1、臨淄區(qū)人民醫(yī)院慢性扁桃體炎手術(shù)治療臨床路徑（全麻）（醫(yī)師篇）適用對(duì)象：第一診斷為慢性扁桃體炎（icd-10:j35.001）行扁桃體切除手術(shù)（icd-9-cm-3 ： 28.2 1）患者姓名 性別 年齡 住院號(hào)住院日第1天年月日長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨床路徑管理耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)普通飲食 tt級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)肝炎六項(xiàng)、三抗體、血型、凝血常規(guī)功能心電圖、胸部正位片鼻鏡+間接喉鏡檢查老年人或既往有相關(guān)病史者酌情行心肺及肝腎功能檢查醫(yī)師簽名：住院日第2天年月日臨時(shí)醫(yī)囑通知手術(shù)室手術(shù)方式：扁桃體切除術(shù)麻醉方式（全麻）苯巴比妥鈉0. 1手術(shù)前30分鐘im硫酸阿托品0.5mg手術(shù)前30分鐘im青焉素皮試o青400

2、 ） 1術(shù)前30min,兒童：青當(dāng)素5-20 ）j 7kg術(shù)前30分鐘（青毎索過敏者使用阿奇穩(wěn)素）備皮（男士去除胡須）、漱口醫(yī)生簽名：住院日第3天（手術(shù)日）年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑耳鼻喉科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 i級(jí)護(hù)理持續(xù)吸氧21/分心臟監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)平臥位禁飲食 0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青毒素鈉400力u ivdrip bid （青盍素過鎖使用阿奇寓素） 5%葡萄糖+氨甲環(huán)酸0. 75g ivdrip qd臨時(shí)醫(yī)囑 5%gs500ml+vc 2.0+b6 0.2 ivdrip st 0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青焉素鈉400萬l，ivdrip頸部冰敷頁

3、生簽名：住院日第4天（術(shù)后第1天）年月日長(zhǎng)期醫(yī)囑耳昂喉術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理自由體位半流質(zhì)飲食0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青霉索鈉400萬° ivdrip bid （青霉素過敏使用阿奇霉素） 臨時(shí)醫(yī)囑停5%葡萄糖+氨甲環(huán)酸0. 75g ivdrip qd停禁飲食停一級(jí)護(hù)理停平臥位醫(yī)師簽名：住院日第5天（術(shù)后第2天）年 月日長(zhǎng)期醫(yī)囑耳鼻喉科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理自由體位半流質(zhì)飲食口停0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用青孫素鈉400萬u ivdrip bid醫(yī)師簽名：住院日第6天（術(shù)后第3天，出院日）年月日出院醫(yī)囑:今日出院消毒費(fèi)（終末）醫(yī)師簽名：患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第

4、一天年月日戶理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷佩戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量人p、r、bp患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜術(shù)前檢查、飲食控制保證空腹血的按時(shí)采集是否是否是否焦慮、對(duì)疾病及治療不 了解能了解疾病的治療及護(hù)理 重點(diǎn)是否是否是否消除患者焦慮情緒是否是否是否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期日標(biāo)結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī) 護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范， 辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng) 合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，學(xué)握 宣教內(nèi)容不了解 部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、 墜床、燙傷、跌倒及其它 意外患者能說出預(yù)防感冒及意 外事件的防護(hù)措施完全

5、無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢 查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及 注意事項(xiàng)患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn) 檢查及術(shù)詢禁飲食的時(shí)間、 標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn)完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述完全無法描述部分描述完全描述配合病友篇臨床路徑單， 說明治療過程及預(yù)估出 院h期患者家屬能了解疾病的治 療過程，呢合診療不了解部分了解完全了解不了解 部分了解完全了解不了解部分了解完全了解執(zhí)行護(hù)士簽名:變異：有 無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名:life淄反人盡戻陳慢性扁桃體炎手術(shù)治療臨床路徑（護(hù)理篇）患者姓名性別年齡住院號(hào)住院

6、日第二天（術(shù)前1天）年 月 日護(hù)理記錄護(hù)理處置執(zhí)行日期簽名抗生素皮試 青霉素：陰性 陽性 先鋒霉素：陰性 陽性備皮：漱口（男士去除胡須）通知禁飲食時(shí)間：時(shí)分（24小時(shí)制）其他：患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜術(shù)前禁飲食保證患者術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)是否是否是否焦慮、對(duì)疾病及麻醉治 療不了解患者能說出手術(shù)名稱、麻醉方 式及相關(guān)注意事項(xiàng)是否是否是否患者無焦慮情形是否是否是否手術(shù)前扌護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行項(xiàng)目打j執(zhí)行時(shí)間簽名告知患者手術(shù)名稱：扁桃體摘除術(shù)告知患者麻醉方式：全麻指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)指導(dǎo)患者手術(shù)前后預(yù)防感冒的重要性指導(dǎo)術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡、剃須）告知患者手

7、術(shù)時(shí)間，指導(dǎo)患者家屬手術(shù)室外等候告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的現(xiàn)彖（惡心、嘔吐、煩躁）指導(dǎo)患者家屬觀察術(shù)后有無頻繁吞咽及意義指導(dǎo)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)減少說話的意:義指導(dǎo)術(shù)后48小時(shí)多說話、多做吞咽動(dòng)作及伸舌運(yùn)動(dòng)變異：冇無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄:護(hù)士簽名:患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第三天(手術(shù)日)年 月日送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打丁執(zhí)行時(shí)間簽名測(cè)最生命體征：t：° c p：次/分r：次/分 bp：mmhg核對(duì)腕帶、更換病員服、去除首飾、囑患者排空膀胱手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品攜帶用物：病歷口片袋術(shù)中用藥其它送病人去手術(shù)室時(shí)間：m 日時(shí)分護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理處置口班小夜大夜轉(zhuǎn)入病房

8、時(shí)間：時(shí)分是 否是 否是否吸氧6小時(shí)(2l/分)是 否是 否是否心臟監(jiān)護(hù)6小時(shí)是 否是 否是否監(jiān)測(cè)生命體征：6小時(shí)內(nèi)qlh, 6小時(shí)后q4h是 否是 否是否檢查咽部刀口是否有出血qlh.有 無.有 無有無頸部冰敷是 否是 否是否術(shù)后6小時(shí)口腔護(hù)理是 否是 否是否術(shù)后6小時(shí)霧化吸入是 否是 否是否小便自解時(shí)間：時(shí)分患者問題預(yù)期h標(biāo)門班小夜大夜恐懼無恐懼或恐懼減輕是 否是 否是 否麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解是 否是 否是 否冇出血的危險(xiǎn)刀口無出血是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否疼痛評(píng)分參照下圖：分分分(®)(g)(s)(s)(g)02a681o不痛微痛冇些痛很

9、痛疼痛劇烈疼痛難忍疼痛處置無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩 解打止痛針緩 解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評(píng)分分分分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)值結(jié)果評(píng)價(jià)指導(dǎo)患者平臥位是 否是 否是 否飲食指導(dǎo)：完全清醒、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后試進(jìn)溫水、冷流質(zhì) 飲食是 否是 否是 否指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)將口腔分泌物及時(shí)吐出是 否是 否是 否指導(dǎo)頸部冰敷預(yù)防刀口出血的方法是 否是 否是 否告知患者藥物作用及不良反應(yīng)是 否是 否是 否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員有無有無有無執(zhí)行護(hù)士簽名變界：有無原因：護(hù)士簽字：英他護(hù)理記錄護(hù)士簽名:患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第四天（術(shù)后第1天）年 月 日護(hù)

10、理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜監(jiān)測(cè)生命體征：2次/口是 否是 否是否檢查咽部刀口部位是否有出血q2h是 否是 否是否執(zhí)行護(hù)士簽名:患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指數(shù)v5分是 否是 否是 否疼痛評(píng)分（參照第3頁圖示）分分分有口腔潰瘍的危險(xiǎn)術(shù)后無口腔炎癥與潰瘍的發(fā) 生是 否是 否是否患者/家屬能敘述預(yù)防術(shù)后 口腔潰瘍的方法是 否是 否是 否有感染的危險(xiǎn)無感染征象是 否是 否是 否體溫在術(shù)后吸收熱范圍是 否是 否是 否潛在并發(fā)癥：術(shù)后瘢 痕粘連影響咽部活動(dòng)不發(fā)生或發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)是 否是 否是 否患者/家屈能敘述預(yù)陰并發(fā) 癥的方法是 否是 否是否護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)指導(dǎo)患者取自由位無

11、法完成協(xié)助完成 自行完成無袪完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成 自行完成指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食是 否是 否是 否指導(dǎo)患者多喝水、勤漱口預(yù)防口腔炎癥、潰瘍是 否是 否是 否指導(dǎo)患者多說話、多做呑咽動(dòng)作及仲舌運(yùn)動(dòng)是 否是 否是 否執(zhí)行護(hù)士簽名：變異：有無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名:患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第五天（術(shù)后第2天）年 月 日護(hù)理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜監(jiān)測(cè)生命體征：2次/口是 否是 否是否檢查咽部刀口部位是否有出血q2h是 否是 否是否執(zhí)行護(hù)士簽名：患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否疼痛評(píng)分（參照笫3頁圖示）分分分有口腔潰瘍的危險(xiǎn)術(shù)后無口

12、腔炎癥與潰瘍的發(fā) 生是 否是 否是否患者/家屬能敘述預(yù)防術(shù)后 口腔潰瘍的方法是 否是 否是 否有感染的危險(xiǎn)無感染征象是 否是 否是 否體溫在術(shù)后吸收熱范圍是 否是 否是 否潛在并發(fā)癥：術(shù)后瘢 痕粘連影響咽部活動(dòng)不發(fā)生或發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)是 否是 否是 否患者/家屈能敘述預(yù)防并發(fā) 癥的方法是 否匚是 否是否護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)來評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)指導(dǎo)患者取自由位無法完成協(xié)助完成 自行完成無法完成協(xié)助完成自行完成無法完成協(xié)助完成 自行完成指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食是 否是 否是 否指導(dǎo)患者多喝水、勤漱口預(yù)防口腔炎癥、潰瘍是 否是 否是 否指導(dǎo)患者多說話、多做吞咽動(dòng)作及伸舌運(yùn)動(dòng)是 否是 否是 否執(zhí)行護(hù)士簽名：變異：

13、有無原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄：患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第六天（術(shù)后第3天）年 月 日出院護(hù)理記錄出院評(píng)估執(zhí)行時(shí)間簽名測(cè)量生命體征：bt：° c pr：次/分rr：次/分 bp：mmhg精神狀態(tài)：口好 口-般 口差飲食：口流質(zhì) 口半流質(zhì) 口普通飲食刀口愈合：口良好口紅腫口滲液活動(dòng)能力：口自主口需協(xié)助護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行護(hù)士簽名岀院時(shí)間：年月日 上午下午出院帶藥、服藥指導(dǎo)飲食：出院半月內(nèi)進(jìn)食富有營(yíng)養(yǎng)易消化軟食，半月后可改普通飲食戒酒、戒煙、生活規(guī)律，保持心情舒暢保持口腔淸潔，勤漱口堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意預(yù)防感冒出院一周后來院復(fù)診完成出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異：有無原因:

14、護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名:臨淄區(qū)人民醫(yī)院全麻扁桃體切除術(shù)臨床路徑（病友篇）尊敬的:歡迎您來到我院就診，為了更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的完成您的治療過程，使您對(duì)治療的具體環(huán) 節(jié)充分享有知情同意權(quán)，根據(jù)衛(wèi)生部?jī)雨P(guān)規(guī)定，特制訂木臨床路徑。請(qǐng)認(rèn)真閱讀理解，個(gè)別內(nèi)容需 要您填寫，感謝您的配合。適用對(duì)象：慢性扁桃體炎擬行手術(shù)：行扁桃體切除術(shù)患者姓名性別年齡住院號(hào)住院口（第一天） 年 月 日 今天住院，要注意的事情挺多!仏丿醫(yī)生要為您做的工作：1核對(duì)您的身份，全面詢問您的病情，為您檢查身體并書寫病歷 2確定診斷及治療方案，下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士要為您做的工作：1 核對(duì)您的身份，帶腕帶及衛(wèi)生處置2建立入院病歷，測(cè)量體

15、溫.脈搏、呼吸約一日三次血壓一日一次3向您介紹病區(qū)環(huán)境，飲食指導(dǎo)，通知化驗(yàn)檢查及注意爭(zhēng)項(xiàng)等患者注意事項(xiàng)：1 如實(shí)訴說病情2填寫入院協(xié)議書、授權(quán)委托書，請(qǐng)認(rèn)真閱讀入院記錄內(nèi)容以及首次醫(yī)患溝通內(nèi)容，請(qǐng)您木人或您授權(quán)的代理 人簽字確認(rèn)3嚴(yán)格遵守護(hù)上交待的禁食水時(shí)間，以免影響次日早晨抽血檢查項(xiàng)目4盡量不更離開病區(qū)，如有要竊需要離開，一定告訴值班護(hù)士您的去向及聯(lián)系方式您對(duì)今天的工作： 滿意 較滿意，還盂要改進(jìn) 不滿意 住院日（笫二天） 年 月 日 明天就做手術(shù)，其快!jl核對(duì)您的姓名、診斷、擬行手醫(yī)生要為您做的工作：1 查房，了解您的檢査.檢驗(yàn)結(jié)果，確定明日能否手術(shù)2說明扁桃體切除術(shù)的目的、過程、手術(shù)大

16、致時(shí)間3手術(shù)通知單發(fā)出后麻醉師、于術(shù)室護(hù)士會(huì)對(duì)您進(jìn)行術(shù)詢?cè)L視，并 術(shù)名稱等信息，請(qǐng)您在有關(guān)醫(yī)療文書上簽字護(hù)士要為您做的工作：1 通知您手術(shù)時(shí)間.說明扁桃體切除術(shù)的目的.過程2術(shù)前禁飲食時(shí)間及術(shù)后注意事項(xiàng)：練習(xí)以口呼吸：指導(dǎo)手術(shù)后頸部冰敷的方法及意義及指 導(dǎo)術(shù)后預(yù)防感冒的重要性3備皮（男士去除胡須）。做抗生索皮試；與您的主刀醫(yī)生共同核對(duì)您的信息患者注意事項(xiàng)：1 認(rèn)真聽収醫(yī)護(hù)人員的介紹，并遵守禁飲食時(shí)間2 請(qǐng)您木人或您授權(quán)的代理人簽署乎術(shù)及麻醉知情同意書您對(duì)今天的工作： 滿意 較滿意，還需要改進(jìn) 不滿意1 醫(yī)牛和手術(shù)室護(hù)士把您接到手術(shù)室2到于術(shù)室后，麻醉前醫(yī)生.麻醉師和手術(shù)室護(hù)丄并耍求您參加再次核

17、對(duì)您的身份、診斷、手術(shù)等情況3 進(jìn)行手術(shù)1 將切除的標(biāo)本請(qǐng)您或家屬看過后送病理檢査2手術(shù)醫(yī)生.麻醉師.于術(shù)室護(hù)士共同護(hù)送您返回病房3 下達(dá)乎術(shù)后醫(yī)囑術(shù)前病房護(hù)士耍為您做的工作：測(cè)量生命體征，核對(duì)腕帶、手術(shù)部位、更換病員服，注射手術(shù)前用藥 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士要為您做的工作：1 核對(duì)腕帶.手術(shù)部位，檢查皮膚冇無破損等異常，帶上您的彩像檢査資料2 到手術(shù)室后為您建立靜脈通路并滴注抗生索術(shù)前患者注意事項(xiàng)：1 手術(shù)前您需耍排空膀胱，除去發(fā)夾、假才.眼鏡、口紅、首飾等2.在手術(shù)室配合手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)您的信息3 安心入睡術(shù)后手術(shù)室護(hù)士要為您做的.匸作：護(hù)送您返回病房，向病房護(hù)士交接于術(shù)進(jìn)行悄況、引

18、流管悄況，檢杳皮膚完整悄況 病房護(hù)士耍為您做的工作：1 在病房等候您的安返，根據(jù)您麻醉蘇醍時(shí)況耍求您平臥數(shù)小時(shí)2為您進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù).吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征3檢查刀口部位是否冇滲血，頸部冰敷4小時(shí)，4 交待術(shù)后患者口腔分泌物吐出方法，患者多喝水術(shù)后患者注意事項(xiàng): 按照護(hù)士交待注總內(nèi)容,如實(shí)告知護(hù)士您的感受如發(fā)冷、刀口疼痛、惡心等不適情況。1 向醫(yī)生如實(shí)匯報(bào)病情，冇無刀口疼痛、出血等悄況2按照護(hù)士交待活動(dòng)內(nèi)容，進(jìn)行飲食和口腔淸潔，進(jìn)食片如有不適及時(shí)吿訴護(hù)士 您對(duì)今天的工作： 滿意 較滿意，還需要改進(jìn) 不滿意住院日（第五天）年 月ii今天可以吃點(diǎn)稍稠的食物了!醫(yī)生要為您做的工作:查房，停止有關(guān)醫(yī)囑 護(hù)士要為您做的工作:1 生命體征測(cè)量2 檢查于術(shù)部位是否冇滲血3 鼓勵(lì)您盡早下床活動(dòng)患者注意事項(xiàng)：1 向醫(yī)生如實(shí)匯