1、血小板疾病血小板疾病特發性血小板減少性紫癜常見病，多發生于兒童、青壯年、婦女外周血PLT減少，血小板生存時間縮短兒童 90%以上急性型成人多為慢性型特發性血小板減少性紫癜病因與發病機制病因與發病機制血小板抗體血小板抗體單核巨噬細胞的作用單核巨噬細胞的作用T T淋巴細胞介導的細胞免疫的作用淋巴細胞介導的細胞免疫的作用人類白細胞抗原的變異和巨核細胞的改動人類白細胞抗原的變異和巨核細胞的改動血小板抗體血小板抗體血清與血小板外表來源于脾臟IgG、IgA、IgM與血小板數呈負相關與細菌、病毒的感染有關抗GPIIb/IIIa、GPIb-IX為主單核巨噬細胞的作用單核巨噬細胞的作用脾臟破壞增多脾臟破壞增多單

2、核單核- -巨噬細胞外表的巨噬細胞外表的FcFc受體的表達加強受體的表達加強血漿巨噬細胞集落刺激因子增多血漿巨噬細胞集落刺激因子增多包裹抗體的血小板在脾臟易受破壞包裹抗體的血小板在脾臟易受破壞T T淋巴細胞介導的細胞免疫作用淋巴細胞介導的細胞免疫作用CD4陽性T淋巴細胞下降CD4/CD8下降與血小板減少的程度相關人類白細胞抗原的變異和巨人類白細胞抗原的變異和巨核細胞的改動核細胞的改動HLA DRWZ、B8B12、A28與ITP有一定關系M-CSF、IL影響巨核細胞的數量、血小板數量、血小板膜蛋白、骨架蛋白和體積改動臨床表現 急性型 慢性型發病年齡 24歲 2040歲男：女 1：1 2.6：1起

3、病 急1周內 隱匿感染史 有 無典型病癥 紫癜，嚴重 紫癜，不伴嚴重 出血10% 出血病程 自限性 反復發作實驗室檢查實驗室檢查血小板計數血小板計數 急性急性2020109/L109/L， 慢性慢性30803080109/L109/L。束臂實驗束臂實驗 陽性陽性血小板形狀血小板形狀 大小不等，大、巨血小大小不等，大、巨血小板板血小板功能血小板功能 加強或減弱加強或減弱骨髓涂片骨髓涂片 巨核細胞增生、正常巨核細胞增生、正常或減少或減少 伴成熟伴成熟妨礙妨礙血小板生存時間血小板生存時間 縮短縮短血小板抗體血小板抗體 抗抗GPGP抗體、抗體、PAIgPAIg巨核細胞培育巨核細胞培育 BFU-MK B

4、FU-MK、CFU-MKCFU-MK正常正常/ /降降低低臨床診斷規范血小板減少血小板減少 多次化驗多次化驗無脾腫大無脾腫大 或僅細微脾腫大或僅細微脾腫大巨核細胞系統異常巨核細胞系統異常 增多伴成熟妨礙，增多伴成熟妨礙，BFU-MKBFU-MK、CFU-MKCFU-MK明顯減低，血小板大小不等，宏大血小板、明顯減低，血小板大小不等，宏大血小板、內容物顆粒減少內容物顆粒減少具備以下具備以下4 4項之一項之一 潑尼松治療有效；切脾治療潑尼松治療有效；切脾治療有效；有效；PAIgPAIg增多；血小板壽命縮短增多；血小板壽命縮短繼發性血小板減少性紫癜定義定義 有明確病因或在某些原發病的根底上發生有明確

5、病因或在某些原發病的根底上發生的血小板減少伴隨臨床出血癥候群。的血小板減少伴隨臨床出血癥候群。臨床特點臨床特點 原發疾病的臨床表現原發疾病的臨床表現+ +類似類似ITPITP的皮膚、的皮膚、黏膜和內臟出血傾向。黏膜和內臟出血傾向。繼發性血小板減少性紫癜病因病因血小板生成減少血小板生成減少 物理、化學、生物、造血系統物理、化學、生物、造血系統疾病，疾病，血小板破壞過多血小板破壞過多 藥物免疫性血小板減少、藥物免疫性血小板減少、SLESLE、EvansEvans、惡性淋巴瘤、同種免疫性血小板減少、惡性淋巴瘤、同種免疫性血小板減少、DICDIC、TTPTTP、HUSHUS、體外循環等、體外循環等血小

6、板分布異常血小板分布異常 脾亢、髓外造血、骨髓纖維化脾亢、髓外造血、骨髓纖維化等等實驗室檢查血小板計數、形狀血小板計數、形狀 降低、各異降低、各異血小板功能血小板功能 多數降低多數降低血小板生存時間血小板生存時間 縮短縮短血小板抗原型和血小板相關抗體檢測血小板抗原型和血小板相關抗體檢測內皮細胞功能內皮細胞功能 束臂實驗和束臂實驗和PGI2PGI2凝血功能凝血功能 肝腎病變肝腎病變 TTP-HUS TTP-HUS 病毒感染病毒感染骨髓檢查骨髓檢查 原發病有關原發病有關 巨核細胞祖細胞培育巨核細胞祖細胞培育 原發病有關原發病有關 診斷規范病因血小板生成妨礙血小板生成妨礙 骨髓涂片巨核細胞減少或消骨

7、髓涂片巨核細胞減少或消逝；骨髓培育可見逝；骨髓培育可見CFU-GEMMCFU-GEMM、CFU-MKCFU-MK明顯減少；明顯減少；相關藥物接觸史。相關藥物接觸史。血小板破壞過多血小板破壞過多 藥物接觸史；藥物接觸史；SLESLE等本身免疫等本身免疫性疾病；血小板生存時間縮短；骨髓巨核細胞性疾病；血小板生存時間縮短；骨髓巨核細胞增多，成熟妨礙；肝腎病變或脾亢；血小板同增多，成熟妨礙；肝腎病變或脾亢；血小板同種抗體陽性或抗原性不合。種抗體陽性或抗原性不合。血小板耗費添加血小板耗費添加 血管內皮損傷目的陽性；發血管內皮損傷目的陽性；發熱、溶血、腎功能異常、神經系統病變；熱、溶血、腎功能異常、神經系

8、統病變；DICDIC的實驗室目的陽性；血小板活化的實驗室目的陽性；血小板活化臨床表現及預后繼發于再障、巨核細胞生成妨礙、病毒感染SLE、Evan綜合征等同種免疫性血小板減少肝素誘發的血小板減少TTP-HUS綜合怔DIC藥物引起：噻嗪類、利福平、頭孢、甲基多巴血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜- -溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征 TTP-HUS TTP-HUSTTP、HUS同一疾病的不同臨床表現多基因疾病血栓性微血管病原發性、繼發性原發性TTP-HUS病因病因遺傳要素遺傳要素 免疫要素免疫要素血管內皮細胞損害血管內皮細胞損害血小板聚集的異常血小板聚集的異常遺傳要素遺傳要素 家族性家族

9、性 家族性家族性TTP-HUSTTP-HUS中兒童患者的中兒童患者的預后更差。預后更差。免疫要素免疫要素 風關、脊柱炎、風關、脊柱炎、SLESLE、異常蛋白血征、異常蛋白血征、多動脈炎中發現多動脈炎中發現TTP-HUSTTP-HUS患者。患者。血管內皮細胞損害血管內皮細胞損害 TM TM、t-PAt-PA、vWFvWF升高。疾病控升高。疾病控制時回落。制時回落。6-keto6-keto低、低、PGI2PGI2合成酶的合成酶的mRNAmRNA表達明表達明顯減少。顯減少。血小板聚集功能異常血小板聚集功能異常 TTP-HUS TTP-HUS患者患者vWFvWF構成超大構成超大多聚體多聚體601006

10、0100亞單位；從內皮細胞合成的亞亞單位；從內皮細胞合成的亞單位為極低分子量單體。單位為極低分子量單體。繼發性TTP-HUS病因病因妊娠妊娠 整個妊娠期及圍產期均可以發生，整個妊娠期及圍產期均可以發生，年齡越大發生的時機越多。年齡越大發生的時機越多。感染毒素感染毒素 細菌、立克體、呼吸道及腸細菌、立克體、呼吸道及腸道病毒、流感病毒、單純皰疹或柯薩道病毒、流感病毒、單純皰疹或柯薩奇病毒、支原體肺炎屬等。奇病毒、支原體肺炎屬等。藥物藥物 青霉素、磺胺藥、四環素、阿司青霉素、磺胺藥、四環素、阿司匹林、化療藥物匹林、化療藥物腫瘤轉移腫瘤轉移 廣泛損傷血管壁廣泛損傷血管壁發病機制發病機制內皮細胞損壞內皮

11、細胞抗栓功能減退內皮細胞抗栓功能減退1.PGI21.PGI2減少減少 合成減少，血漿中缺乏防止其合成減少，血漿中缺乏防止其降解的因子。降解的因子。2.2.纖溶活性降低纖溶活性降低 t-PA t-PA、PCPC降低，降低，PAI-1PAI-1添添加。加。3.TM 3.TM 發作時表達增高。發作時表達增高。內皮細胞損壞vWF異常 超大多聚體的出現，與GPIb、IIb/IIIa復合物結合，導致血小板聚集與黏附反響亢進。內皮細胞損壞氧化劑的損傷 EDRF合成妨礙時，促使NO的合成與釋放。NO可以使炎癥細胞釋放TNF-a和IL-1，激活白細胞，加重炎癥反響，損害內皮細胞，同時促進內皮細胞釋放vWF超大多

12、聚體。促進血小板聚集的因子增多1.P37 MW 37 000， PAF，特異地與GPIV結合，介導血小板與內皮細胞的相互作用，引起血小板黏附與聚集。2.鈣依賴半胱胺酸蛋白酶 加強vWF的致血小板聚集作用。3.PAFI缺乏或功能妨礙免疫學說抗內皮細胞抗體、PAIg增高、TNF及IL-2程度增高。病理特征 全身各器官的終末小動脈和毛細血管廣泛的嗜酸性物質堆積，血小板栓子含少量的纖維蛋白；內皮下有同樣物質堆積，內皮細胞增生和閉塞。臨床表現急驟、任何年齡，女/男=3：1三聯征 血小板減少性紫癜、微血管溶血性貧血、中樞神經系統異常五聯征 三聯征 +發熱+腎衰竭臨床表現出血血小板減少性紫癜出血血小板減少性

13、紫癜 皮膚黏膜出血，瘀點、瘀斑、鼻腔、口皮膚黏膜出血，瘀點、瘀斑、鼻腔、口腔出血、眼底視網膜出血或泌尿生殖道出腔出血、眼底視網膜出血或泌尿生殖道出血，顱內出血。血，顱內出血。臨床表現溶血性貧血微血管病性溶血性貧血溶血性貧血微血管病性溶血性貧血臨床表現神經、精神病癥神經、精神病癥 不同程度的認識妨礙，頭痛、失語、眩不同程度的認識妨礙，頭痛、失語、眩暈、驚厥、癲癇發作、覺得異常、視力及暈、驚厥、癲癇發作、覺得異常、視力及定向妨礙、譫妄、嗜睡、昏迷等，部分患定向妨礙、譫妄、嗜睡、昏迷等，部分患者有一過性輕癱或偏癱。者有一過性輕癱或偏癱。臨床表現腎臟損害腎臟損害 蛋白尿、鏡下血尿、管型尿。輕至重腎蛋白

14、尿、鏡下血尿、管型尿。輕至重腎功能損害。功能損害。臨床表現發熱發熱 中度以上發熱中度以上發熱臨床表現其他其他 不同器官微血栓構成不同器官微血栓構成心肌出血壞死，并發心率失常、心衰、心肌梗死。心肌出血壞死，并發心率失常、心衰、心肌梗死。呼吸機能不全呼吸機能不全腹痛、肝脾腫大、急性胰腺炎腹痛、肝脾腫大、急性胰腺炎淋巴結腫大、皮疹、皮膚壞死、動脈周圍炎、高淋巴結腫大、皮疹、皮膚壞死、動脈周圍炎、高血壓等。血壓等。肌肉關節疼痛、胸膜炎、雷諾景象等結締組織病肌肉關節疼痛、胸膜炎、雷諾景象等結締組織病表現。表現。TTP-HUS的實驗室檢查血液學普通檢查血液學普通檢查 正細胞正色素性貧血，進正細胞正色素性貧

15、血，進展性血小板減少，涂片見紅細胞碎片，白細展性血小板減少，涂片見紅細胞碎片，白細胞可以輕度升高。胞可以輕度升高。骨髓涂片骨髓涂片 多數正常，增生性貧血，巨核細多數正常，增生性貧血，巨核細胞正常伴成熟妨礙。胞正常伴成熟妨礙。溶血目的溶血目的 血清總膽紅素和間接膽紅素增高、血清總膽紅素和間接膽紅素增高、游離血紅蛋白增高、結合珠蛋白下降及血紅游離血紅蛋白增高、結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿陽性。蛋白尿陽性。TTP-HUS的實驗室檢查LDH LDH 增高，可以作為預后及療效判別的增高，可以作為預后及療效判別的重要目的。重要目的。出凝血檢查出凝血檢查 PT PT、APTTAPTT、TTTT普通正常。部普通

16、正常。部分患者分患者FDPFDP陽性、陽性、TTTT延伸，普通無延伸，普通無DICDIC的實的實驗室改動。驗室改動。內皮細胞及血小板功能目的內皮細胞及血小板功能目的 PGI2 PGI2降低，降低，TMTM、PAI-1 PAI-1 、vWFvWF增高，增高，P-P-選擇素等增高。選擇素等增高。TTP-HUS的實驗室檢查腎功能檢查腎功能檢查 鏡下血尿、蛋白尿，血肌酐、鏡下血尿、蛋白尿，血肌酐、尿素氮增高，少數可以到達急性腎功能衰尿素氮增高，少數可以到達急性腎功能衰竭規范。竭規范。血小板增多癥血小板增多癥原發性血小板增多癥緣由不明，巨核細胞異常增生、血小板繼續增多的骨髓增生性疾病。起病緩慢，40歲以

17、上，男多于女出血、血栓構成、脾臟腫大。原發性血小板增多癥檢驗血象：PLT大于1000109/L，形狀各異，電鏡下構造紊亂 。WBC大于10109/L。骨髓象：三系增生明顯活潑，巨核系顯著，小巨核細胞+。細胞化學染色：鑒別小巨核細胞原發性血小板增多癥檢驗血小板功能實驗 聚集功能：不定；獲得性貯藏池病； 獲得性vWD血小板膜受體異常花生四烯酸代謝異常凝血實驗 APTT、PT延伸，FV、VII、VIII、IX活性減低，出血時間可正常，血塊退縮不良原發性血小板增多癥檢驗血小板第3因子有效性實驗 降低-TG、PF4 增高細胞培育 CFU-MK明顯增多。染色體檢查 正常、ph1、超二倍體、亞二倍體等核型改動繼發性血小板增多癥