1、    福州鐵路醫療保險現狀分析及對策    黃麗萍摘要隨著人口老齡化、醫療科學技術的發展，醫療費用支出呈現快速增長的趨勢，給醫療保險基金運作帶來了極大的挑戰。該文結合福州鐵路醫保中心醫療保險基金的運作情況，對福州鐵路醫療保險現狀進行分析并提出應對措施。關鍵詞鐵路 醫療保險 現狀分析 對策隨著我國經濟社會的快速發展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫療科學技術的飛速發展，新的治療技術和手段不斷涌現，醫療費用支出呈現快速增長的趨勢，對醫療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰。本文結合福州鐵路醫保中心醫療保險基金運作情況，對福

2、州鐵路醫療保險現狀進行分析并提出對策措施。1.鐵路醫療保險參保人員現狀福州鐵路醫保中心是福建省醫療保險管理中心的分中心，主要負責經辦福建境內鐵路運輸企業職工基本醫療保險業務。2003年7月啟動基本醫療保險制度改革，經辦的險種有基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、職工大病互助醫療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫療保障體系。截至2012年11月底，現有參保單位70個，參加基本醫療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現上升趨勢，福州鐵路醫保中心參保人員的年齡結構也發生了變化，2

3、003年2012年在職職工與退休人員情況見表1。從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，2003年2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。2.鐵路醫療保險基金現狀分析醫療保險基金是醫療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫療保險制度的運行至關重要。2006年2011年福州鐵路醫保中心醫療總費用出現快速增長的趨勢（見圖1），給醫療保險基金造成巨大的壓力。而醫療保險統籌基金收入的增長率卻低于統籌基金支出的增長率，導致醫療保險統籌基金結余逐年減少。2006年統籌基金

4、結余2793.8萬元，至2011年統籌基金結余變為.1976.08萬元。2009年以來醫療保險統籌基金已經連續三年出現當期收不抵支的狀況，見圖2。福州鐵路醫保統籌基金出現收不抵支的主要原因是：2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫療保險統籌基金收入相對減少基本醫療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫療保險統籌基金收入相對減

5、少。隨著退休人員的增加，醫療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫療保險基金的可持續發展造成了潛在的壓力，增加了醫療保險基金的風險性。2.2醫療保險統籌基金支出逐年遞增在醫療保險統籌基金收入相對減少的同時，醫療保險統籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：近年來，隨著醫療技術的發達，新的治療技術和手段不斷涌現。參保人員在就醫時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統治療技術更高，但手術操

6、作方便，病人創傷小，參保人員一般會優先選擇心臟支架手術。醫療衛生和藥品流通體制改革沒有與醫療保險改革“三改并舉”，醫療機構的“以藥養醫”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫療保險基金過度增長的原因。“以藥養醫”制度是南于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后銷售。醫療機構為了多創收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現象。人口老齡化與醫療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫療費用情況進行統計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。醫保制度本身存在的一些漏洞，導致醫療費用不合

7、理增長。福州鐵路醫保中心為參保人員建立了多層次的醫療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫療費用進行補助，對患常規病住院的在職職工和退休人員醫療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。從表3可以看出，由于多層次的醫療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫療消費；部分醫院和醫生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數量和

8、金額；就診時，醫院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫療保險統籌基金、企業補充醫療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數，導致存在重復補助的現象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。3.應對措施和對策3.1提前預防、定期體檢，防患于未然“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發現與早期治療是預防小病發展成大病的最佳辦法、是節約醫療費用的最佳手段。建議根據職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發病的隱患能夠“早發現、早預防、早治療”，減少大病突

9、然暴發產生的巨額醫療費用開支.防患于未然。3.2合理控制綜合保障水平，控制醫療費用不合理增長目前福州醫保中心醫療保險統籌基金收不抵支，醫療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫保同期的住院指標.與多層次的醫療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調整鐵路多層次的醫療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發揮個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫療補助政策，要統籌規劃，避免出現就醫盈利的現

10、象。3.3建議由企業補充醫療保險基金目前福州鐵路醫保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調整企業補充醫療保險基金使用辦法，在基本醫療保險統籌基金當期收不抵支的情況下，由企業補充醫療保險基金。3.4調整定點醫院結算辦法，加強統籌基金支出管理福州鐵路醫保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫院推行了住院醫療費總額預算結算辦法，以減少定點醫院過度醫療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫保基金等違規行為的發生，有效引導定點醫療機構和參保人員合理醫療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫院能自主加強費用控制管理，

11、使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。3.5充分利用現代信息技術，加強定點醫療機構的監管、控制不合理的基金支出借助福州鐵路醫保信息管理系統的“稽核管理”功能，對基本醫療保險基金的使用進行網上實時監控和預測，對政策執行情況進行評估。重點加強定點醫療機構和零售藥店日常的網上監管和現場的突擊巡查工作，對定點醫療機構的監管做到平時監管與年終考核相結合，促進醫療機構規范管理。建議對定點醫療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫保系統建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫療機構或藥店，不得作為其他醫保單位的定點機構。3.6加大政府對醫療保險的

12、投入，完善全民醫保制度基本醫療保險作為一項公共產品，政府承擔的角色不容回避。據國務院公布的資料，2011年全國醫療總費用占gdp比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛生醫療保健，就不可能出現用別人的醫療保險卡來冒名頂替、掛卡等現象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫療保險。3.7創新管理、完善醫保制度，健全社會信用體系“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫保領域。完善醫保制度，構建內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫療風險的根

13、本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業的發展和個人的創業、生活、工作、就業等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。4.醫保政策調整的風險防范醫療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫保政策的調整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫保政策調整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫保政策的順利實施。4.2注重協調與定點醫療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫保中心對定點醫療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管

14、理上，不能體現出管理的超前意識，容易造成醫、患、保三方的矛盾。4.3應進一步完善與醫療保險有關的法律法規.規范醫療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫保管理部門對醫療服務行為和責任人的監督、處罰和執法依據。5.前景展望醫保是一個國家社會二次分配的重要內容，是體現以人為本，實現社會公平的基本內容，也是參保人員對政府、企業的基本要求。根據國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩妥地實施醫療服務價格調整方案，醫療服務價格調整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫”現象，實現公立醫院公益性的本質回歸。希望這次改革能成為醫療衛生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改