1、屮請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)日期:受理編號(hào): 受理口期:金屬與非金屬礦山企業(yè)安 全生產(chǎn) 許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位取證單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質(zhì)勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)及礦山生產(chǎn)系統(tǒng)和 獨(dú)立尾礦庫(kù)中請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證；也適用于依照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦 法第二十一條的規(guī)定申請(qǐng)辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。二、巾請(qǐng)卩巾中請(qǐng)單位填寫(xiě)并提供附件所列的文件、圖紙。三、申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。四、申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”山發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，英 余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填

2、寫(xiě)。其中，“經(jīng)辦人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員；“聯(lián) 系電話(huà)”是指經(jīng)辦人的電話(huà)。五、中請(qǐng)書(shū)中的“中請(qǐng)單位”和“取證單位”填寫(xiě)方法：1. 具有法人資格的企業(yè)川請(qǐng)領(lǐng)取安全牛產(chǎn)許可證，只填寫(xiě)“川請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容，不需 填寫(xiě)“取證單位”欄的內(nèi)容。2. 企業(yè)為其所屬獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)申請(qǐng)領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，“申請(qǐng)單位”指具有法人資格的 礦山企業(yè)，“取證睢位”指其所屬獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)。3. 只有一個(gè)獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)的礦山企業(yè)只申請(qǐng)一張安全生產(chǎn)許可證，“申請(qǐng)單位”和“取證 單位”的名稱(chēng)均填寫(xiě)該礦山企業(yè)。六、申請(qǐng)書(shū)表格中的申請(qǐng)單位的“名稱(chēng)”欄，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)工商登記名稱(chēng)；申請(qǐng)單位的“地址”欄, 應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)工商登記地址；取

3、證單位的“名稱(chēng)”欄，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)全稱(chēng)；取證單位的“地址”欄, 應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)所在地詳細(xì)地址；“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī) 定填寫(xiě)；“聯(lián)系電話(huà)”欄應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)固定電話(huà)號(hào)碼；七、川請(qǐng)書(shū)表格中的“礦山類(lèi)型”欄，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)漏天開(kāi)采、地下開(kāi)采、獨(dú)立尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探、 采掘施工等內(nèi)容；八、川請(qǐng)站表格中的“川請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位的業(yè)務(wù)分別填寫(xiě)地質(zhì)勘探作業(yè)、 采掘施工作業(yè)、鐵礦開(kāi)采（開(kāi)采礦種名稱(chēng)應(yīng)與采礦許可證一致）、尾礦庫(kù)運(yùn)營(yíng)等。九、川請(qǐng)書(shū)表格中“取證單位意見(jiàn)”和“川請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表 人用鋼筆、簽字筆簽字。中 請(qǐng) 單 位名稱(chēng)地址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專(zhuān)職安全員人數(shù)工商

4、注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)取證 單 位名稱(chēng)地址主要負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)開(kāi)采礦種礦山類(lèi)型生產(chǎn)能力從業(yè)人數(shù)專(zhuān)職安全員人數(shù)采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)投產(chǎn)日期設(shè)計(jì)服務(wù)年限投產(chǎn)驗(yàn)收單位驗(yàn)收文號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可 范圍取證單位意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位蓋章）年 月日申請(qǐng)單位意見(jiàn)法定代表人（簽字）：（單位蓋章）年丿jii縣級(jí) 安全 監(jiān)督 管理 部門(mén) 現(xiàn)場(chǎng) 審查 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）年月日許可辦（蓋章）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月日業(yè)務(wù)科室意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月日分管負(fù)責(zé)人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月日審批機(jī)關(guān)（蓋章）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月許可證編號(hào)有效期申請(qǐng)企業(yè)提供非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法規(guī)定 的相關(guān)文件、資料和圖紙，其中下列文件、資料和圖紙由發(fā)證機(jī)關(guān)存 檔：一、依法應(yīng)取得的勘探許可證、采礦許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù) 印件。二、企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全考核合格證明。三、特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)證明。四