a t20分）靜息性胸痛，但有高度或中度cad的可能。2：胸痛期間ecg正常或無(wú)變化。3：心 肌酶正常三：治療對(duì)所有無(wú)禁忌癥的病人均給予阿司匹林的治

41、療初始的負(fù)荷量160-325mg維持量75-160mgo肝素及低分子肝素治療：肝素3-5天，注意監(jiān)測(cè)aptt： 1.5-2倍。低分子肝素5-7天。硝酸酯類和b受體阻滯劑要用到耐受量：心率60次/分為好。地爾硫卓和維拉帕米等長(zhǎng)效的ccb可安全使用，短效的二氫毗i癥類的ccb不能單獨(dú)使用，只能與b受體阻 滯劑同用。現(xiàn)有的直接的凝血悔抑制劑（水蛙素）不能在ucad病人中使用（原因：抗凝不優(yōu)于肝素或低分子肝素, 而出血機(jī)會(huì)增加）溶栓禁忌（原因：白血栓不能溶掉，反而引起斑塊的破潰誘發(fā)血栓形成）控制危險(xiǎn)因素介入治療 一般不主張，但對(duì)下列病人早期行血管再通術(shù)的作用肯定： 頑固性不穩(wěn)定型心絞痛 存在三支病變或

42、左主干病變 既往ptca或cabg史左室功能不全2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇及急診心血管診治方案指南簡(jiǎn)介北京大學(xué)人民醫(yī)院為了建立一個(gè)以科學(xué)為依據(jù)，循證，有效，廣泛接受的國(guó)際復(fù)蘇方案，國(guó)際上的心肺復(fù)蘇專家們制定 t2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇(cpr)指南及急診心血管診治(ecc)方案指南。此方案指南并非僅僅是美國(guó) 心臟協(xié)會(huì)以及歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)所制定的復(fù)蘇建議的更新版本，而是在世界范圍內(nèi)第一次組織專家就廣泛 的議題，經(jīng)反復(fù)修正而制定的國(guó)際復(fù)蘇方案。此方案的出現(xiàn)將為心肺復(fù)蘇提供國(guó)際化的，循證的參考 方案，以提高cpr及ecc的有效性。以下將對(duì)此方案的一些改變作簡(jiǎn)要描述，并將具體方案歸納成表列 于后，以備參考。成人

43、基礎(chǔ)生命支持(adult basic life support)在急癥發(fā)生的頭幾分鐘內(nèi)所采取的措施對(duì)受害人的存活是十分關(guān)鍵的。基礎(chǔ)生命支持(bls) 被定義為在這一期間為挽救生命而采取的一系列措施。具體包括：1、對(duì)心肌梗死及中風(fēng)患者迅速識(shí)別并采取措施以防止其呼吸及心跳停止。2、對(duì)呼吸驟停患者恢復(fù)呼吸。3、胸部按壓，并對(duì)心臟和呼吸停止病人恢復(fù)呼吸。4、應(yīng)用自動(dòng)體外除顫(aed)對(duì)心室顫動(dòng)以及室性心動(dòng)過(guò)速病人進(jìn)行除顫。5、識(shí)別并且緩解異物引起氣道阻塞。因?yàn)閍ed包含在bls中，所以目前bls的基本步驟包括：早期 到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)，早期進(jìn)行cpr,早期應(yīng)用體外除顫。所有這些都需作為急診心血管治療的基礎(chǔ)，

44、 貫穿于整個(gè)社區(qū)治療中。2000年指南中bls的主要更改包括：1、營(yíng)救者一旦發(fā)現(xiàn)受害者，一定要首先打電話(“phone first”)，例外：對(duì)于溺水，創(chuàng)傷，及 藥物中毒的患者要盡快打電話(“phone fast”)(首先要進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù))(class indeterminate ) 02、院前的bls工作人員，一定要對(duì)可能的中風(fēng)患者進(jìn)行識(shí)別(通過(guò)中風(fēng)識(shí)別表)。并且盡快運(yùn)至醫(yī) 院，并需提前通知所要送的醫(yī)院，以增加患者獲得靜脈內(nèi)溶栓的機(jī)會(huì)(class i )。3、可疑的中風(fēng)患者同急性心肌梗死，及大創(chuàng)傷患者一樣，要優(yōu)先送至醫(yī)院(class ii b) o4、對(duì)于可疑的缺血性中風(fēng)的患者，一定要爭(zhēng)取在

45、一小時(shí)之內(nèi)送至能進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院(class ii b ) o5、口一一面罩，及簡(jiǎn)單呼吸器通氣容量及吸氣時(shí)間按如下進(jìn)行調(diào)整。a、如果沒(méi)有氧氣支持，則在一次吸氣持續(xù)2秒以上給予潮氣量約10ml/kg, (700 1000 ml), (class ii a ) ob、果有氧氣支持(n 40%)則在1到2秒以上給予較小的潮氣量(400600ml) , (class ii b )。6、如果營(yíng)救人員經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的話，也可以應(yīng)用其他一些氣道設(shè)施(如咽喉面罩氣道以及食管氣管)(class ii b ) o7、將不再教授普通的營(yíng)救人員進(jìn)行脈搏檢測(cè)。普通的營(yíng)救人員開(kāi)始進(jìn)行胸部按壓以及體外除顫的 指征是：循環(huán)體征（

46、正常的呼吸、咳嗽及運(yùn)動(dòng)）消失。而醫(yī)療人員仍需要檢測(cè)脈膊并結(jié)合循環(huán)體征 （呼吸、咳嗽及運(yùn)動(dòng)）來(lái)評(píng)價(jià)患者狀態(tài)。8、成人cpr胸部按壓的頻率大約是100次/分左右。9、如果病人的氣道處于未保護(hù)狀態(tài)（未進(jìn)行插管），貝u1一2個(gè)營(yíng)救人員進(jìn)行cpr時(shí)，胸部按壓 與通氣的比率大約是15次按壓，2次通氣（class ii b ） o10、如果營(yíng)救者不愿或不能進(jìn)行口對(duì)口通氣也可以單獨(dú)應(yīng)用胸部按壓而進(jìn)行cpr （class ii a ） o11、要應(yīng)用一些通迅設(shè)備來(lái)指導(dǎo)營(yíng)救過(guò)程，掌握心臟按壓及通氣時(shí)間，增加cpr技術(shù)的學(xué)習(xí)，并且 改善cpr質(zhì)量（class ii b ） o12、不再需要對(duì)普通的營(yíng)救人員教授對(duì)異物

47、引起的氣道阻塞患者的處理方法。如果懷疑一意識(shí)喪失 的患者存在異物氣道阻塞，普通的營(yíng)救人員一定要進(jìn)行cpr。當(dāng)挽救呼吸時(shí)，營(yíng)救人員一定先尋找 口中的異物，如果找到，則取出。而醫(yī)療人員則一定應(yīng)用異物氣道阻塞緩解方法，按順序進(jìn)行治療。體外自動(dòng)除顫器：公眾所能進(jìn)行的除顫，也就是將體外自動(dòng)除顫器（aed）,放置在普通的營(yíng)救人員手中，以達(dá) 到極早除顫的目的，這是室顫及心臟驟停的患者治療中的一個(gè)巨大進(jìn)步。大多數(shù)所目擊的心臟驟停 患者，其原發(fā)的心律為室顫，而除顫為治療室顫最有效的方法。心臟驟停后，隨著進(jìn)行除顫時(shí)間的 延擱，每分鐘患者的生存率要下降7%一10%。aed為自動(dòng)化設(shè)備，易攜，簡(jiǎn)便易用，普通的營(yíng)救 人

48、員僅需簡(jiǎn)單培訓(xùn)即能操作，進(jìn)行挽救生命的治療。aed現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于美國(guó)的社區(qū)中，成為 bls的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2000年指南中在基礎(chǔ)生命支持中應(yīng)用體外自動(dòng)除顫器的一些主要更改包括：1、早期除顫（在ems接到電話5分鐘內(nèi)）。2、有責(zé)任進(jìn)行cpr的醫(yī)療人員一定要接受專門的訓(xùn)練，并且給予一定配備，及實(shí)施除顫的權(quán)力（classii a ）。3、院內(nèi)除顫：1）醫(yī)院內(nèi)以及院外都需要有盡早進(jìn)行除顫的能力，即有合適的設(shè)備，并且有訓(xùn)練有素的人員 （class ii a ） <>2）在醫(yī)院以及救護(hù)單位內(nèi)的任何范圍，第一反應(yīng)者早期進(jìn)行除顫的目標(biāo)是從意識(shí)喪失實(shí)式到電 擊的間隔要在3分鐘之內(nèi)（class i

49、 ） o4、有證據(jù)證實(shí)應(yīng)在下列情況下建立公眾可進(jìn)行的除顫a、5年內(nèi)心臟驟停發(fā)生的頻率較高（約每年在1000例病人中發(fā)生1例心臟驟停，所以應(yīng)用aed有 合理性及可能性。b、通過(guò)傳統(tǒng)的ems設(shè)備，很難達(dá)到ems接到電話至電擊時(shí)間5分鐘。c、bls的反應(yīng)者，一級(jí)反應(yīng)者為如警察、消防隊(duì)員、保安人員、船員，飛機(jī)人員等可以進(jìn)行cpr, 以及應(yīng)用aed (class ii a ),二級(jí)反應(yīng)者如工作地點(diǎn)或公眾場(chǎng)所的市民接受cpr培訓(xùn)，以及應(yīng)用 aed (class indeterminate)。三級(jí)反應(yīng)者為(高危患者的家人和朋友)(class indeterminate )。5、在m 8歲的兒童中(大約>

50、;25 kg體重)，可應(yīng)用aed (class indeterminate)6、在嬰兒及小于8歲的兒童中， 不建議應(yīng)用aed( class indeterminate) <>7、電擊w200j的雙期波形除顫是安全的，終止室顫與高能量的單波形電擊一樣，甚至更為有效。 高級(jí)心臟血管的生命支持：高級(jí)心臟血管的生命支持(acls)包括提供心臟呼吸驟停時(shí)適合早期治療所需的知識(shí)以及技術(shù)，其他包 括合理的控制導(dǎo)致心臟驟停的情況，穩(wěn)定成功心肺復(fù)蘇后早期患者的狀態(tài)。具體包括：1) 基礎(chǔ)的生命支持。2) 應(yīng)用高級(jí)設(shè)備以及特殊的技術(shù)來(lái)建立有效的通氣和循環(huán)。3) ecg監(jiān)測(cè)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，識(shí)別心律失常。

51、4) 建立和維持靜脈通路。5) 對(duì)心臟和呼吸停止病人給予治療。6) 治療可能的冠脈綜合征，包括急性心肌梗死。7) 快速對(duì)合適的中風(fēng)患者中給予tpa治療。第二屆美國(guó)心臟協(xié)會(huì)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)會(huì)議，及2000年cpr及ecc指南國(guó)際會(huì)議上，國(guó)際專家在高水平上就 將來(lái)的方案達(dá)成共識(shí)，對(duì)一些cpr及ecc指南作以調(diào)整。大部分以前的方案保持不變，只是在新的證 據(jù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)。然而大多數(shù)議題都是依據(jù)循證原則進(jìn)行更新。新建議包括：復(fù)蘇藥理學(xué)：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速，特別是在心臟功能受損的患者中，首先建議 應(yīng)用胺腆酮或普魯卡因胺，而后才是利多卡因以及腺昔。(class ii b )胺腆胴以及索他

52、洛爾，(有待美國(guó)fda批準(zhǔn)的藥物)是治療穩(wěn)定性單形，和多形室性心動(dòng)過(guò) 速的新制劑。(class ii a )漠節(jié)錢：由于原材料缺乏，并且發(fā)生低血壓等的副反應(yīng)較多，所以bretylium已從室顫以 及無(wú)脈性室速的治療方案中棄出。利多卡因：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：盡管利多卡因仍可作為電擊后反復(fù)性室速以及無(wú)脈性室速的抗心律失 常藥物，其臨床效用較差。而支持胺腆酮?jiǎng)t較強(qiáng)，所以應(yīng)首先選擇胺腆酮而后選擇利多卡因，則較為 合理。與會(huì)專家指出，利多卡因仍可作為室顫和室速治療藥物，但也只能列為class indeterminate類。 這八年中，利多卡因一直不建議于應(yīng)用于急性心肌梗死的預(yù)防性治療。但專家并不建議將其列為i

53、ii類 藥(有害)胺腆酮是在醫(yī)院導(dǎo)管室以及ccu中應(yīng)用效果較好的抗心律失常藥，治療電擊后難治性vf/vt,為首 選。鎂制劑治療僅在已知的低鎂狀態(tài)，及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者治療中顯示有效性，所以為1幾類藥物。 血管加壓素(精氨酸加壓素)在促進(jìn)心臟驟停患者恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)比腎上腺素更為有效，前瞻臨床 試驗(yàn)雖然有限，但結(jié)果均為陽(yáng)性，血管加壓素(40u iv ,不重復(fù))可作為腎上腺素的替代用藥。由 于較低的負(fù)作用，增加了血管加壓素的適應(yīng)征(class ii b ) o雖然，在心臟驟停患者中，起紿給予大劑量的腎上腺素可以增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)， 但是同樣加重復(fù)蘇后的功能失調(diào)。大劑量的腎上腺素在改善心臟驟

54、停患者生存率方面，并沒(méi)有顯示 出比初始，重復(fù)，漸增應(yīng)用腎上腺素的優(yōu)越性。大劑量的腎上腺素(0.1 mg/kg)也并未改善生存 率和臨床預(yù)后。有些證據(jù)甚至顯示接受大劑量的腎上腺素生存者，比接受常規(guī)劑量的生存者的復(fù) 蘇后并發(fā)癥更多。因?yàn)槠錆撛诘母弊饔茫唤ㄗh應(yīng)用大劑量的腎上腺素(0.1 mg/kg) 。 (class indeterminate)。通氣通氣專家建議在非心血管性虛脫的患者中應(yīng)減少通氣的潮氣量至原先所建議潮氣量的一 半。即在1.5- 2秒以上給予6- 7 ml/kg (class ii a)。大的容量能增加胃的吸入而并不能改進(jìn) 血的氧合。臨床觀察中，可根據(jù)胸廓抬起，判定通氣的潮氣量在6

55、- 7 ml/kgo但如果潮氣量過(guò)小， 則可以引起低血氧和高碳酸血癥。所以目前建議可根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)整給氧量。在意識(shí)喪失的患者中應(yīng)用氣管插管要由專門訓(xùn)練過(guò)的醫(yī)療人員進(jìn)行。如果不具備氣袋及面罩設(shè)備，則可以應(yīng)用其他的一些氣道設(shè)備如咽部面罩氣道、食管氣管聯(lián)合物或咽 氣管氣道(class ii b ) o需應(yīng)用一些非物理的檢測(cè)方法來(lái)確定氣管插管的位置如：食管內(nèi)檢測(cè)設(shè)備，數(shù)字化潮氣末 c02檢測(cè)器，二氧化碳圖譜以及二氧化碳測(cè)定設(shè)備。大量的證據(jù)證實(shí)在成功的進(jìn)行氣管插管后，氣管插管異位的發(fā)生率比以前估計(jì)的要多。可通 過(guò)一些膠帶等固定物系至患者頸部或由沙袋固定，防止可能發(fā)生的氣道異位。血氧飽和度和潮氣末 的c02可用來(lái)檢測(cè)氣管異位(class ii b ) o除顫對(duì)從事cpr的醫(yī)療人員需進(jìn)行培訓(xùn)，配備體外除顫器，并授予進(jìn)行體外除顫的權(quán)力(class ii a )。醫(yī)院也需建立早期cpr和早期除顫的系統(tǒng)。并需在病人相關(guān)區(qū)域配備相關(guān)方案，以便對(duì)病人 能盡早除顫(class i ) o建立公眾所能進(jìn)行的除顫系統(tǒng)，能夠減少室顫可能引起的心臟驟停發(fā)生率。在每五年即可能 發(fā)生一例心臟驟停的場(chǎng)所，需設(shè)置aed。放置地點(diǎn)，要距可能出事地點(diǎn)5分鐘之內(nèi)。而距最近的ems 5分鐘之外(class ii b ) o進(jìn)行除顫的能量需求：除顫時(shí)需要在心臟產(chǎn)生足夠電流，但是