1、閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷診療研究摘要目的：探討閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷的診斷 治療經(jīng)驗。方法：回顧分析48例閉合性腹部損傷及合并全 身多發(fā)傷患者的臨床資料：腹部單發(fā)臟器損傷34例，兩個 及以上臟器損傷14例，合并胸、顱腦或四肢骨折23例。結(jié) 果：保守治療5例，手術(shù)治療43例，治愈出院43例,死亡 5例。結(jié)論：多發(fā)創(chuàng)傷在診斷上容易造成誤診或漏診，應進 行癥狀、體征和影像學檢查，以及相關化驗檢查，必要時進 行腹腔診斷性穿刺、腹腔鏡檢查，在治療上則既要照顧不同 臟器損傷的特性，又要注意全身情況，需要分清輕重緩急， 處置合理有序，及時實施有效的復蘇，提高救治成功率。關鍵詞 腹部閉合性損傷多發(fā)傷

2、 診斷救治體會doi： 10. 3969/j. issn. 1007-614x.2012.30.095由于交通事故及其他意外事故頻發(fā)，腹部外傷患者在近 幾年迅速上升，其中一部分為閉合性損傷合并全身多發(fā)傷， 傷情嚴重復雜，若診斷治療不及時易導致嚴重后果，危及患 者生命，20002010年收治閉合性腹部外傷合并全身多發(fā)傷 患者48例，對其分析總結(jié)救治過程中的經(jīng)驗體會，現(xiàn)報告 如下。資料與方法本組患者48例，男32例，女16例，年齡1085歲， 平均55歲。受傷原因：交通事故傷43例，墜落傷3例，打 擊及擠壓傷2例。傷后至入院時間15分鐘8小時，平均2 小時，損傷情況：腹部單臟器損傷34例（70.8

3、%）,其中脾 臟19例、肝臟10例、腸管4例，胰腺損傷1例，2個及以 上臟器損傷14例（29. 2%）o合并傷23例（47.9%）：顱腦損 傷13例，胸部損傷6例，四肢、胸腰椎或骨盆骨折14例。診斷方法：患者均有明確的外傷史，常用的檢查方法有 b超、x線或ct檢查以及腹腔穿刺、血液尿液檢查，近年來 腹腔鏡技術(shù)的提高為閉合性腹部損傷的診斷治療提供了不 錯的選擇，本組23例行b超檢查示，腹腔積血積液18例， b超定位腹腔穿刺抽出血液10例。行x線片檢查示血氣胸6 例，骨盆骨折及四肢多發(fā)骨折14例。行頭、胸、腹部ct檢 查42例：肝脾破裂29例，腎挫裂傷2例，腹膜后血腫2例, 胰腺損傷1例，肺挫傷2

4、例，顱內(nèi)血腫8例，挫裂傷5例。 行急診腹腔鏡檢查4例。治療方法：本組保守治療5例，行手術(shù)治療43例，其 中行脾切除15例，其中腹腔鏡脾切除3例，修補4例，肝 破裂部分切除2例，肝修補8例，腸破裂修補術(shù)3例，1例 行腹腔鏡檢查示多處腸破裂中轉(zhuǎn)開腹部分腸切除術(shù)。對伴有 其他臟器嚴重損傷的處理：8例嚴重胸部外傷中開胸探查2 例，6例行單純閉式引流；脊柱骨盆骨折內(nèi)固定各1例，四 肢骨折內(nèi)固定8例；顱內(nèi)血腫手術(shù)清除引流5例。結(jié)果保守治療4例治愈出院，但有1例因顱腦損傷嚴重遺有 神經(jīng)精神障礙，1例死于嚴重復合傷。剖腹探查43例，治愈 39例，死亡4例，死亡率9. 3%,術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡3 例，均死于

5、多臟器損傷失血性休克，modso討論判定傷情明確診斷由于受傷原因、部位以及是否伴有 合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，嚴重伴有休 克、昏迷等癥狀，掩蓋了其他臟器損傷的傷情，導致診斷時 遺漏其他臟器損傷而延誤治療，后果極其嚴重，本組保守組 1例死亡，就是因為漏診頸部損傷所致，教訓深刻，因此早 期檢查診斷應引起重視患者早期陳述的腹痛部位往往提示 臟器損傷的所在部位1。輕微的腹部損傷，臨床上可無明 顯癥狀和體征；而嚴重者可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài) 2,病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)3。 為了盡可能做到正確的診斷和及時的治療，這時要簡要詢問 病史，掌握第一手資料：病史采集可詢問

6、傷者或護送人員、 事故目擊者，了解受傷的機制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些部位的 創(chuàng)傷，如腹部、脊柱和骨盆損傷；還要進行必要體格檢查， 同時給予必要的救治措施，如維護呼吸道通暢、開通靜脈通 道，輸血補液及抗休克、暫時控制出血等。在病情稍穩(wěn)定后, 再連續(xù)多次重復進行查體，及必要的輔助檢查，以及時發(fā)現(xiàn) 新出現(xiàn)的癥狀和體征，不能滿足早期的診斷，勿使遺漏。閉 合性腹部損傷，診斷時要確定是否有內(nèi)臟損傷，是否為多發(fā) 性損傷。對全身多發(fā)傷早期出現(xiàn)低血容量性休克的患者，應 高度懷疑有腹腔或胸腔臟器的損傷，尤其是顱腦外傷神志不 清的患者更容易漏診。診斷性腹腔或胸腔穿刺是一種簡單可 靠的方法，尤其對于嚴重損傷不能搬動的患者

7、更為適用。為 提高腹穿的陽性率，可在：b超引導下進行。對于顱腦、胸腔 或腹腔臟器多發(fā)損傷者，ct檢查價值更高，可以減少過多的 搬動，同時避免漏診。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡可對 腹部閉合性損傷可及時快速做出診斷和處理，彌補影像學檢 查及一般檢查的不足，而且可以使一些患者避免不必要的剖 腹探查，優(yōu)勢明顯。嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應證、禁忌證, 腹腔鏡手術(shù)在急性腹部閉合性損傷的應用是可行的。觀察治療：腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷應首先處理 致命傷，保證生命，搶救先后次序為：胸部損傷；腹部 損傷；顱腦損傷；四肢及骨盆骨折。對于腹部多發(fā)傷， 實性臟器器損傷比空腔臟器損傷更為緊急，因大出血有可能 在短時

8、間內(nèi)導致死亡。在患者一般狀況較好時，可先行保守 治療觀察。觀察內(nèi)容包括：心電監(jiān)護每1530分鐘檢測1次呼 吸、脈率和血壓；每0. 51小時做1次輔助檢查：血常 規(guī)、b超、必要時ct復查；每半小時進行1次腹部體征檢 查，注意有無移動性濁音、腹膜炎的體征。一般治療措施包括：保持呼吸道通暢，建立靜脈通路 補液或輸血，防治休克維持水電解質(zhì)平衡；疑有空腔臟器 破裂或有明顯腹脹時應禁飲食、胃腸減壓；應用廣譜抗生 素，預防或治療可能存在的腹內(nèi)感染。在觀察過程中如果患 者病情惡化，應及時進行剖腹探查。剖腹探查指征：有明顯的腹膜刺激征；腹穿陽性； 膈下有游離氣體；不明原因的休克；腹部癥狀及體征 加重4。探查需快

9、速而全面，以止血修復引流為目的，同 時不能漏診多臟器損傷和同一臟器多處損傷的可能。對多個 臟器嚴重復合傷，處理次序應先處理危及生命的嚴重損傷， 按胸、腹、腦、脊柱、骨盆、四肢的次序進行治療5。術(shù)中注意：若診斷尚未確定，可作右側(cè)腹直肌切口，如 已確診，則切口應接近傷處；切開腹膜后，用吸引器吸凈腹 腔內(nèi)液體，可根據(jù)腹腔內(nèi)容物初步判斷損傷的性質(zhì)和大致部 位，按照一定的程序進行系統(tǒng)檢查：先尋找破裂的血管及探 查易出血的器官和組織，如肝、脾、腸系膜等，如發(fā)現(xiàn)出血 灶，予以止血，再檢查胃腸系統(tǒng)、盆腔、最后檢查腹膜后間 隙。探查必須系統(tǒng)、全面，以免遺漏損傷部位。對重傷病例, 或合并低蛋白血癥、貧血等情況的，

10、應行腹膜外減張縫合。 本組有6例腹部受傷合并急性血氣胸的，均先行胸腔閉式引 流后行剖腹探查術(shù)，開顱手術(shù)5例，其中腹部手術(shù)先于顱腦 手術(shù)3例，1例腹部及顱腦手術(shù)同時進行，1例顱腦手術(shù)先 于腹部手術(shù)，對于骨盆骨折合并后腹膜血腫的患者，在可以 排除腹腔臟器損傷的前提下，一般可采取保守治療。手術(shù)后處理：術(shù)后要嚴密監(jiān)護患者的生命體征變化，觀 察患者腹部癥狀，觀察各引流管的情況并保持通暢，積極恢 復血容量，維持血液動力學穩(wěn)定，糾正凝血機制紊亂，維持 水電解質(zhì)平衡，應用抗生素預防控制感染，觀察和預防并發(fā) 癥6。參考文獻1裘法祖.重視閉合性腹部外傷的幾項簡單而有效的診 斷方法j.臨床外科雜志,2003, 11 (4)： 201.2佟山，青巴圖，額都，等.腹部閉合性損傷的診斷與 治療j.吉林醫(yī)學,2007, 28 (16)： 1745-1746.3唐程，羅濟才.剖腹探查治療腹部閉合性損傷63例體 會j.廣西醫(yī)學，2005, 27