1、1會計學Vigileo血流動力學監測血流動力學監測Mr. Edwards 一個 60歲的退休老人，擁有63項個人專利。于1958年設立了世界上第一個心臟中心。當Edwards遇到年輕的外科醫生Dr. Albert Starr，他們合作研發出世界上第一個人工機械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52歲的農場主Philip Amundson 成為世界上第一個使用人工機械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個主動脈瓣膜。Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz圍圍手手術術期

2、液體管理期液體管理標簽標簽參數參數正常范圍正常范圍/單位單位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度6080%SvO2*混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度6080%CICI心指數心指數2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指數每搏指數33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量變異度每搏量變異度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指數全身血管阻力指數19702390dn-s/cm5pHi7.257.37.357.47.450

3、50100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276

4、-81T0 基礎值基礎值 T1出血后出血后 T2輸血前輸血前Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%CVPCVP不能準確預測前負荷狀況不能準確預測前負荷狀況Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%肺動脈楔壓不能準確預測前負荷狀況肺動脈楔壓不能準確預測前負荷狀況Bellamy M. BJA 2006;97:755-7SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值正常值1313機械通氣吸氣相機械通氣吸氣相肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細血管內大量血肺靜脈毛細血

5、管內大量血液被擠壓入左心室液被擠壓入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，導導致此時致此時 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔內壓胸腔內壓肺靜脈系統血量肺靜脈系統血量供給下降供給下降肺靜脈系統血量空虛肺靜脈系統血量空虛左心室血量補給減少，延遲性左心室血量補給減少，延遲性SV 肺靜脈系統血量肺靜脈系統血量輸出上升輸出上升肺靜脈毛細血管肺靜脈毛細血管被擠壓，使得被擠壓，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔內壓胸腔內壓左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量SVSVP = 每次機械通氣引起前負荷的變化PP 呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVVSVV大大SVVSV

6、V小小SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVVSVV和和PPPP能正確反應前負荷變化能正確反應前負荷變化 CVPCVP和和PCWPPCWP的變化與輸液無明顯關的變化與輸液無明顯關系系051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJR

7、CCM 2000 當當SVVSVV或或PPVPPV1313時，能通過擴容來增加時，能通過擴容來增加COCO或或SVSV 當當SVVSVV或或PPVPPV1313時，擴容并不能增加時，擴容并不能增加COCO或或SVSV左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢奮心功能亢奮心功能對心功能對SVVSVV的影響的影響左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常PEEPPEEP對對SVVSVV的影響的影響PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010潮氣量對潮氣量對SVVSVV的影響的影響左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機械通氣引

8、起前負荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸不能因不能因為為SVV高，就高，就對對病人病人進進行行簡單簡單的液體治的液體治療療糾糾正正SVV不是目不是目標標，SVV僅僅僅僅是一個工具是一個工具 早期優化改善治療效果, 但僅限于高危人群高風險外科手術病人高風險外科手術病人對外科手術的危險性進行評估對外科手術的危險性進行評估中中高高考慮考慮 CO CO、SVSV、 ScvOScvO2 2 監測監測低低常規監測常規監測 年齡年齡 ASA ASA 合并癥合并癥 手術范圍手術范圍 創傷手術創傷手術 急診手術急診手術 失血失血 大量的體液轉移大量的體液轉移SVVSVV液體管理流程液體管理流程

9、 潮氣量潮氣量8ml/kg 無自主呼吸的機械通氣模式（無自主呼吸的機械通氣模式（CMVCMV） 心律整齊心律整齊胸膜內壓力變化減小胸膜內壓力變化減小左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機械通氣引起前負荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸臨床使用SVV指南是否病員需要調整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監測，乳酸水平和腎功能情況等）動脈壓力波形是否準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否8mL/kg是否心律規則？SVV結果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology

10、 2005?低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸心律失常心律失常SVVSVV無法應用無法應用CO或或SV增加增加10以上以上給給予液體治予液體治療療被動抬腿Passive Leg Raising - PLR實時實時心排量心排量監測監測被動抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液體治不予液體治療療實時實時心排量心排量監測監測Monnet et la.Crit Care Med 2006Monnet et la.Crit Care Med 200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引

11、起的ABF 10ABF 10說明血容量不足，說明血容量不足，ABF ABF 1010說明血容量充足說明血容量充足Maizel et la.Intensive Care Med 2007Maizel et la.Intensive Care Med 2007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%PLRPLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12說明血容量不說明血容量不足，足，COCO或或SV SV 1212說明血容量充足說明血容量充足左心前左心前負負荷荷每搏量每搏量PPSVSVPLR和和RFL產產生機制生機制P = 每次機械通氣引起前負荷的變化臨床使用PLR指南是否病員需

12、要調整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監測，乳酸水平和腎功能情況等）是否動脈壓力波形非常準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量8mL/kg或存在心律失常？PLR結果是是是SV10%輸液(或降低PEEP)ScvOScvO2 2Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377給氧給氧氣管內插管和機械通氣氣管內插管和機械通氣中心靜脈氧定量導管和連續動脈壓監測中心靜脈氧定量導管和連續動脈壓監測鎮靜、肌松（如鎮

13、靜、肌松（如有插管）有插管）達標達標住院住院晶體晶體膠體膠體血管活性藥物血管活性藥物輸血至紅細胞壓積大輸血至紅細胞壓積大于于30%正性肌力藥物正性肌力藥物Scalea TM et al.J Trauma 1990Scalea TM et al.J Trauma 1990Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手術后ScvO2降低是很常見的，與術后并發癥的增加相關。Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg

14、 Med 1992Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9 9把把ScvO2和乳酸值結合一起分析比單個參數分析有更和乳酸值結合一起分析比單個參數分析有更高的敏感度和精確度，更能準確的預測臨床變化高的敏感度和精確度，更能準確的預測臨床變化 氧氧 供供 氧氧 耗耗COCOHbHb氧合狀況氧合狀況代謝需求代謝需求HRHRSVSV出血、貧血、出血、貧血、血液稀釋血液稀釋氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸機呼吸機發燒、焦慮、發燒、焦慮、疼痛、顫抖、疼痛

15、、顫抖、肌肉運動肌肉運動優化優化HRHR前負荷前負荷后負荷后負荷心肌收縮力心肌收縮力出血出血容量變化容量變化血管阻力血管阻力心臟疾病心臟疾病麻醉影響麻醉影響QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.讓我們正確使用肺動脈導管讓我們正確使用肺動脈導管當我們需要肺動脈導管的時候，讓我們來正確使用它。當我們需要肺動脈導管的時候，讓我們來正確使用它。-Pinsky-Pinskyindexindex鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液

16、MAPMAP復蘇至復蘇至65mmHg65mmHg以上以上QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.ScvO2SVV 12% 12% 12%*When SVV cannot be used10%10%indexindex氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜 MAPMAP復蘇至復蘇至65mmHg65mmHg以上以上10%10%被動抬腿被動抬腿當當SVVSVV不能被應用的時不能被應用的時候候低低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是

17、否合適是否合適 ?SVV ?CO對對PLR 或或RFL有響有響應應 ? 低血壓、少尿、低血壓、少尿、 ALI/ARDS、容量過多、容量過多ALI/ARDSSEPSIS縮血管縮血管強心強心利尿利尿肺水腫？肺水腫？Vigileo儀器PreSEP導管(中心靜脈)FloTrac傳感器(外周動脈)壓力延長管FloTrac傳感器床旁監護儀病人病人Vigileo監護儀血動數據動脈壓設置參數及調零設置參數及調零開始監測開始監測1 1分鐘分鐘內可獲得血動數據內可獲得血動數據微創微創直接與已有的外周動脈導管連接減少監測過程并發癥的發生更加快速地設置并應用提供更多的方法手段，對危重病人進行監測無需人工校正無需人工校

18、正, ,使用方便使用方便用戶輸入病人年齡，性別，身高和體重來開始 CCO 監測自動計算主要的血流動力學參數對于病人血管的生理學改變進行連續的校準基礎監測ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI簡單簡單的醫的醫療療狀況狀況最復最復雜雜的醫的醫療療狀況狀況ScvO2APCO“ 主動脈脈搏壓和每搏量主動脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的，是成比例的， 并且并且 通過波形的上升通過波形的上升來識別心跳來識別心跳 從心跳的時間周從心跳的時間周期計算出心率期計算出心率 自動校準血管的差異性自

19、動校準血管的差異性 (順應性和阻力順應性和阻力) 從從人口統計學資料人口統計學資料中評中評估不同病人的差異性估不同病人的差異性 通過血壓數據和波形分通過血壓數據和波形分析評估動態的改變析評估動態的改變 脈搏壓脈搏壓(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 應用統計分析應用統計分析計算計算Sd(AP)來推算來推算 PP特性特性 在每一次心跳的基礎上進在每一次心跳的基礎上進行計算行計算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 20 sec. 2101max1PPPPALPCP, mmHgCv,(P) cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCv

20、max/2A, cm2P, mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age血管順應性血管順應性 10maxarctan15 . 0PPPAPALangewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics.

21、1984;17:425-435斜率斜率:反映血管順應性反映血管順應性MAP反映反映外周阻力外周阻力峰態峰態區分血壓采樣點區分血壓采樣點 10111NkavgpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPkPNWilliam T. McGee, MD, MHA, et al.(L/min)APCO v ICOCCO v ICO偏差0.190.66精確度(+/-)1.281.05可信限 (+)2.752.76可信限 (-)-2.36-1.43William T. McGee, MD, MHA, et al.結論結論APCO，一種微

22、創的技術，只需一根簡單的動脈導管，無需校準APCO和ICO及CCO的相關性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內外科危重病人的實際操作中表現良好準確而簡單的微創測定心排量技術的發展將對擴大目前無法進行的血流動力學監測作出貢獻 應用動脈脈搏波形測定心排量：一種新的運算法則和連續及間應用動脈脈搏波形測定心排量：一種新的運算法則和連續及間斷熱稀釋技術間的比較斷熱稀釋技術間的比較Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA介紹介

23、紹應用動脈脈搏來評估心排量已經取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進行校準(1)。我們測試了一種基于動脈脈搏的新運算法則，該方法無需上述的校準。我們將該技術和使用肺動脈導管的標準熱稀釋技術進行比較。方法方法11例（7例男性，4例女性）進行心胸手術的病人在手術后立即監測心排量(CO)。應用一種基于動脈壓的運算法則計算實時的動脈壓心排量(APCO)，同時應用肺動脈導管(777HF8CCO導管,愛德華生命科學,Irvine,California)來測定連續熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。一種以手提電腦為基礎的資料系統提供連續的計算，并存儲APCO，同時也存儲從肺動脈導管獲得的心

24、排量測定。每一次的bolus心排量通過大約每5分鐘進行一次的四次注射平均計算出。通過將單個值進行平均.CCO值在馬上要測量的ICO前讀取,CCO表示5分鐘平均值.Bland-Altman分析,在65個數據對比點上,來測量和CCO技術的偏差.結結果果CCO區間為2.77-9.60L/min,均值及標準差為6.021.58L/min.APCO和CCO的平均誤差差was0.380.83L/min,APCO和ICOwas平均誤差0.040.99L/min.結論結論APCO運算法則提供了可靠,微創心排量監測,既不需要熱稀釋法,也無須人工校正.APCO在很大的測量范圍中顯示傳統的ICO以及CCO很強的相關

25、性.References1.JCardiothoracicVascAnesth18:185-189,2004Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04Supported by Edwards Lifesciences, LLCBland-Altmanplot.偏差均值=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED 結論結論: : 我們的研究結果顯示我們的研究結果顯示FloTracFloTrac系統是可靠心輸出量監測系統是可靠心輸出量監測方法方法, ,在在ICUICU環境里提供相當精確的監測滿足臨床需要環境里提供相當精確的監測滿足臨床需要Continuous Cardiac Output Measured by Arterial APCO 新的,微創CCO監測方法 僅需要外周動脈