1、發布時間：2013-02慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。我國對7個地區20245名成年人進行調查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%。世界銀行/世界衛生組織的資料表明，到2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年約發生0.53.5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患

2、者醫療費用居高不下的主要原因。例如，2006年美國AECOPD住院病死率為4.3%，每人每年平均住院費用高達9545美元。國內研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。AECOPD對患者的生活質量、肺功能、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響。因此，AECOPD預防、早期發現和科學治療是臨床上的一項重大和艱巨的任務。一、慢阻肺急性加重概述1.AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。2.AECOPD的病因：引起AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管細菌感

3、染，AECOPD期間細菌負荷增加，并且感染的新菌株引起的特異性免疫反應以及中性粒細胞炎癥與細菌性AECOPD相關，也表明細菌感染導致AECOPD的發生。肺部病毒和細菌感染或定植常常伴隨氣道炎癥的加劇。但是，約1/3的AECOPD病例急性加重的原因難以確定。3.AECOPD的治療目標：AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情，預防再次急性加重的發生。4.AECOPD的治療：AECOPD期間支氣管擴張劑的使用常選擇單用短效2受體激動劑或聯用短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復時間，改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復發和治療失敗的風險，縮短住院時間。目

4、前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD。5.AECOPD的預防：AECOPD是可預防的，減少急性加重及住院次數的措施：戒煙；接種流感和肺炎疫苗；掌握包括吸入裝置用法在內的治療知識；單用吸入長效支氣管擴張劑或聯用吸入糖皮質激素；應用磷酸二酯酶-4抑制劑等。AECOPD最常見病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據，其他誘發因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發細菌感染。二、慢阻肺急性加重的病因1.AECOPD與

5、病毒感染：目前已有明確證據表明上呼吸道病毒感染會誘發AECOPD，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要誘發因素。呼吸道合胞病毒也是AECOPD的一個重要因素。流感病毒所致的AECOPD相對較少。冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒流行增加，AECOPD的發病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細菌感染癥狀重，持續時間長，同時復發次數也有所增加。病毒感染后，痰液中不僅中性粒細胞增高，嗜酸粒細胞數量也增高。AECOPD患者還常存在細菌和病毒

6、混合感染，約25%的AECOPD住院患者存在病毒和細菌混合感染，并且這類患者病情較重，住院時間明顯延長。2.AECOPD與細菌感染：40%60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細菌，最為常見的三種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。支氣管鏡檢查提示穩定期慢阻肺患者25%存在下呼吸道細菌定植，而急性加重期則高達50%。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨立危險因素。若患者穩定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細胞計數、白介素8、腫瘤壞死因子水平增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標會進一步加重，抗感染治療后炎癥

7、指標會進一步下降，說明AECOPD時患者氣道炎癥明顯加重。抗感染治療對于感染性AECOPD是有效的，尤其對氣流受限嚴重以及急性加重癥狀明顯的患者(呼吸困難嚴重、痰量增加和痰液變膿)也就是Anthonisen型患者療效明顯。慢阻肺慢性炎癥累及肺臟各個部位，而且各部位都具有炎癥特異性，中央氣道以中性粒細胞浸潤為主，巨噬細胞位于氣道腔、氣道壁和肺實質，CD8+淋巴細胞主要侵及氣道壁和肺實質。AECOPD發病與氣道炎癥加重有關，細菌、病毒感染以及空氣污染均可以誘發加重，其中約50%與細菌感染有關，臨床研究提示吸入糖皮質激素通過抑制氣道炎癥以減少AECOPD發病率，降低病死率。3.AECOPD與環境因素

8、：氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導致定植菌的過度生長。流行病學調查發現空氣污染尤其是10m左右的微粒濃度(PM10)與AECOPD發病有關，室內溫度以及室外溫度的降低也能誘發AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發病原因不明。三、慢阻肺急性加重的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價1.臨床表現：AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發熱等。此外，可出現心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當患者出現運動耐力下降

9、、發熱和(或)胸部X線影像學異常時可能為慢阻肺癥狀加重的征兆。痰量增加及出現膿性痰常提示細菌感染。2.診斷：目前，AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現。即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況)超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物標志物可應用于AECOPD的臨床診斷和評估。以后可能會有一種或一組生物標志物可以用來進行更精確的病因學診斷。3.鑒別診斷：10%30%顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應重新評價是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難

10、以區分。血腦鈉肽水平升高結合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區分開來。4.AECOPD的嚴重性評估：AECOPD發生后應該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD的嚴重程度(表1)。應特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日常活動的受限程度，是否曾出現過水腫及其持續時間，既往加重時的情況和有無住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實驗室檢查結果與既往結果對比可提供極為重要的信息，這些指標的急性改變較其絕對值更為重要。對于AECOPD患者

11、，神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現需及時送醫院救治。是否出現輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動力學不穩定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴重程度。表1 AECOPD的評估：病史和體征病史體征FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現的時間既往加重次數(急性加重，住院)合并癥目前穩定期的治療方案既往應用機械通氣的資料輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩定右心衰竭征象反應遲鈍對極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化的最重要指標，一旦出現需立即送醫院診治。AECOPD嚴重程度的分級目前尚無統一的、臨床適用的客觀標

12、準，為了便于臨床操作，2004年美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標準，將AECOPD的嚴重程度分為三級：級，門診治療；級，普通病房住院治療；級，入住ICU治療(急性呼吸衰竭)。5.臨床檢查：(1)常規實驗室檢查：血紅細胞計數及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時白細胞計數可增高和(或)出現中性粒細胞核左移。(2)X線胸片：急性加重期的患者就診時，首先應行X線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液等。(3

13、)動脈血氣分析：對于需要住院治療的患者來說，動脈血氣是評價加重期疾病嚴重程度的重要指標。在海平面呼吸室內空氣條件下，PaO260mmHg和(或)PaCO250mmHg，提示呼吸衰竭。如PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30，提示病情危重，需嚴密監控病情發展或入住ICU治療。(4)肺功能測定：FEV11L提示肺功能損害極為嚴重，急性加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。因為患者無法配合且檢查結果不夠準確，故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查。(5)心電圖和超聲心動圖：對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。(6)血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質紊

14、亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養不良(低白蛋白)等，亦可發現合并存在的代謝性酸堿失衡。(7)痰培養及藥物敏感試驗等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時，則應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細菌培養。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應欠佳，應及時根據痰培養及抗菌藥物敏感試驗指導臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學檢測結果。在肺功能為GOLD 級和GOLD 級的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經較長時間使用抗菌藥物和反復全身應用糖皮質激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內反復加重的AECOPD患者。對于重度AECOPD患者，推測可能為難治性病

15、原菌感染(銅綠假單胞菌)或對抗菌藥物耐藥(曾使用抗菌藥物或口服糖皮質激素治療，病程遷延，每年急性加重超過4次，FEV1小于30%)，推薦采用氣管內吸取分泌物(機械通氣患者)進行細菌檢測，或應用經支氣管鏡保護性毛刷從末端氣道獲得的標本進行實驗室檢查。四、慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療AECOPD的治療目標為減輕急性加重的臨床表現，預防再次急性加重的發生。根據AECOPD嚴重程度的不同和(或)伴隨疾病嚴重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當患者急診就診時要首先進行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。如果不是致命的AECOPD，患者可急診

16、或普通病房住院治療。1.入住普通病房指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現新的體征或原有體征加重(如發紺、神志改變、外周水腫)；(4)有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現的心律失常)；(5)初始藥物治療急性加重失敗；(6)高齡患者；(7)診斷不明確；(8)院外治療無效或醫療條件差。2.入住ICU指征：(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應差；(2)意識狀態改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等)；(3)經氧療和無創正壓機械通氣(NIV)后，低氧血癥(PaO240mmHg)仍持續或呈進行性惡化和(或)嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH7.25)；(4)需要有創機

17、械通氣；(5)血流動力學不穩定，需要使用升壓藥。3.AECOPD的分級治療：(1)級：門診治療(表2)；(2)級：住院治療(表3)；(3)級：入住ICU治療(急性呼吸衰竭)(表4)。表2 門診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效2-受體激動劑和(或)應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質激素潑尼松3040mg，口服，1014d；考慮使用吸入糖皮質激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應該根據當地細菌耐藥的情況選用抗菌藥物表3 普通病房AECOPD患者的處理氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑-增加短效支氣管擴

18、張劑的劑量和(或)次數-聯合應用短效-受體激動劑和抗膽堿藥物-應用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質激素當有細菌感染時，考慮應用抗菌藥物考慮無創通氣隨時注意：-監測液體平衡和營養-考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射-鑒別和治療合并癥(心力衰竭、心律不齊等)-密切監護患者表4 ICU AEOCPD患者的處理氧療或機械通氣支持支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效2-受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨如果患者已經進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入糖皮質激素如果患者耐受，口服潑尼松3040mg/d，1014d如果患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，1014d考

19、慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素抗菌藥物(根據當地細菌耐藥情況選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)如果懷疑有銅綠假單胞菌和(或)其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯合治療可選擇環丙沙星或抗銅綠假單胞菌的-內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時注意：-監測液體平衡和營養-考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射-鑒別和治療合并癥(心力衰竭、心律不齊)-密切監護患者五、慢阻肺急性加重患者的藥物治療(一)控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平(PaO260mmHg或SaO290%)。但吸入氧濃度不宜過高，需注

20、意可能發生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調節吸入氧濃度。氧療30min后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。(二)支氣管舒張劑單一吸入短效2-受體激動劑或短效2-受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯合吸入通常在AECOPD時為優先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應用霧化吸入療法吸入短效支氣管舒張劑可能更適合于AECOPD患者。而長效支氣管擴張劑合并/不合并吸入糖皮質激素在急性加重時的治療效果不確定。茶堿不良反應較常見，僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者。1.短效支氣

21、管舒張劑霧化溶液：AECOPD時單用短效吸入2-受體激動劑或聯用短效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD常用的治療方法。首選短效支氣管舒張劑為2-受體激動劑，通常短效2-受體激動劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨等)。臨床上應用短效2-受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴重呼吸困難、運動失調或感覺遲鈍，因此使用壓力噴霧器較合適。如果壓力噴霧器由空氣驅動，吸入時患者低氧血癥可能會加重；如果由氧氣驅動，需注意避免吸入氧濃度過高。患者接受機械通氣治療時，可通過特殊接合器進行吸入治療。由于藥物顆粒可沉淀在呼吸機管道內，

22、因此所需藥量為正常的24倍。臨床上常用短效支氣管舒張劑霧化溶液：(1)吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(Salbutamol Sulfate Solution for Inhalation)：5mg/ml，采用呼吸機或噴霧器給藥。間歇性用法每日4次。成人每次0.51.0ml(2.55.0mg硫酸沙丁胺醇)，用生理鹽水稀釋至2.02.5ml。稀釋后的溶液由患者通過適當的驅動式噴霧器吸入。(2)異丙托溴銨霧化吸入溶液(Ipratropium Bromide Solution for Inhalation)：吸入用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設施情況下，吸入霧化液最好在68L/min氧流量的

23、條件下給予霧化吸入。用量應按患者個體需要做適量調節，通常成人每次吸入500g/2ml。(3)吸入用復方異丙托溴銨溶液：2.5ml內含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(相當于沙丁胺醇堿2.5mg)。通過合適的霧化器或間歇正壓呼吸機給藥。適用于成人(包括老年人)和12歲以上的青少年。每天34次，每次使用2.5ml。2.靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)：該類藥物為二線用藥，適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD患者。茶堿類藥物擴張支氣管的作用不如2-受體激動劑和抗膽堿能藥物，但如果在2-受體激動劑、抗膽堿能藥物治療1224h后，病情無改善則可加用茶

24、堿。因為茶堿除有支氣管擴張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環阻力，興奮中樞神經系統，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血濃度個體差異較大，治療窗較窄，監測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應的發生均有一定意義。臨床上開始應用茶堿24h后，就需要監測茶堿的血濃度；并根據茶堿血濃度調整劑量，其有效濃度為512g/ml。茶堿過量時會產生嚴重的心血管、神經毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度5g/ml)。2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同，藥代動力學特點不同，且分別作用

25、于不同大小的氣道，故聯合應用可獲得更大的支氣管舒張作用。(三)糖皮質激素AECOPD住院患者在應用支氣管舒張劑的基礎上，可加用糖皮質激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復發，降低治療失敗率，縮短住院時間。推薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應該作為優先的推薦途徑。臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。吸入用布地奈德混懸液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次12mg/次，每日2次。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的

26、藥液容量為24ml。注意：單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需聯合應用短效支氣管擴張劑吸入。治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應用潑尼松龍40mg療效相當。(四)抗菌藥物的應用1.抗菌藥物的應用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應用仍然存在爭議。現在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征：在AECOPD時，以下三種癥狀同時出現：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿；嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。三種癥狀出現兩種加重但無痰液變

27、膿或者只有一種臨床表現加重的AECOPD一般不建議應用抗菌藥物。2.抗菌藥物的類型：臨床上應用抗菌藥物的類型應根據當地細菌耐藥情況選擇。對于反復發生急性加重、嚴重氣流受限和(或)需要機械通氣的患者應該作痰液培養，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌(如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染，并出現抗菌藥物耐藥。住院的AECOPD患者病原學檢查時，痰培養或氣管吸取物(機械通氣患者)可很好的替代支氣管鏡用于評價細菌負荷和潛在的致病微生物。3.抗菌藥物的應用途徑和時間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推

28、薦治療療程為510d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。4.初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分成2組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下幾點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現以下兩項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史；經常(4次/年)或近期(近3個月內)抗菌藥物應用史；病情嚴重(FEV130%)；應用口服糖皮質激素(近2周服用潑尼松10mg/d)。如患者無銅綠假單胞菌危險因素，則有數種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據急性加重的嚴重程度、當地耐藥狀況、費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。

29、對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或500mg，每日2次(注：2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南推薦劑量)。需要靜脈用藥時，可選擇環丙沙星或抗銅綠假單胞菌的內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應根據患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩定可更改用藥途徑(靜脈改為口服)。5.初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復時間；又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長兩次發作的間期，將細菌負荷降低到最低水平。長期應

30、用廣譜抗菌藥物和糖皮質激素易繼發深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%20%的AECOPD患者可能會對初始經驗治療反應不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關：導致治療失敗的最常見原因是初始經驗治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、不動桿菌和其他非發酵菌；長期使用糖皮質激素的患者可能發生真菌感染；引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌；進行有創機械通氣治療的患者并發院內感染。對于這部分初始經驗治療失敗的患者，還應分析導致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當的藥物治療及其他非感染因素如肺栓塞、心

31、力衰竭等。通常應采取處理措施：尋找治療無效的非感染因素；重新評價可能的病原體；更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發酵菌，或根據微生物學檢測結果對新的抗菌藥物治療方案進行調整。(五)經驗性抗病毒治療的問題1.目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD：盡管病毒感染在AECOPD的發病過程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。臨床上已經嘗試過應用多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。抗病毒制劑包括針對靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制和病毒蛋白合成等各種類型的抗病毒藥物。但是，臨床研究發現除了神經氨酶抑制劑(扎那米韋，Zanamivir)和金剛烷胺能夠有效地治療流

32、感之外，其他所有抗病毒藥物均未證實有臨床治療效應，而且常常出現明顯的不良反應和缺乏耐受性。2.對疑有流感的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療時需注意發病時間：2011年歐洲呼吸學會頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南(概述)”特別指出：現在不推薦對于懷疑流感感染的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療。抗病毒治療僅適用于出現流感癥狀(發熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時間小于2d并且正處于流感爆發時期的高危患者。(六)呼吸興奮劑目前AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創通氣時，可使用多沙普倫(Doxapram)。(七)其他治療措施在出入量和血

33、電解質監測下適當補充液體和電解質；注意維持液體和電解質平衡；注意營養治療，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發癥(休克、彌漫性血管內凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。六、機械通氣AECOPD患者并發呼吸衰竭時機械通氣的臨床應用目的：(1)糾正嚴重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改善重要臟器的氧供應；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當原發疾病緩解和改善時，逆轉患者

34、的呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群的疲勞；(5)降低全身或心肌的氧耗量：當AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。(一)無創正壓機械通氣(NIV)的適應證和相對禁忌證AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時，NIV的適應證和相對禁忌證見表5。AECOPD時無創通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數以及病死率。表5 AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時NIV的適應證和相對禁忌證NIV的適應證：至少符合以下1個條件呼吸性酸中毒動脈血pH7.35和(或)Pa

35、CO245mmHg嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸功增加，例如應用輔助呼吸肌呼吸，出現胸腹矛盾運動或者肋間隙肌群收縮NIV的相對禁忌證呼吸暫停或呼吸明顯抑制心血管系統功能不穩(低血壓、心律失常、心肌梗死)精神狀態改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖1.無創呼吸機與患者的連接：連接的舒適性、密封性和穩定性對療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關鍵。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。2.通氣模式的選擇與參數調節：常用NIV通

36、氣模式包括：持續氣道正壓(CPAP)、壓力/容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式)，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數調節采取適應性調節方式：呼氣相壓力(EPAP)從24cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣；吸氣相壓力(IPAP)從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。3.NIV治療AECOPD時的監測：見表6。表6 NIV治療AECOPD時的監測內容一般生命體征一般狀態、神志改

37、變等呼吸系統呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等循環系統心率、心律和血壓等通氣參數潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等痰液引流必須嚴密關注患者排痰能力，依據病情及痰量，定時去除面罩，進行痰液引流，鼓勵咳痰不良反應胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等(二)有創通氣指征對于AECOPD患者，早期NIV的干預明顯減少了有創通氣的使用，但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用有

38、創通氣。AECOPD并發呼吸衰竭時有創通氣指征見表7。表7 AECOPD并發急性呼吸衰竭時有創通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態受損，嚴重的精神障礙需要鎮靜劑控制嚴重誤吸長期不能排出呼吸道的分泌物心率50次/min，伴有意識喪失嚴重的血流動力學不穩定，對液體療法和血管活性藥物無反應嚴重的室性心律失常威及生命的低氧血癥，不能耐受NIV1.通氣模式的選擇：常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經驗，目前臨床最為常用。PSV的

39、吸氣觸發、吸氣流速和吸呼切換三個環節均由患者控制，人機協調性好，患者感覺舒適，所以上機早期即可考慮單獨應用，或與低頻率的SIMV聯用，這樣有利于及時恢復患者自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應用前景(表8)。表8 AECOPD并發呼吸衰竭時的有創通氣治療與患者的連接經喉插管或氣管切開通氣方式輔助控制通氣(A/C)；同步間歇指令通氣(SIMV)；壓力支持通氣(PSV)最初治療目標氣體交換得到改善，呼吸肌群得到休息呼吸參數潮氣量(VT)：79ml/kg，通氣頻率(RR)：1015次/min，吸呼比(I:E)：1:2/1:3，吸氣流速60L/min吸氧濃度(FiO2)能使SaO290%

40、最小的PEEPe，吸氣末平臺壓(Pplat)30cmH2O如有必要可采用允許性高碳酸血癥的策略主要缺點經喉插管和氣管切開的并發癥肺泡過度充氣的危險、氣壓傷妨礙患者攝取足夠的營養，妨礙患者活動2.通氣參數的調節：動態肺過度充氣(dynamic pulmonary hyperinflation，DPH)和內源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是導致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的外源性呼氣末正壓(PEEPe)，降低吸氣觸發功耗，改善人機的協調性。(1)潮氣量或氣道壓力：目標潮氣量達到79ml

41、/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和(或)氣道峰壓不超過3540cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發生；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發生。(2)通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導致DPH加重，一般1015次/min即可。(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(60L/min)，但有選用更高的吸氣流速(100L/min)以改善氧合，增加通氣-灌注匹配。吸呼比為1:2或1:3，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，改

42、善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優點。(4)PEEPe：加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協調性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設置46cmH2O PEEPe。(5)吸氧濃度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和(或)并發癥，如肺炎

43、、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。3.有創通氣治療AECOPD時的監測：臨床上利用有創呼吸機所提供的各項參數，可以動態測定/觀察患者氣流動力學的參數變化。此為一種簡便、易行和有效的手段，可以直接評估患者的臨床狀態和療效。上述測定過程需在充分鎮靜、肌松、患者無自主通氣、使用容量控制模式的情況下進行。故氣管插管后迅速實施以獲取基礎值是最適當的時間點。所獲取參數有：PEEPi、氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、潮氣量(VT)和氣流流速(Flow)。有創通氣治療AECOPD時的常用參數，包括：PEEPi；呼吸系統靜態順應性Cst=潮氣量/(平臺壓-PEEP)；吸氣阻力R=(氣道峰壓-平

44、臺壓)/氣流流速。有創通氣治療AECOPD時的常用參數：(1)氣道壓：應嚴密監測氣道峰壓(3540cmH2O)和平臺壓(30cmH2O)，以避免發生氣壓傷。AECOPD患者在機械通氣時若出現氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和(或)DPH加重，但若同時出現平臺壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。(2)PEEPi：PEEPi的形成主要與氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關。可根據臨床癥狀、體征及呼吸循環監測情況來判斷PEEPi存在：呼吸機檢測示呼氣末有持續的氣流；患者出現吸氣負荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此產生的人機的不協調；難以用循環系

45、統疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。如需準確測量PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測壓法。(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因素較少，能更準確地用于判斷患者對治療的反應，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷。(4)氣體交換的監測：應用血氣分析、呼出氣CO2監測等，指導通氣參數調節。尤其注意pH和PaCO2水平的監測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿中毒的發生。AECOPD并發呼吸衰竭有創通氣過程中，臨床上應該評估AECOPD的藥物治療反應以及有創通氣呼吸支持的效果，評估患者自主呼吸能力和排痰狀況。AECOPD并發肺部感染得以控制，膿性痰液轉為白色且痰量明顯下

46、降，肺部啰音減少，表明呼吸衰竭獲得初步糾正，如果吸氧濃度小于40%，血氣接近正常，pH7.35，PaCO250mmHg，通常可以考慮拔管，切換成為無創通氣呼吸支持。有創與無創序貫性機械通氣策略有助于減少呼吸機相關性肺炎的發生與早日撤機。七、慢阻肺急性加重并發癥的處理病情嚴重的AECOPD患者常常有多種并發癥，加強對并發癥的早期診斷和治療可以改善患者的預后。(一)慢阻肺急性加重并發心力衰竭和心律紊亂AECOPD并發右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當應用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。但對某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利

47、尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應用強心劑治療。1.利尿劑的應用：一般選用緩慢或中速利尿劑，通過應用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動脈血氧張力。在應用利尿劑時，不應過快及過猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。長期應用利尿劑還可產生低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，從而產生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。2.強心劑的應用：AECOPD并發右心衰竭并不是應用強心劑的指征，因為強心劑對這些患者缺乏療效，其原因：肺血管收縮導致肺血管阻力增加；右心室前負荷降低，導致心輸出量下降；應用強心劑還會增加心律失常的危險；應用地高辛不能提高右心室射血

48、分數和改善運動耐量。因此對AECOPD并發右心衰竭的患者不主張常規應用強心劑。AECOPD患者并發左心室功能障礙時可適當應用，但需十分小心。這是因為慢阻肺患者長期處于缺氧狀態，對洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當接近，容易發生毒性反應，引起心律失常。使用強心劑時劑量宜小，選擇快速作用藥物如西地蘭、毒毛旋花子甙K等緩慢靜脈注射，劑量為常用量的1/21/3。口服洋地黃制劑中以地高辛較為穩妥，采用維持量法，0.25mg/d，收效后再減量至0.125mg/d，這樣不良反應發生少。3.心律失常的治療：AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時常出現心律紊亂，心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺

49、氧、高碳酸血癥、電解質紊亂所引起，也可為醫源性，如洋地黃過量、擬交感神經藥和茶堿的使用、右心導管術等。與原發性心臟病不同，AECOPD患者的心律紊亂如果不對生命構成立即威脅，那么主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發病。只要糾正上述病因，心律失常即可消失。當誘因不能去除或糾正上述病因后仍有心律失常時，可考慮應用抗心律失常藥物。如未用過洋地黃類藥物者，可考慮選用西地蘭0.20.4mg，也可選用異搏定5mg緩慢靜脈注射，或口服4080mg，3次/d。出現室性異位節律，如頻發室性期前收縮或室性心動過速時可用利多卡因50100mg

50、靜脈推注，必要時15min后再注射1次，亦可應用其他抗心律失常藥物。如果慢阻肺患者的心律紊亂對生命構成威脅，如室顫或室性心動過速伴低血壓時，應給予電復律。一般避免使用-受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應用選擇性1-受體阻滯劑治療，如美托洛爾(metoprolol)或比索洛爾(bisoprolol)在特定情況下使用是安全的。(二)慢阻肺急性加重并發肺栓塞慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素，在住院治療的AECOPD患者中尤為突出。在簡易肺栓塞嚴重程度指數評估中，慢阻肺作為一項重要的預測指標。由此可見，AECOPD患者易發生肺栓塞，AECOPD患者并發肺栓塞的發病率高達24.7%。未經治療的肺栓

51、塞，病死率幾乎為30%。AECOPD并發肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題，其診斷往往被延誤，而且并發存在的肺栓塞常常為致死性的。如果高度懷疑AECOPD并發肺栓塞，臨床上需同時處理AECOPD和肺栓塞。1.AECOPD并發肺栓塞的原因：低氧血癥導致繼發性紅細胞增多使血液黏稠度增加，血小板功能異常；AECOPD患者并發肺心病時常伴有右室壁栓子形成；AECOPD患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發病率增加。AECOPD患者并發肺栓塞的診斷困難，因為肺栓塞的癥狀和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又常可由AECOPD所引起。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60

52、mmHg以上常提示肺栓塞可能。2.AECOPD并發肺栓塞的診斷：螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發肺栓塞的主要手段；血漿D-二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺動脈栓塞，故D-二聚體不升高是除外肺栓塞的有用指標之一；核素通氣-血流灌注掃描對AECOPD并發肺栓塞的診斷價值有限；如果發現深靜脈血栓形成，則無需再行肺血管造影，因為深靜脈血栓形成是抗凝治療的指征。3.AECOPD并發肺栓塞的預防：對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有無血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。4.AECOPD并發肺栓塞的治療：參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(參考文獻18)和急性

53、肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(參考文獻19)。八、慢阻肺急性加重的出院和預防1.出院標準：患者能夠使用長效支氣管擴張劑，應用2-受體激動劑和(或)抗膽堿藥，聯合或不聯合吸入糖皮質激素進行穩定期吸入治療；吸入短效2-受體激動劑應少于每4小時1次；如果患者以前沒有臥床，需能在室內行走；患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難影響；患者臨床穩定1224h；動脈血氣分析穩定1224h；患者(或家庭保姆)完全明白穩定期藥物的正確使用方法；隨訪和家庭護理計劃安排妥當(如隨訪社區醫師、氧氣輸送、飲食提供)；臨床醫師認為患者可以適應在家中治療。AECOPD患者出院時，應該明確制定有效的長期家庭維持藥物治療方案，也

54、就是慢阻肺穩定期藥物治療的方案。對患者的藥物吸入技術進行再次培訓，并針對慢阻肺穩定期維持治療方案的療效進行宣教。指導如何停止全身糖皮質激素和抗菌藥物治療。評價是否需要長期氧療。確定已安排48周后隨訪，提供合并癥的處理和隨訪計劃。2.隨訪項目：患者出院后6周隨訪時，評價患者對家庭日常生活環境的適應能力；檢測肺功能(FEV1)；對患者的藥物吸入技術進行再次評價以及評估患者對治療方案的理解程度。并對是否需要長期氧療和(或)家庭霧化治療進行再評價，考查患者體力活動和日常活動的能力，可對患者進行呼吸困難指數(mMRC)或慢阻肺評估測試(CAT)問卷調查，以及了解患者合并癥的情況。如果社區醫師能夠進行家庭

55、隨訪，那么因急性加重而住院的慢阻肺患者可盡早出院，而再住院率也不會增加。制定治療計劃可以增加合理的干預，縮短急性加重的康復時間。急性加重過程中存在低氧血癥的患者，出院前和以后3個月均應檢測動脈血氣分析和(或)動脈氧飽和度。如患者仍存在低氧血癥則需要長期氧療。3.AECOPD預防：AECOPD通常是可以預防的。戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、掌握藥物吸入技術等現有治療的相關知識，長效支氣管擴張劑治療聯合或不聯合吸入糖皮質激素，應用磷酸二酯酶-4抑制劑，均可減少AECOPD的發生和住院次數。國際權威文獻尤其最強力推薦慢阻肺穩定期患者吸入糖皮質激素/支氣管擴張劑治療，適用于AECOPD的預防。

56、N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推測這類藥物對反復急性加重的慢阻肺患者有一定治療作用。有證據表明在沒有應用吸入糖皮質激素的慢阻肺患者中，應用化痰劑羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或許減少急性加重次數。應用免疫調節劑治療慢阻肺可降低嚴重程度及急性加重頻率。AECOPD患者出院后盡早進行肺康復，能顯著改善出院3個月后的運動能力和健康狀態(表9)。必須指出，上述預防AECOPD的方法不一定完全有效，尚需要探索和研發更為有效的預防AECOPD的新藥物和新方法。表9 減少AECOPD發生頻率和住院次數的預防措施藥物預防非藥物預防吸入糖皮質激素氟替卡松(fluticasone)、布地奈德(budesoni

57、de)吸入長效支氣管擴張劑茚達特羅(indacaterol)、沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(fomoterol)、噻托溴銨(tiotropium)磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特(roflumilast)茶堿(theophylline)黏液溶解劑氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦(carbocistenine)抗氧化劑藥物N-乙酰半胱氨酸免疫調節劑疫苗流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種戒煙家庭氧療無創通氣支持肺康復肺減容術雖然文獻報道，大環內酯類抗生素治療能夠預防AECOPD，改善患者的生活質量和臨床癥狀。但2011年GOLD頒布的全球策略明確指出：“持續預防性應用抗生素對AECOPD無效。近期應用阿奇霉素每天1次治療，表明有減少急性加重的效果。然而，考慮效應和不良反應的關系，現在不能推薦這種治療”。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組(按姓氏漢語拼音排序)：白春學(上海復旦大學附屬中山醫院)、蔡柏薔(中國醫學科學院北京協和醫院)、陳榮昌(廣州醫學院第一附屬醫院廣州呼吸疾病研究所)、馮玉麟(四川大學華西醫院)、顧宇彤(上海復旦大學附屬中山醫院)、黃紹光(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)、施煥中(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)、施毅(南京軍區總醫院