1、工程概況工程名稱工程地點(diǎn)區(qū)路號投資類別 1外資口 2合資口 3國有口 4集體口 5民營預(yù)算造價力兀建筑面積M結(jié)構(gòu)類型/層次/每平方米造價元基礎(chǔ)類型工程類別 1住宅口 2公建口 3廠房口 4其他計(jì)劃開工日期年 月日計(jì)劃竣工日期年 月日危險性較大工程深基坑高大模板口 30M以上高空作業(yè)爬架人貨電梯塔吊其他周邊環(huán)境臨近高壓線臨近居民區(qū)、商業(yè)區(qū)其他建設(shè)單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目總監(jiān)執(zhí)業(yè)資格及證書聯(lián)系電話施工單位單位名稱資質(zhì)等級及

2、證書安全牛產(chǎn)許可證號項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書安全考核證號聯(lián)系電話工地現(xiàn)場專職安全現(xiàn)場專職安全現(xiàn)場專職安全卜貝：安全考核證號：（1萬M 以企貝：安全考核證號：（1-5萬M（內(nèi)至少一人）2以內(nèi)至少二人）（上至少三人）企貝：安全考核證號：（5萬M 以施工圖審查單位工傷保險征收部門社保保單號保費(fèi)金額建設(shè)單位承諾審查意見1、對本表所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、不具備安全生產(chǎn)條件不施工，不對設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理 單位提出違反有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不壓縮 合同約定的工期；3、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量通病防治導(dǎo)則、節(jié)能保溫等工作要求；4、不肢解分包工程，對違法分包承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 建設(shè)單位代表：（單位公章）符合口不符合口審查人：

3、年 月日報監(jiān)意見：年 月日（公章）監(jiān)督機(jī)構(gòu)合肥市建筑質(zhì)量安全監(jiān)督站聯(lián)系電話2844672監(jiān)督注冊號號:注：1、本表一式五份，由建設(shè)單位填寫，監(jiān)督報監(jiān)辦理完畢后，返還建設(shè)單位一份；2、相關(guān)單位應(yīng)填寫全稱，工程名稱以施工許可證名稱為準(zhǔn)，一個施工許可證上有多個單體工程的應(yīng) 將各單體工程詳細(xì)情況填寫在單體工程一覽表，并由建設(shè)單位蓋章。合肥市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督報監(jiān)表工程概況工程名稱工程地點(diǎn)區(qū)路號投資類別 1外資口 2合資口 3國有口 4集體口 5民營預(yù)算造價力兀建筑面積M結(jié)構(gòu)類型/層次/每平方米造價元基礎(chǔ)類型工程類別 1住宅口 2公建口 3廠房口 4其他計(jì)劃開工日期年 月日計(jì)劃竣工日期年 月日危險性較

4、大工程深基坑高大模板口 30M以上高空作業(yè)爬架人貨電梯塔吊其他周邊環(huán)境臨近高壓線臨近居民區(qū)、商業(yè)區(qū)其他總承包單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專業(yè)承包單位單位名稱資質(zhì)等級及證書安全生產(chǎn)許可證號項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書安全考核證號聯(lián)系電話專業(yè)設(shè)計(jì)單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書聯(lián)系電話專業(yè)監(jiān)理 單位單位名稱資質(zhì)等級及證書項(xiàng)目總監(jiān)執(zhí)業(yè)資格及證書聯(lián)系電話施工圖審查單位工傷保險征收部門社保保單號保費(fèi)金額建設(shè)單位承諾審查意見1、對本表所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、不具備安全生產(chǎn)條件不施工，不對設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理 單位提出違反有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不壓縮 合同約定的工期。建設(shè)單位代

5、表：（單位公章）符合口不符合口審查人：年 月日報監(jiān)意見：年 月日（公章）監(jiān)督機(jī)構(gòu)合肥市建筑質(zhì)量安全監(jiān)督站聯(lián)系電話2844672監(jiān)督注冊號號:注：1、本表一式五份，由建設(shè)單位填寫，監(jiān)督報監(jiān)辦理完畢后，返還建設(shè)單位一份；2、相關(guān)單位應(yīng)填寫全稱，工程名稱以施工許可證名稱為準(zhǔn)，一個施工許可證上有多個單體工程的應(yīng) 將各單體工程詳細(xì)情況填寫在單體工程一覽表，并由建設(shè)單位蓋章。合肥市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督報監(jiān)表（增項(xiàng)）2單體工程一覽表3序號工程名稱2面積(M)結(jié)構(gòu)類型/層次基礎(chǔ)類型工程類別計(jì)劃開工/竣工時間監(jiān)督注冊號/注：該表在一個施工許可證上有多個單體工程時填寫，并由建設(shè)單位蓋章 監(jiān)督注冊號由合肥市建筑質(zhì)量安全監(jiān)督站統(tǒng)一編序。序號工程名稱施工許可