1、受理申請編號：深圳出入境檢驗檢疫局免于強制性產品認證檢測處理程序申請書申請人：（蓋章）申請人地址：聯系人：聯系電話：傳真：郵政編碼：電了郵件：巾請日期：深圳出入境檢驗檢疫局制一、注意事項：1、同一型號不同生產廠生產的產品視為不同型號產品。2、同生產廠生產的同一型號的產品已發現認證項目不合格的，不予受理。3、同生產廠的同一型號向中國出口規格的產品已獲得強制性產品認證的，向其他國 家和地區出口規格的產品，不予受理。4、同一制造商同一型號產品已在國內生產并已獲得強制性產品認證的不予受理。5、汽車產品的特別說明：%1 接受檢測認證模式申請的車輛必須符合國家汽車產業發展政策和汽車貿易政策相 關規定中對進

2、口汽車的要求。%1 對特殊工程作業車（用于生產、檢測、監測、電視轉播等）vin號不符合國標 gb16735的，申請人聲明自行承擔車輛注冊等相關責任，并提供冇關省部級政府部門主 管司廳局或地市級人民政府（廳局級）岀具的特姝用途證明函件；對乘用車vin號不符 合國標gb16735的，不受理申請。%1 除用于特種作業和檢測運輸用途的車輛的尺寸、軸荷等，如經過審核不符合國家 現行標準gb1589-2004,則不受理申請，如檢測不合格則禁止入境。%1 對于3.5噸以上的m2、m3、n2、n3車輛發動機排氣污染物不符合要求的，不受 理申請。%1 初次申請時提交vin和發動機號須與送樣檢測時一致，如因商業原

3、因實際車輛發 生變更，申請人須按程序重新提交申請。%1 車輛外觀照片需用彩色打印機打印在同一張a4紙上，并提供車輛vin號的拓片 （或照片）。6、如需進口許可證的，申請人需為許可證列明的進口商或進口用戶。7、申請資料不全、不符合要求的，不受理申請。8、對于在申請過程中弄虛作假或未遵守相關規定和要求及吋送樣檢測、拒絕接受監 管的申請人，終止受理其申請。9、對于在f1常監管中誠信記錄差、有違法行為的申請人，不接收其申請。10、檢測處理程序審批工作不收費，申請人需向指定檢測機構支付檢測費用。11、本申請書須加蓋申請人騎縫章。二、申請人承諾：1、保證對該產品的安全性能負責，對該產品在主產或使用過程中的

4、安全問題負責； 用于銷售的，對產品的維修及召冋相關事宜負責。2、在程序執行期間，未得到檢驗檢疫機構許可，不使用或銷售中請產品，并將產品存放在 （具體地點）。3、承諾進口產品直接交付最終用戶，或在中請的特定區域內銷售和使用，不轉運到 其他區域銷售。4、如產品經檢測不符合國家有關強制性標準要求，承諾將中請產品退運出境或在檢 驗檢疫機構監管下銷毀。5、對所提供資料的真實性、合法性負責，并承諾協助國家認監委或深圳出入境檢驗 檢疫局對資料真實性、合法性的調查。6、接受國家質檢總局及國家認監委對檢測處理程序執行情況的監督檢查。法人代表（簽名）：申請人（蓋章）：年 月 日三、申請產品相關信息收貨人到貨口岸名

5、稱合同號海運提單號進口許可證號（如有需要）產品名稱規格/型號商標數量產品序列號生產廠（中文）（英文）生產廠地址（中文）（英文）生產廠簡介產品特點未取得ccc認證原因產品最終用戶（需填地址、電話）或特定銷售使用區域四、汽車產品車型結構及主要技術參數項目車輛型號（每個世號填寫一份）備注產品商標、名稱按照 gb/t3730. 1-2001 和專 用車標準，填寫“車型名稱”，車輛類型 m】om2omjnm2gqmsg mqn2on.qn2gqnsg0】no2qosno4按照 gb/t15089-2001 填寫商品名稱及年款 （英文）如有則填寫企業自定義的市 場推廣名稱（英文）。整車生產廠名稱中英文整車

6、生產廠地址中英文制造商或被授權代表對于制造商不承擔該產品的 質量責任，而授權其代表承擔 相關的質量責任的情況，填寫 被授權代表的名稱車輛生產日期vin發動機號車身顏色（基本顏色）銘牌位置固定方式底盤型式填寫底盤型式，例如：二類底 盤、三類底盤等。型號生產廠中英文底盤的ccc證書編號如有車輛照片提供車型的正前、正后、正左、 正右、右前45°夕卜觀照片；當與 代表車型的外觀有明顯不同時， 提供該車型的相應外觀照片；若 車輛有外部選裝件，例如：探照 燈、旅行架等，應提供選裝件在 整車上的差異照片。項目整車型號備注車軸及輪胎車軸數及位置數量用阿拉伯數字填寫。填 寫相應車軸的位置，例如：“第1

7、軸、第2軸”等。裝雙胎軸數及位置驅動軸數及位置轉向軸數及位置輪胎規格輪胎數量懸架懸架型式鋼板彈簧片數 或螺旋彈簧數驅動軸是否是空氣懸掛填寫驅動軸是否是空氣懸 掛，例如：“是”或“否”。轉 向 系轉向型式填寫“方向盤”或“方向把”助力方式填寫轉向助力的型式，例 如：“氣壓”、“液壓”、“電 動”等。轉向輪填寫轉向輪的位置，例如： “前輪”、“后輪”、“全輪” 等。外廓尺寸 (mm)長寬高軸距(mm)懸長(mm)前懸牽引銷軸線至 半掛車最前端距離適用于半掛車后懸輪距(mm)前軸后軸接近角/離去角(°)最小離地高度(mm)項目整車型號備注貨箱內部尺寸(mm)長寬高整備質量(kg)整車前軸牽

8、引銷中心處適用于半掛車后軸滿載質量 (kg)整車前軸牽引銷中心處適用于半掛車后軸可能拖掛的掛車的最大質量(kg)適用于半掛牽引車鞍座最大承載質量kg適用于半掛牽引車最高車速(km/h)額定載客人數(個)座位數或鋪位數(個)發動機型號發動機缸數及排列方式排量(l)額定功率(kw)最大扭距(nm)燃料種類行車制動系型式制動器結構形式轉向橋最大設計軸荷(kg)發動機最大功率轉數(r/min)怠速轉速(r/min)額定功率(kw)/額定轉速(r/min)最大扭矩(nm)/轉速(r/min)五、所附資料（提供的資料需蓋公章，復印件需核對原件）1工商營業執照復印件有無2商業合同、海運提單、裝箱單、發票等資料復卬件有無3如該產殆需進口許可證，則提供進口許可證的復印件有無4如該產品需配額證明，則提供配額證明的復印件有無5產殆符合性聲明，聲明該產殆符合的安全標準要求（如無，也需說明）有無6發動機排氣污染物相關資料（僅對于3. 5