1、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)向xx供貨資格申請表申請企業(yè) （章）企業(yè)地址 法定代表 聯(lián)系電話 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 郵政編碼 填寫日期 xx市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明 1申請向我市定點(diǎn)供貨的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)（以下簡稱申請企業(yè)）填寫本申請書。 2本申請書一式四份，用打印機(jī)打印，并附送電子文檔。 3申請書中“申請企業(yè)”指申請企業(yè)全稱； “經(jīng)辦人”是指申請企業(yè)指定的辦理申請事宜的人員。 4申請書封面“申請企業(yè)”處應(yīng)蓋企業(yè)公章。 5申請企業(yè)應(yīng)填寫申請表中的各項(xiàng)內(nèi)容： 申請書中內(nèi)容必須與營業(yè)執(zhí)照等有關(guān)證照所載的事項(xiàng)相同； “經(jīng)濟(jì)類型”按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字199

2、8200號）的規(guī)定填寫；“固定資產(chǎn)總值”、“生產(chǎn)能力”、“銷售額”、“出口額”分別指填寫本表時上年度的固定資產(chǎn)總值、生產(chǎn)能力、銷售收入總額、出口總額； “產(chǎn)品種類”按國家標(biāo)準(zhǔn)煙花爆竹安全與質(zhì)量的規(guī)定，在選擇項(xiàng)后的 內(nèi)劃，并填寫規(guī)格、型號；法定代表人應(yīng)用簽字筆在“企業(yè)意見”欄內(nèi)的“法定代表人（簽字）”處簽字。申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法人代表注冊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳 真企業(yè)性質(zhì)注冊資本萬元注冊商標(biāo)主管單位電子郵箱網(wǎng)址固定資產(chǎn)萬元銷售收入萬元出口額萬元上年上繳國家稅收萬元上年度供應(yīng)xx市場量萬元工商注冊證 號發(fā)證機(jī)關(guān)有效期安全生產(chǎn)許可證號發(fā)證機(jī)關(guān)有效期稅務(wù)登記證號發(fā)證機(jī)關(guān)有效期相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量證明序號

3、證明編號產(chǎn)品名稱、型號檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)報告日期不夠填寫可另附頁申請供貨產(chǎn)品種類、規(guī)格型號分級分 類規(guī)格型號規(guī)格型號規(guī)格型號規(guī)格型號規(guī)格型號規(guī)格型號a噴花類吐珠類升空類組合煙花類禮花彈類旋轉(zhuǎn)類架子煙花b噴花類吐珠類升空類組合煙花類爆竹類小禮花類旋轉(zhuǎn)類旋轉(zhuǎn)升空類c噴花類吐珠類升空類組合煙花類爆竹類小禮花類旋轉(zhuǎn)類旋轉(zhuǎn)升空類線香類造型玩具類d噴花類摩擦類煙霧類旋轉(zhuǎn)類線香類造型玩具類申請企業(yè)意見法定代表人(簽名) 年 月 日以上由申請企業(yè)填寫附件資料清單1、工商營業(yè)執(zhí)照； 2、法人登記證； 3、安全生產(chǎn)許可證；4、產(chǎn)品質(zhì)量合格證； 5、近3年無因質(zhì)量原因發(fā)生安全事故及相關(guān)質(zhì)檢部門抽查檢驗(yàn)無不合格的證明材料。企業(yè)所在地縣