1、傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥Infectious Mononucleosis1第1頁(yè)/共32頁(yè)傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 概述概述 病原學(xué)病原學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n診斷診斷n預(yù)后預(yù)后n治療治療n預(yù)防預(yù)防2第2頁(yè)/共32頁(yè)3概述概述n由由EB病毒病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所導(dǎo)所導(dǎo) 致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)

2、胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來(lái)一定臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來(lái)一定困難。困難。 第3頁(yè)/共32頁(yè)4病原學(xué)病原學(xué)nEBV是本病的病原體。是本病的病原體。1964年由年由Epstein和和Barr首先從患惡性淋巴瘤首先從患惡性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由年由Henle等報(bào)道為本病的病原體，等報(bào)道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。第4頁(yè)/共32

3、頁(yè)5病原學(xué)病原學(xué)nEBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞的的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約鏡下病毒呈球形，直徑約150180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病毒毒DNA存在兩種形式，一是線狀存在兩種形式，一是線狀DNA整合整合到宿主細(xì)胞染色體到宿主細(xì)胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細(xì)胞狀的游離體游離于宿主細(xì)胞DNA之外。這之外。這兩種形式的兩種形式的DNA，因不同的宿主細(xì)胞而可，因不同的宿主細(xì)胞而可獨(dú)立或并存。獨(dú)立或并存。第5頁(yè)/

4、共32頁(yè)6病原學(xué)病原學(xué)nEBV有有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：抗體：衣殼抗原衣殼抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可產(chǎn)生可產(chǎn)生IgM和和IgG抗體，抗體，VCA-IgM抗體早抗體早期出現(xiàn)，在期出現(xiàn)，在12個(gè)月后消失，是新近受個(gè)月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。新近感染與既往感染。第6頁(yè)/共32頁(yè)病原學(xué)病原學(xué)早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV進(jìn)入增殖性周期初進(jìn)入增殖性

5、周期初期形成的一種抗原，其中期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后抗體于病后34周達(dá)高峰，持續(xù)周達(dá)高峰，持續(xù)36個(gè)月。個(gè)月。 核心抗原（核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出現(xiàn)，持周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。7第7頁(yè)/共32頁(yè)8病原學(xué)病原學(xué)淋巴細(xì)胞決定的膜抗原淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：帶有帶有LYDMA的的B細(xì)胞是細(xì)胞毒細(xì)胞是細(xì)胞毒性性T(Tc)

6、細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。相同，也是既往感染的標(biāo)志。第8頁(yè)/共32頁(yè)病原學(xué)病原學(xué)膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同。相同。9第9頁(yè)/共32頁(yè)10流行病學(xué)流行病學(xué)n口口- -口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播n本病主要見(jiàn)于兒童和

7、青少年，性別差異本病主要見(jiàn)于兒童和青少年，性別差異不大。不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈歲以上感染者則多呈典型癥狀典型癥狀第10頁(yè)/共32頁(yè)11發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制nEBV進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)胞、胞、B淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，細(xì)胞，因這些細(xì)胞均具有因這些細(xì)胞均具有EBV的受體的受體CD21第11頁(yè)/共32頁(yè)nEBV進(jìn)入血液，通過(guò)病毒血癥或受感染的進(jìn)入血液，通過(guò)病毒血癥或受感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)行播撒，繼而累淋巴細(xì)胞進(jìn)行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感

8、染的及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T T細(xì)胞（主要是細(xì)胞（主要是CD8+ T細(xì)胞，細(xì)胞，TCL）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制12第12頁(yè)/共32頁(yè)13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制nTCL細(xì)胞在免疫病理?yè)p傷形成中起著非常細(xì)胞在免疫病理?yè)p傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的的B細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。患者血中的大量生一系列的臨床表現(xiàn)。患者血中的大量異常淋巴細(xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是異

9、常淋巴細(xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是這種具有殺傷能力的這種具有殺傷能力的T細(xì)胞細(xì)胞第13頁(yè)/共32頁(yè)n此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素。T淋巴淋巴細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不清楚。清楚。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制14第14頁(yè)/共32頁(yè)15病理病理n淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見(jiàn)非化膿性淋巴結(jié)腫理特征。病理所見(jiàn)非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核大，淋巴細(xì)胞及單核- -吞噬細(xì)胞高度增吞噬細(xì)

10、胞高度增生。生。第15頁(yè)/共32頁(yè)16臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)n潛伏期潛伏期515天。起病急緩不一，癥狀呈天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀驅(qū)癥狀1.1. 發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫3840不不等，無(wú)固定熱型，熱程大多等，無(wú)固定熱型，熱程大多12周，少周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重?cái)?shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重第16頁(yè)/共32頁(yè)17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.2. 咽峽炎：咽部、扁咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫桃體、腭垂充血腫脹，可見(jiàn)出血點(diǎn)，脹，可見(jiàn)

11、出血點(diǎn)，伴有咽痛，部分患伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見(jiàn)兒扁桃體表面可見(jiàn)白色滲出物或假膜白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴(yán)形成。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難吞咽困難第17頁(yè)/共32頁(yè)18臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3. 淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見(jiàn)。肘部滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本見(jiàn)。肘部滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)3cm，中等硬度，無(wú)明顯壓痛和粘連，腸系中等硬度，無(wú)明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)，可引起腹痛。腫大膜淋巴結(jié)腫

12、大時(shí)，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退數(shù)月消退第18頁(yè)/共32頁(yè)19臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)4.4. 肝、脾大：大多數(shù)在肋下肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂發(fā)生脾破裂第19頁(yè)/共32頁(yè)20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5. 皮疹皮疹: :部分患者在病程部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、丘疹、斑

13、丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見(jiàn)于軀干。皮疹等。多見(jiàn)于軀干。皮疹大多在皮疹大多在46日出現(xiàn)，日出現(xiàn)，持續(xù)持續(xù)1周左右消退。消周左右消退。消退后不脫屑，也無(wú)色素退后不脫屑，也無(wú)色素沉著沉著第20頁(yè)/共32頁(yè)21臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病病程一般為本病病程一般為23周，也可長(zhǎng)至數(shù)月。周，也可長(zhǎng)至數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無(wú)典型表現(xiàn)，但血清感染常無(wú)典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可抗體可陽(yáng)性。陽(yáng)性。 第21頁(yè)/共32頁(yè)22臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如格林神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如格林- -巴利綜合征、腦膜巴利綜合征

14、、腦膜腦炎或周圍神經(jīng)炎等腦炎或周圍神經(jīng)炎等 心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎 EBEB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥 其他少見(jiàn)的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出其他少見(jiàn)的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少 脾破裂雖然少見(jiàn)，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可脾破裂雖然少見(jiàn)，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)誘發(fā)第22頁(yè)/共32頁(yè)23實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查1.1. 血常規(guī)血常規(guī): :外周血象改變是外周血象改變是本病的重要特征本病的重要特征異型淋巴細(xì)胞超過(guò)異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10

15、%或其絕對(duì)值或其絕對(duì)值超過(guò)超過(guò)1.0109/L時(shí)，具有診斷意義。時(shí)，具有診斷意義。第23頁(yè)/共32頁(yè)2.2. 血清嗜異凝集試驗(yàn)血清嗜異凝集試驗(yàn)(heterophil agglutination test, HAT):起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在25個(gè)月。個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查24第24頁(yè)/共32頁(yè)25實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查3. BV特異性抗體特異性抗體: :VCA-IgM陽(yáng)性是新近陽(yáng)性是新近EBV感染的標(biāo)志，感染的標(biāo)志，EA-IgG一過(guò)性升高是近期一過(guò)性升高是近期感染或感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診復(fù)

16、制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。斷價(jià)值。4. EBV-DNA檢測(cè)采用檢測(cè)采用RT-PCR方法能快速、方法能快速、敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃度度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。，提示存在病毒血癥。第25頁(yè)/共32頁(yè)26診斷診斷1.1. 典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）腫大）2.2. 外周血異型淋巴細(xì)胞外周血異型淋巴細(xì)胞10%、嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)、嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性性3. EB病毒特異性抗體病毒特異性抗體（VCA-IgM、 EA-IgG）和和EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性可做出臨床診斷檢測(cè)陽(yáng)性可做出臨床診斷4.4. 特別

17、是特別是VCA-IgM陽(yáng)性或急性期及恢復(fù)期雙份血陽(yáng)性或急性期及恢復(fù)期雙份血清清VCA-IgG抗體效價(jià)呈抗體效價(jià)呈4倍以上增高是診斷倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性可以確診陽(yáng)性可以確診第26頁(yè)/共32頁(yè)27診斷診斷鑒別診斷：鑒別診斷：本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的

18、類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與的類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。有關(guān)。第27頁(yè)/共32頁(yè)28預(yù)后預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約自然病程約24周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。病死率約為周至數(shù)月。病死率約為 1%2%多由嚴(yán)重多由嚴(yán)重并發(fā)癥所致并發(fā)癥所致第28頁(yè)/共32頁(yè)29治療治療1.1. 臨床上無(wú)特效的治療方法，主要采取對(duì)臨床上無(wú)特效的治療方法，主要采取對(duì)癥治療。抗菌藥物對(duì)本病無(wú)效，僅在繼癥治療。抗菌藥物對(duì)本病無(wú)效，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用2.2. 抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭(zhēng)伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭(zhēng)議議3.3. 靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好縮短病程，早期給藥效果更好第29頁(yè)/共32頁(yè)30治療治療4.4. - -干擾素亦有一定治療作用干擾素亦有一定治療作用5.5. 重型患者短療程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可重型患者短療程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕