1、表1：洛南縣中小學(xué)教師校本研修個人績效評估報告（2014年度）姓 名：_技術(shù)職稱：_ x級教師 所在單位：_ 石門鎮(zhèn)xx小學(xué)_聯(lián)系電話：_填報時間：_2014年12月20日_洛南縣教育體育局 制一、基本情況姓 名性 別2寸近期正面免冠照片身份證號民 族政治面貌任教學(xué)科參加工作時間教 齡現(xiàn)任教師職稱任職時間畢業(yè)院校及專業(yè)畢業(yè)時間最后學(xué)歷學(xué) 位通訊地址郵政編碼單位電話個人電話校本研修年度計劃簡述主要從研修主題、研修目標(biāo)、內(nèi)容形式、時間安排、預(yù)期效果、保障措施等方面撰寫。（不夠可續(xù)頁）要將研修主題、研修目標(biāo)、內(nèi)容形式、時間安排、預(yù)期效果、保障措施分項來寫，1-2頁。研修主題要結(jié)合學(xué)校和自身實際，是一

2、學(xué)年個人校本研修的概括，可以逐條撰寫；研修目標(biāo)要結(jié)合學(xué)校目標(biāo)制定，但必須要有各自具體目標(biāo)，要逐條撰寫；內(nèi)容形式除學(xué)校的集體研修內(nèi)容外，適當(dāng)增加自主研修內(nèi)容；時間安排每周學(xué)校集體研修*小時外，個人自主研修*小時；預(yù)期效果是對培訓(xùn)效果的提前假設(shè)，要注意撰寫用詞；保障措施是指為實現(xiàn)研修目標(biāo)制定的措施，必須切實可行，忌官話、空話。二、研修內(nèi)容（一）研修活動登記表研修方式研修內(nèi)容日期地點學(xué)時學(xué)分基于課堂教學(xué)基于專家指導(dǎo)基于同伴互助基于校際合作基于專業(yè)發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)平臺其他研修學(xué)分小計備注：不夠可續(xù)頁。研修活動登記表內(nèi)容請按照洛教發(fā)2014490號文件第三部分(二)基本形式如實填寫，文件中列舉的研修方式很多

3、，但各校、各位教師每年、每學(xué)期研修方式要有側(cè)重點，不一定面面俱到，個人的研修登記內(nèi)容要在學(xué)校的校本研修安排的大活動下進行。表中所列的其他研修是指集體研修外的其他研修方式，如個人自主研修等。在完成研修活動登記表時，要先將一學(xué)年研修內(nèi)容及對應(yīng)的時間、地點、學(xué)時、學(xué)分列舉，按照表內(nèi)分類整理，但總學(xué)分要控制在10-12.5分之間。每個研修單元即研修活動（半天或4學(xué)時）計0.25學(xué)分，1學(xué)時計0.25÷4=0.0625學(xué)分。每位教師每年須修滿10學(xué)分。需要10÷0.0625=160學(xué)時，即平均每期80學(xué)時，每期按20個周計算，一周需要4學(xué)時進行研修活動。（二）研修活動紀(jì)實表日 期研修

4、主題主 講 人研修地點學(xué) 時研修形式研修內(nèi)容簡要評析研后反思備注：每次研修活動詳細(xì)記錄一次，不夠可續(xù)頁。研修活動紀(jì)實表是每次研修的記錄，要和研修活動登記表中的日期、地點、學(xué)時、內(nèi)容、主題、形式等相對應(yīng)。今年要將平時的記錄重新整理、補齊，從2015開始，每次校本研修活動就記錄，可以直接記錄在活動紀(jì)實表中。表中簡要評析就是自己對本次研修活動的總結(jié)分析；研后反思可以填寫集體討論后總結(jié)的本次研修的成功經(jīng)驗和存在問題，并將存在問題（解決問題辦法）要在下次同類型的研修活動能體現(xiàn)出來，個人研修記錄要和學(xué)校研修記錄一致。三、佐證材料按照洛教發(fā)2014490號文件第四部分（一）提交的6個方面的佐證材料填報，佐證

5、材料1-4項必須填報，縣級以上（含縣級）教學(xué)能手、教學(xué)名師必須有第5項內(nèi)容，市級學(xué)科帶頭人、名師，省級優(yōu)秀教學(xué)能手必須填報5、6項內(nèi)容。四、實施評價年度校本研修總結(jié)自評從目標(biāo)完成情況、研修過程、研修效果、特色創(chuàng)新、經(jīng)驗分析與改進措施等方面撰寫。（可續(xù)頁）校本研修總結(jié)自評報告中將目標(biāo)完成情況、研修過程、研修效果、特色創(chuàng)新、經(jīng)驗分析、改進措施逐項完成，要和研修計劃對應(yīng)，重點撰寫研修過程和研修效果。 申報研修學(xué)分2014年度校本研修共計 學(xué)分。個人申請研修學(xué)分一般均為10分，最多不能超過12.5學(xué)分。 本人簽字： 2014年12月20日學(xué)校審核意見學(xué)校意見：情況屬實，同意申報負(fù)責(zé)人簽字： 校長 蓋章

6、 2014年12月20日縣教研室審核意見縣教研室意見：負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 年 月 日縣教體局審核意見縣區(qū)教體局意見：負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 年 月 日附表2：洛南縣中小學(xué)教師校本研修學(xué)校績效評估報告（2014年度）學(xué)校（蓋章）：_負(fù) 責(zé) 人：_所在縣區(qū)：_聯(lián)系電話：_填報時間：_洛南縣教育體育局 制一、基本情況學(xué)校名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話電子郵箱教職工數(shù)專任教師數(shù)通信地址校本研修年度計劃簡述主要從現(xiàn)狀分析、目標(biāo)任務(wù)、研修內(nèi)容、研修方式、課程建設(shè)、引領(lǐng)團隊、組織領(lǐng)導(dǎo)、考核評價、保障措施等方面撰寫 。（可續(xù)頁） 校本研修年度計劃概述中要將現(xiàn)狀分析、目標(biāo)任務(wù)、研修內(nèi)容、研修方式、課程建設(shè)、引領(lǐng)團隊、組織領(lǐng)導(dǎo)、

7、考核評價、保障措施等分項來寫，要結(jié)合學(xué)校實際，內(nèi)容要具體，要有操作性，可以將本鎮(zhèn)校教研工作計劃等整理。研修主題要明確，定位要準(zhǔn)確；研修目標(biāo)要具體，不能定的太高或太低，要符合最近、最新理論；內(nèi)容形式要靈活，要根據(jù)各學(xué)科實際來定；計劃中的時間安排要寫清每期、每周*下午*時-*時為集中研修時間；預(yù)期效果要注意撰寫用詞；學(xué)校的保障措施要將領(lǐng)導(dǎo)小組、項目負(fù)責(zé)、制度保障、經(jīng)費保障等內(nèi)容如實填寫。 二、研修內(nèi)容（一）研修活動登記表日期研修方式研修內(nèi)容主持人參訓(xùn)人數(shù)學(xué)時學(xué)分備注：不夠可續(xù)頁。 學(xué)校的研修活動登記表內(nèi)容要和教師研修登記表對應(yīng)，參訓(xùn)人數(shù)如實填寫（正式教師），每周不少于4學(xué)時，并換算成學(xué)分（每學(xué)時0

8、.0625學(xué)分）。可以分教研組完成。具體要求和個人研修活動登記表相同、相對應(yīng)。此表只填寫集體研修形式。（二）研修活動紀(jì)實表日 期負(fù) 責(zé) 人活動主題活動地點研修形式主 講 人參加人數(shù)培訓(xùn)學(xué)時研修內(nèi)容反思建議績效評價學(xué)校意見：負(fù)責(zé)人簽字： 學(xué)校蓋章 2014年12月20日備注：每次研修活動詳細(xì)記錄一次，附參訓(xùn)人員名單，不夠可續(xù)頁。 學(xué)校研修活動紀(jì)實表可以按照教研組分開填報，其中反思建議和績效評價必須填寫，并將一些切實可行的建議要在下次活動中采納。凡集體研修學(xué)校（教研組）的記錄要和教師記錄一致。三、教師滿意度統(tǒng)計結(jié)果（%）序號評價內(nèi)容非常滿意滿意一般不滿意1確定的研修主題2校本研修目標(biāo)設(shè)置與定位3校

9、本研修滿足教師學(xué)習(xí)需求的程度4教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)活動安排5研修方式、方法6校本研修過程管理和考核7校本研修時間安排8校本課程資源開發(fā)9主講和指導(dǎo)教師水平10管理團隊服務(wù)態(tài)度與質(zhì)量11研修成果與收獲12教師對校本研修的整體滿意度13教師認(rèn)為校本研修留下最深刻印象的是：14教師對校本研修今后改進的主要建議與意見是：要科學(xué)的設(shè)計教師滿意度調(diào)查問卷，如實統(tǒng)計匯總，要將給教師留下的深刻印象和今后改進的意見與建議分條列舉。四、績效評價年度校本研修總結(jié)自評從目標(biāo)完成情況、實施過程、考核評價、實施效果、特色創(chuàng)新、經(jīng)驗分析與改進措施等方面撰寫。（可續(xù)頁）校本研修總結(jié)自評報告中將目標(biāo)完成情況、實施過程、考核評價、實施

10、效果、特色創(chuàng)新、經(jīng)驗分析、改進措施等逐項完成，具體闡述，要和研修計劃對應(yīng)。在目標(biāo)完成情況中將學(xué)校教師的基本情況，一年來開展研修次數(shù)、課時、參與的人數(shù)、目標(biāo)、主要內(nèi)容等情況進行概述；實施過程主要撰寫培訓(xùn)與活動管理；培訓(xùn)效果主要撰寫預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)程度；特色創(chuàng)新主要撰寫本校一些特色做法和在以往校本研修基礎(chǔ)上本校的一些創(chuàng)新動作；經(jīng)驗分析與改進措施主要撰寫成功的經(jīng)驗、問題的反思、關(guān)于對今后培訓(xùn)的設(shè)想、意見、建議等。總結(jié)最后必須有負(fù)責(zé)人簽字、學(xué)校蓋章，3-4頁。負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 2014年12月20日縣教研室審核意見縣教研室意見：負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 年 月 日縣教體局審核意見縣教體局意見：負(fù)責(zé)人簽字：

11、蓋章 年 月 日市教研室評價意見市教研室意見：負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 年 月 日市教育局審批意見市教育局意見：負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章 年 月 日- 11 -洛南縣中小學(xué)教師校本研修學(xué)分登記匯總表（學(xué)校用表）學(xué)校名稱(蓋章)： 負(fù)責(zé)人簽字： 學(xué)分登記人數(shù)： 序號姓名性別民族身份證號教齡職稱所學(xué)專業(yè)所教學(xué)科研修學(xué)時研修學(xué)分手機電子郵箱小計集體研修其他研修小計集體研修其他研修123456備注：此表必須用Excel格式上報 學(xué)校在上報校本研修學(xué)校績效評估報告時必須同時上報教師校本研修學(xué)分登記匯總表。附表3：洛南縣中小學(xué)教師校本研修申報書（2015年度）學(xué)校（蓋章）：_負(fù) 責(zé) 人：_所在縣區(qū)：_聯(lián)系電話：_填報

12、時間：_洛南縣教育體育局 制一、基本情況統(tǒng)籌管理部門負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)電子郵箱電話職稱手機教師隊伍基本情況教職工總數(shù)專任教師數(shù)學(xué)歷中師專科本科研究生教齡5年以內(nèi)6至10年11至20年21年以上職稱三級教師二級教師一級教師高級教師骨干教師教學(xué)能手縣級市級省級學(xué)科帶頭人縣級市級省級教學(xué)名師縣級市級省級需求分析請根據(jù)學(xué)校教育教學(xué)工作實際，分析教師的專業(yè)發(fā)展需求。 需求分析要依據(jù)學(xué)校和教師實際填寫，每年在學(xué)校制定研修計劃前，先要發(fā)放教師需求調(diào)查問卷，將調(diào)查問卷整理分析形成科學(xué)的切實可行的研修計劃，學(xué)校研修計劃要反復(fù)討論定稿。二、研修方案研修主題不超過20字。研修主題要概括準(zhǔn)確。目標(biāo)定位請根據(jù)研修主題，闡述

13、本年度校本研修能夠達(dá)到的具體目標(biāo)定位。要依據(jù)研修計劃撰寫。研修重點每學(xué)期、每月校本研修方向。要依據(jù)研修計劃撰寫。主要內(nèi)容每學(xué)期、每月校本研修重點內(nèi)容。要依據(jù)研修計劃撰寫。研修方式請簡要介紹校本研修將采用的培訓(xùn)方式，如專家講座、參與式培訓(xùn)、任務(wù)驅(qū)動、案例學(xué)習(xí)、名師示范課、聽課評課、問題研討、情景體驗、現(xiàn)場診斷等，并要介紹不同的培訓(xùn)方式如何應(yīng)用于不同的培訓(xùn)內(nèi)容。要依據(jù)研修計劃撰寫。考核評價請著重闡釋校本研修對教師的考核評估要求。資源建設(shè)請簡要說明擬開發(fā)和使用的校本資源。特色創(chuàng)新請簡要闡述培訓(xùn)模式、課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式、考核評估等方面的亮點特色。質(zhì)量監(jiān)控請簡要說明校本研修質(zhì)量監(jiān)控的主要措施。保障措施請簡要說明校本研修達(dá)成目標(biāo)、完成研修任務(wù)的主要措施。保障措施是學(xué)校為保障每次研修活動達(dá)到預(yù)期效果，成立的相關(guān)組織、制定的保障制度、考核辦法及相關(guān)職責(zé)等。其他請說明上述各項未涉及但需要特別指明的內(nèi)容。- 17 -三、課程安排日期月安排周安排方式主題名稱內(nèi)容要點授課教師培訓(xùn)地點負(fù)責(zé)人學(xué)時申報學(xué)分第一學(xué)期x月第一周（x月x日至x月x日）x月第二周（x月x日