1、會計學1早期干預最終獲益修訂早期干預最終獲益修訂Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危險因素危險因素高血壓高血壓糖尿病糖尿病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重構左室重構心室擴張心室擴張終末期心臟終末期心臟病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心臟疾病是一系列疾病沿時間發展而成的統一體。它以危險因心臟疾病是一系列疾病沿時間發展而成的統一體。它以危險因素為開端，中間經過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構等獨素為開端，中間經過諸如心室

2、肥厚、心肌梗死、心室重構等獨立的危險事件，這些事件或者引發猝死或者促進心力衰竭立的危險事件，這些事件或者引發猝死或者促進心力衰竭第1頁/共30頁第2頁/共30頁A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高?；颊邿o結構性心臟病變無心衰癥狀有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征有結構性心臟病變既往或現在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數降低無癥狀瓣膜病有結構性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低經過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)結構性心臟病變出現心衰癥狀靜

3、息時有頑固的心衰癥狀Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第3頁/共30頁第4頁/共30頁0.2%11.8%34%22%頑固性頑固性既往、目前有心衰癥狀既往、目前有心衰癥狀結構性心臟病結構性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴大、心臟瓣膜病降低、心腔擴大、心臟瓣膜病高危患者高?；颊逜mmar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心

4、臟毒性藥物高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物據研究45歲以上人群一半是AB期患者2029例來自明尼蘇達州的居民，年齡45歲，中位隨訪5.5年第5頁/共30頁 ABAB期患者生存率顯著高于期患者生存率顯著高于CDCD期期1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期( (年年) )123456780A AB BC1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.2029例來自明尼蘇達州的居民，年齡45歲，共隨訪11210患者年，中位隨訪5.

5、5年第6頁/共30頁如果不進行早期干預，后果將會怎樣如果不進行早期干預，后果將會怎樣?震撼的數據：震撼的數據： 高血壓患者2億億2080萬萬(2000年)糖尿病患者200萬萬心肌梗死患者心衰發病率，心衰死亡率中國心血管病報告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053第7頁/共30頁Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.早期早期識別，識別，早期早期干預干預A/B期人群期人群減少減少心衰發病率，減少心衰死亡率，心衰發病率，減少心衰死亡率，改善改善預后預后 第8頁/共30頁RAASRAAS和交感神經系統興奮

6、性和交感神經系統興奮性神經內分泌和細胞因子激活神經內分泌和細胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加壓素、內皮、醛固酮、加壓素、內皮素、素、TNFTNF）長期、慢性激活 所以，治療心力衰竭的關鍵就是早期阻斷神經內分所以，治療心力衰竭的關鍵就是早期阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構，預防心衰發生或者降泌的過度激活，阻斷心肌重構，預防心衰發生或者降低心衰死亡率。低心衰死亡率。促進促進心肌重構心肌重構，加重心肌，加重心肌損傷和心功能惡化損傷和心功能惡化惡性循環惡性循環短期維持循環及重要器官維持循環及重要器官的血液灌注，對心功的血液灌注，對心功能起一定的代償作用能起一定的代償作用心功能失代償

7、，導致心功能失代償，導致心力衰竭發生心力衰竭發生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 第9頁/共30頁已被以神經內分泌抑制劑為主的新的已被以神經內分泌抑制劑為主的新的“常規治療常規治療”或或“標準治療標準治療”所取代所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受體阻滯劑、利尿劑受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉變心力衰竭治療模式的轉變以神經內分泌抑制劑為主的治療以神經內分泌抑制劑為主的治療傳統的心力衰竭常規治療：傳統的心力衰竭

8、常規治療：強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 第10頁/共30頁Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718初發梗死初發梗死梗死段擴大梗死段擴大（數小時至數天）（數小時至數天）心肌重構心肌重構（數天至數月）（數天至數月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%第11頁/共30頁NYHA 心功能分級心功能分級ACC/AHA 心衰分期心

9、衰分期A期期有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰癥狀癥狀B期期有結構性心臟疾病但無心衰癥狀有結構性心臟疾病但無心衰癥狀I 級有心臟病，無明顯活動受限C期期有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀癥狀II 級一般體力活動出現心衰癥狀III級輕微活動即出現心衰癥狀IV級靜息時仍有心衰癥狀D期期頑固性心衰需特殊治療頑固性心衰需特殊治療ACC/AHAACC/AHA心衰診治指南心衰分期與心衰診治指南心衰分期與NYHANYHA心功能分級的區別心功能分級的區別Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(

10、6): e1-82. 葉任高等主編. 內科學（第6版）第12頁/共30頁A 期期心衰高危患心衰高?；颊哒邿o結構性心無結構性心臟病變臟病變無心衰癥狀無心衰癥狀例如下列患者例如下列患者高血壓高血壓動脈粥樣硬化疾病動脈粥樣硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代謝綜合征代謝綜合征或或應用心臟毒性藥物應用心臟毒性藥物有心肌病家族史有心肌病家族史Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第13頁/共30頁治療目標藥物治療ACCF/AHA心衰指南：A期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-

11、479.第14頁/共30頁心力衰竭心力衰竭B期治療期治療：減輕左室肥厚減輕左室肥厚改善左室重構改善左室重構預防心力衰竭發生預防心力衰竭發生改善心梗后轉歸改善心梗后轉歸Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚左室重構左室重構心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前臨床心衰階段）：有結構性心期（前臨床心衰階段）：有結構性心臟疾病但無心衰癥狀臟疾病但無心衰癥狀第15頁/共30頁B 期期有結構性心有結構性心病病變病病變無心衰癥狀無心衰癥狀或體征或體征例如下列患者例如下列患者既往心肌梗死既往

12、心肌梗死發生左室重塑，包發生左室重塑，包括左室肥厚和射血括左室肥厚和射血分數降低分數降低無癥狀瓣膜病無癥狀瓣膜病Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第16頁/共30頁治療目標治療目標藥物治療藥物治療部分患者的器械治療部分患者的器械治療ACCF/AHA心衰指南：B期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第17頁/共30頁 當患者進展到C期第18頁/共30頁C 期期有結構性心有結構性心臟病變臟病變既往或現在既往或現在有心衰癥狀有心衰癥狀例如下列患者例如下列患

13、者有結構性心臟病變有結構性心臟病變和和氣短、乏力、運動氣短、乏力、運動耐量降低耐量降低Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第19頁/共30頁已被以神經內分泌抑制劑為主的新的已被以神經內分泌抑制劑為主的新的“常規治療常規治療”或或“標準治療標準治療”所取代所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受體阻滯劑、利尿劑受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉變心力衰竭治療模式的轉變以神經內分泌抑制劑為主的治療以神經內分泌抑制劑為主的治療傳統的心力衰竭常規治療：傳統的心力衰竭常規治療：強心、利尿、擴血

14、管強心、利尿、擴血管Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 第20頁/共30頁治療目標常規用藥部分患者的器械治療部分患者可采用的藥物ACCF/AHA心衰指南：C期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第21頁/共30頁B、C、D期期B、C、D期期A期期（高血壓，或糖尿病性，心臟?。ǜ哐獕?，或糖尿病性，心臟病）左室擴張呈球形左室擴張呈球形 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙 二尖瓣返流二尖瓣返流

15、心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒張功能不全舒張功能不全 左房擴大左房擴大“舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭”Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第22頁/共30頁 a b a b a b a b 所有目前或既往有所有目前或既往有HFHF癥狀，癥狀，LVEFLVEF降低，但病情穩定的病人推薦使用降低，但病情穩定的病人推薦使用-阻滯劑阻滯劑 ( (使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種，即比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾持續釋放劑使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種，即

16、比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾持續釋放劑) )，除非有禁忌癥，除非有禁忌癥 a b a b 對于對于LVEFLVEF降低的輕中度降低的輕中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患者的患者) )，可將，可將ARBARB作為一線治療替代作為一線治療替代ACEACE抑制劑。抑制劑。建議所有目前或既往有建議所有目前或既往有HFHF癥狀的癥狀的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管緊張素轉換酶血管緊張素轉換酶(ACE)(ACE)抑制劑抑制劑，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。經傳統治療，癥狀仍持續存在，經傳統治療，癥狀仍持續存在， LVEF仍然降低的患者可考

17、慮加用仍然降低的患者可考慮加用ARBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.避免使用可以對患者的臨床狀況產生不良影響的藥物避免使用可以對患者的臨床狀況產生不良影響的藥物 (如非甾體抗炎藥、大多數的抗心律失常藥和大多數的鈣拮抗劑如非甾體抗炎藥、大多數的抗心律失常藥和大多數的鈣拮抗劑)。 BIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaII

18、aIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第23頁/共30頁醫師應該依照現有指南來控制左室射血分數正常的醫師應該依照現有指南來控制左室射血分數正常的HFHF患者的收縮期和舒張期高血壓?；颊叩氖湛s期和舒張期高血壓。 a b a b 對于合并房顫的射血分數正常的對于合并房顫的射血分數正常的HFHF患者，醫師應予以控制心室率?；颊?，醫師應予以控制心室率。 a b 醫師應給予利尿劑以控制射血分數正常的醫師應給予利尿劑以控制射血分數正常的HFHF患者的肺淤血及外周水腫。患者的肺淤血及外周水腫。 a b 若左室射血分數正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證

19、據表明心肌缺血對心功能產生不良影響，醫師可以建議患者行冠脈血運重建術。若左室射血分數正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據表明心肌缺血對心功能產生不良影響，醫師可以建議患者行冠脈血運重建術。CCC左室射血分數正常心衰患者治療建議Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第24頁/共30頁D 期期頑固性心衰，需要特殊干預例如下列患者經過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)治療目標方法ACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulatio

20、n. 2009; 119(14): e391-479.第25頁/共30頁 a b 建議仔細識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。建議仔細識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。 a b 推薦對可能的適應癥患者進行心臟移植推薦對可能的適應癥患者進行心臟移植將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。 a b a b 已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續存在嚴重癥狀時應與患者及家屬商議選擇臨終關懷。已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續存在嚴重癥狀時應與患者及家屬商議選擇臨終關懷。 BBCACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第26頁/共30頁 a b 應當告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。應當告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。 a b 經嚴格選擇、估計藥物治療經嚴格選擇、估計藥物治療1年死亡率大于年死亡率大于50的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或“終身終身