1、心律失常心律失常（arrhythmia）承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內科承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內科 丁振江丁振江 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)竇房結正常心電沖動起源結間束房室結希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導系統(tǒng) 心肌細胞特性心肌細胞特性自律性 竇房結 ： 60-100次/分 心房： 50-60次/分 房室交界區(qū) ： 40-60次/分 心室： 25-40次/分興奮性傳導性收縮性 傳導系統(tǒng)血供傳導系統(tǒng)血供n竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠

2、回旋支。n房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈。 傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配n傳導系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配n迷走神經(jīng)興奮性增強能抑制竇房結的自律性和傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期，減慢房室結的傳導并延長其不應期。n交感神經(jīng)則發(fā)揮與副交感神經(jīng)相反作用。 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。 心律失常的分類心律失常的分類一、沖動的形成異常（一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、

3、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）傳導途徑異常/折返性心律：預激綜合征、房室結雙徑路心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制 自律性增高自律性增高具有自律性的潛在起搏點自律性具有自律性的潛在起搏點自律性在有些病理狀態(tài)下（兒茶酚胺增多、電解質紊亂、缺血在有些病理狀態(tài)下（兒茶酚胺增多、電解質紊亂、缺血缺氧、心臟擴大、藥物中毒、機械性刺激等），缺氧、心臟擴大、藥物中毒、機械性刺激等），普通心肌普

4、通心肌-自律性細胞自律性細胞 形成異位起搏灶。形成異位起搏灶。 此類心律失常不能由期前收縮誘發(fā)或終止。此類心律失常不能由期前收縮誘發(fā)或終止。 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 動作電位后產(chǎn)生除極活動被稱為后除極，若后動作電位后產(chǎn)生除極活動被稱為后除極，若后除極的振幅增高并達閾電位除極的振幅增高并達閾電位便可引起反復激動。便可引起反復激動。 見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒。低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒。 觸發(fā)活動對超速抑制的反應是加速作用，這有觸發(fā)活動對超速抑制的反應是加速作用，這有別于自律性增高和折返引起的快速性心律失常別于自律性

5、增高和折返引起的快速性心律失常 折返機制折返機制（reentry）n存在折返環(huán)；n其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯；n另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道有足夠時間恢復興奮性；n先前阻滯的通道再次激動。折返性心律失常可由期前收縮誘發(fā)或終止，折返性心律失常可由期前收縮誘發(fā)或終止，也可由超速抑制終止。也可由超速抑制終止。心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法n病史n體格檢查n心電圖n動態(tài)心電圖n食道心房調搏n心內電生理檢查 病史病史n心律失常的存在與否及其類型；n心律失常的誘因：煙、咖啡、運動及精神刺激等；n心律失常頻繁程度、起病方式；n心律失常對病人造成的影響；n治療的反應。 體格檢查體格檢查n心率的快

6、慢、是否整齊 整齊的心律多為竇性節(jié)律、完全性房室傳導阻滯；期前收縮、心房顫動則心律不規(guī)則。n心音強度改變 對心律失常也有重要幫助，如期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等均有心音強弱的改變。einthoven將記錄的圖形分別命名為p、qrs、t波，并一直沿用到今天，至今已經(jīng)一百余年。 心電圖心電圖波形p波pr間期qrs波群st段t波qt間期代表的意義心房去極房室傳導時間心室去極心室緩慢復級心室快速復級心室肌去極和復級全過程長短與心率快慢有關心電圖 心電圖檢查心電圖檢查 心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術，應記錄12導聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示p波導聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇導聯(lián)或v1導聯(lián)。 動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖可了解心悸與