1、下載可編輯2016 年 X 醫院創建“平安醫院”工作計劃根據揚州市衛計委轉發關于做好 2016 年全省衛生計生系統安全保衛工作的通知（蘇衛辦發 20162 號）、關于開展 2016 年全市“安全生產月”活動的通知（揚安辦 201618 號），及關于印發 <2016 年 揚州市平安醫院創建工作要點 >的通知（揚平醫協組 20163 號），為了規范開展我院創建“平安醫院”工作，進一步貫徹全省政法工作會議和全省衛生計生工作會議精神， 以構建和諧醫患關系為中心，充分發揮我院職能作用，制定了創建“平安醫院”的相關工作計劃，具體如下：一、總體思路貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精

2、神， 緊緊圍繞建設平安醫院的總要求，創新管理理念，推進精細化治理，構建醫療安全防范體系，有效維護正常的醫療服務秩序，為廣大患者和醫務人員營造良好的醫療環境。二、工作要求（一）成立創建平安醫院組織機構。堅持把深入推進“平安醫院”創建工作作為衛生計生工作的重要內容，擺上重要議事日程， 強化整體部署、聯動推進。以院長為組長， 副院長和各科室主任為副組長及成員的領導小組建立后，認真學習和貫徹上級的有關創建平安醫院文件， 會議精神以“平安醫院”為目的， 堅持主要領導親自抓、分管領導具體抓，確保人員落實、責任落實、工作落實。（二）明確職責分工，強化聯動推進。各科室是安全生產的責任主體， 必須自覺、認真抓好

3、大檢查工作落實， 科室負責人是組織開展安全生產大檢查的第一責任人， 要切實負起第一位的責任， 根據平安醫院考核細則， 迅速組織開展本科室安全生產自查自糾工作， 結合本單位具體情況逐項查對、核實，找出平安工作中的立足點和缺項、差距，研究如何及時落實，有計劃有步驟的解所存在的問題，確保安全工作落到實處。（三）加強宣傳教育，營造良好氛圍。充分利用我院電子屏、院報、橫幅、標語、墻報、宣傳欄等內部宣傳手段，加大創建活動的宣傳發動，使廣大醫務人員熟悉創建內容、 明確各自職責、 掌握安全防范本領， 營造全員參與平安醫院創建的濃厚氛圍。三、檢查時間和方式.專業 .整理 .下載可編輯創建活動從 6 月 1 日開

4、始到 7 月 20 日結束。突出以自查為主的原則，采取科室自查、保衛處檢查、 社會監督相結合的方式進行。 醫院將組織對各科室創建工作開展情況進行督查。檢查分四個階段：第一階段：宣傳發動階段（ 6 月 1 日至 6 月 7 日）。醫院成立領導機構，組建檢查整治隊伍，明確排查整治重點，研究制定工作方案，組織宣傳發動；第二階段：自查自糾階段（ 6 月 8 日至 6 月 18 日）。責任科室要對每一個環節、每一個崗位、 每一項安全措施落實情況等進行全面徹底的自查和整改 （具體內容詳見附件）；第三階段：集中督查整治階段（6 月 19 日至 7 月 8 日），醫院將結合創建“平安醫院”安全生產目標要求，對

5、創建工作開展情況進行督導檢查；第四階段：創建活動總結階段（ 7 月 9 日至 7 月 20 日），醫院于 7 月 21 日要將組織開展“平安醫院”創建工作的總結報送至揚州市平安醫院創建活動協調小組，同時醫院將把此次安創建工作作為對各科室年度安全生產目標管理考核的重要內容進行考核。附件： X 醫院“平安醫院”考核任務分解表.專業 .整理 .下載可編輯附件X 醫院“平安醫院”考核任務分解表創建目標內容要求考核責任總扣分標準自評考核辦法部門分得分得分2、醫療機查 閱 資構周邊治2-1 醫院周2-1-4 規范掛號窗口管理， 打擊“號販子” 及時有力。料、調查保衛處1有“號販子”不得分安環境良邊安全監管

6、了解好3-1 創建活3-1-1 創建工作組織健全，活動持續開展，有措施、查 閱 資有檢查、有培訓、有研討、有演練，檢查、考核制度料、現場保衛處1未持續開展不得分動組織領導完善。查看醫院因治安保衛工作不落3-2-1 建立健全治保會、保安（護院隊） 、義務消防查 閱 資實，受到公安機關警告等隊等群防群治組織。二級以上醫院設立專職保衛機料、現場保衛處2行政處罰的，扣 1分；未構，組織健全。保安力量按標準配備，滿足需要。查看建 立或職 責不明確不 得3-2 內部治分，組織不健全扣0.5分3、醫療機安保衛組織3-2-2 二級以上醫院技防建設符合省廳規范要求，重現 場 考總務處1無相關設施不得分；設施構內

7、部安健全，人防、 點部位、重點科室設置一鍵式報警裝置。查不符合規定扣 0.5分全制度落技防、物防3-2-3 財務部門、藥（庫）房、放射源等重點部位監查閱資無相關設施不得分；設施實措施落實到控、防盜報警設備安裝率100%并與 110 聯網。特種料、現場保衛處2不健全扣 1 分；未聯網扣位，內部治設備、設施按期年檢，操控人員持證上崗。考查1 分安良好，刑3-2-4 重要部門和重點科室、 重點部位安全防護設施無相關安全管理制度不得事案件明顯分；未落實相關管理措施完善，安全管理制度落實。加強急診、兒童輸液室、減少查閱資不得分；發生不良事件不手術候診區域等保安巡查。加強對電梯、壓力容器、料，現場保衛處2

8、得分；措施不得力扣 1 分；配電設施、易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射考查無自查記錄扣 1 分；發生源的管理， 定期自查自糾， 嚴防流失， 嚴防不良事件危 險品流 失事件 倒扣2發生。分。.專業 .整理 .下載可編輯3、醫療機3-3落實單構內部安位消防安全全制度落實制度4、警醫聯4-1 有處置“醫鬧”事動機制健件的應對方全，涉醫案，及時處違法事件置醫鬧事處置有力件。5-6 建立科學的醫患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫療爭5、醫患糾議。建立健紛調處機全醫患糾紛制完善預防和情況研判機制,確保不發生因醫患糾紛引發重大突發事件和群體性事件。3-3-1 消防設施完善，自動報警系統等相關設備完

9、現 場 考無相關設施不得分；設施總務處1不健全、不正常運轉扣 0.5好，正常運轉。查分；4-1-1 建立警醫聯動機制，有處置突發情況預案，并查 閱 資沒有方案、不組織演練各料、現場保衛處1組織演練。扣0.5 分了解4-1-2 二級及以上醫院設立警務室， 有實時錄像、 錄現 場 考保衛處1未設立不得分；設施不完音等設施。查善扣 0.5 分5-6-1 醫患糾紛處置體系完善，建立醫患溝通辦公查 閱 資料，現場醫務處1未成立溝通組織不得分室，人員配備合理。考查5-6-2 制定有醫患糾紛處置流程并認真實施，有接待查 閱 資沒有流程、 場所扣 0.5 分；投訴和處理糾紛的專門場所， 做到投訴必管、 投訴必

10、料，現場醫務處1投訴處置不當扣 0.5 分復，投訴處置及時、得當，記錄翔實。考查5-6-3 定期分析醫療事故或醫療損害典型案例，有預無措施或不落實扣1 分；防、減少醫患糾紛的持續改進措施。查 閱 資對醫療安全定期醫務處1成效不顯著扣 0.5分；未排查、研判，對醫患糾紛能及早發現、及時報告、妥料 及 記錄建立研判機制倒扣1 分善化解、果斷處置。.專業 .整理 .下載可編輯6-2 鼓勵參加醫療意外6-2-1 積極鼓勵和引導患者在醫院就保險、血站診、治療前，購買醫療意外險，有效應查閱資料1一項不落實扣0.5 分采供血責任對醫療風險。6、醫療責保險。任保險完查閱醫院參加各種形善6-3 建立醫6-3-1

11、 醫院參加醫療責任保險或建立式的醫療責任保險的協議、保單或建立醫療風險分擔醫療風險金等醫療責任風險分擔機制。3未參加扣 3 分療風險金等醫療責任機制。及時交納保費等相關費用。風險分擔機制實施方案及相關記錄7-3 應對突7、應對突發公共事件發公共事和突發公共7-3-2 建立應急管理制度，定期開展應無演練記錄不得分；無評件有力、衛生事件的急法律法規培訓；定期組織應急演練,查閱資料，現場隨訪保衛處1價、改進措施扣0.5 分重點人群對策與處置并有總體評價、改進措施。管控到位體系健全、落實8-1 開展改8-1-1 有落實“改善醫療服務 40 條和感查閱資料，現場相關護理部善醫療服務動患者服務細節 60

12、條具體措施”的計1無計劃、措施不得分人員醫務處行動劃、措施和分工，醫務人員熟悉內容。8、醫療服8-2-1 優化診室布局流程。根據門急診務質量明8-2 改進醫患者病種排序及其常規診查流程，合理顯提高療服務，改分布各專業診室和醫技檢查室，分層分現場察看總務處1做不到不得分善患者就醫科分區掛號、 收費、候診。優化門診 “一感受站式”服務和導醫服務。.專業 .整理 .下載可編輯8-2-2 設置標識清晰醒目。門診大廳、各樓層就診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引現場察看總務處1做不到不得分導系統。各科室、部門、辦事機構等標牌及指示標識準確、 規范、清晰、明了。8-2-3 推進預約診

13、療服務，三級醫院預約診療率達 85%以上，分時段預約的比查閱資料、系統，現門診部1不開展不得分，每少5%扣例進一步提高，二級公立醫院預約就診場調查0.5 分8-2 改進醫制度進一步落實。8、醫療服8-2-4 合理調配醫療資源，科學安排各療服務，改務質量明專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的善患者就醫顯提高診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人感受查閱資料，現場調查醫務處1一項不落實扣 0.5分力資源，縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，做到預約診療患者、當天就診且無須特殊準備的患者及時檢查。8-2-5 深化優質護理。按江蘇省實施護士崗位管理的指導意見配備護理人員；二級公立醫院開展優質護理服務，查閱資

14、料，現場調查護理部1一項不落實扣 0.5分平均優質護理服務病房覆蓋率不低于90%.專業 .整理 .下載可編輯8、醫療服務 8-3 規范醫療行為，確質量明顯提保醫療安全高8-3-1 堅持執行醫療不良事件預防制度和處理預查閱資料和舉辦全院案，定期舉辦全院性醫療安全教育或法律知識講座性醫療安全教育或法科教處1做不到不得分一年 2 次，衛技人員培訓率達到90。律知識講座的臺帳8-3-2 定期進行年度患者安全目標評估，通過行業依據患者安全評估評估達標。 嚴格執行不良事件、 醫療事故報告制度， 標準進行行業評估醫務處1不達標不得分健全完善報錯糾錯機制與體系。與考評結論8-3-3 術前標記手術部位，執行術前

15、核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛查閱資料，現場調查手術室1做不到不得分生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，總務處設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。8-3-4 大力推行臨床路徑，三級公立醫院50%的出院患者和二級公立醫院70%的出院患者按照臨床路查閱資料，現場調查醫務處1不達標不得分徑管理。8-3-5 落實“三合理”規范，強化合理檢查、合理使用高值醫用耗材，控制醫藥費用不合理增長。倡導減少或取消門診輸液，減少用藥不良反應，促進查閱資料，現場調查醫務處1不達標不得分合理用藥。運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率

16、不超過60%，.專業 .整理 .下載可編輯8-3規范8-3-6 嚴格執行處方管理辦法，健全落實藥物不隨機核查處方、現醫務處1有一項不符合不得醫療行為，良反應監測制度。場考核醫、藥人員分確保醫療8-3-7 健全落實藥品和醫療器械采購、儲運、使查閱資料、現場考器械科1無制度或不落實不安全用與管理制度。核得分8-4-1 利用宣傳版面或網站介紹醫院科室、專8、醫療服家、診療特色等信息。適時發布有關醫療服務信現場察看信息處1每缺少 1 項扣 0.5息，如單病種平均住院日、單病種費用等，公示分務質量明實行收費項目價格，及時提供患者住院費用信息8-4顯提高8-4-2 手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使查閱

17、資料和醫療文發現 1 例不符合要信息公開，手術室1誠信醫療用血液制品前 100%獲得患者書面知情同意。件、現場調查求扣 0.5 分服務8-4-3 開展臨床研究、調查和試驗符合法規要求，對可能造成的意外、后果、采取的保障措施查閱資料1有 1 項不合格扣 0.5與費用等在開始前作出明確交待，獲得患者書面分知情同意。9-1-1 依法進行醫療服務業務的宣傳，無雇用查閱報刊等資料，發現違規宣傳廣告醫務處1扣 0.5 分；有“醫“醫托”行為。現場察看9-1強化托”行為扣0.5 分9、行業作9-1-2 完善醫德考評制度，電子檔案建設率達醫德醫風，風明顯改100%，并與醫師定期考核相結合；按醫院評價按醫院評價標準得分率每少3%扣規范行業善標準與細則（試行）對醫德醫風及法制教育