1、混凝土配合比設計委托書年 月 口委托單位樣品編號工程名稱樣品數量1組強度等級委托人見證單位聯系電話見證人檢測類別見證封樣檢測依據JGJ55-2000施工部位使用原材料及檢測內容檢測編號材料名稱生產單位、產地品種等級、規格、摻量原材料檢測編號水泥砂石水外加劑摻合料不同強度等級及其他具體要求（抗滲、抗凍、坍落度、坍落度損失、稠度等）樣品狀態樣品流向檢測二室受理人說明：1、委托人對樣品的狀態、資料的完整性和檢測依據等內容填寫清楚，檢測單位受理 人予以確認。2、樣品按試驗室規定統一編號，樣品編號與報告編號相同。3、當檢測有分包項時，檢測室應在分包項后注明，由委托方書面確認。4、若留備份樣，應在“檢測項

2、目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表明合同內容已被雙方確認，同時合同生效。6、本委托單一式三份，（存根、隨樣品、檢測單位留存各一份）。混凝土配合比設計委托書委托單位委托人工程名稱建設單位水泥品種及等級見證單位水泥牌號砂種類及產地水泥試驗編號石種類及產地砂試驗編號石試驗編號養護條件攪拌及振搗方法申請日期是否要臨時配比編 號使用部位強度 等級坍落度（mm）石規格（mm）外加劑及摻合料名 稱與牌號備注聯系 電話見證單位簽字欄送檢單位簽字欄檢測單位簽字欄見證磴編號及砂石規格（有見證取樣送檢印章）見證人：（公章）送檢人：中電投霍煤集團檢測中心試件接收人：日期：編號：TP（檢測單位填寫）混凝土配

3、合比設計委托書工程編號:工程名稱委托編號委托單位試驗編號施工單位委托口期工程部位抗凍（抗滲）強度等級坍落度（碗）配合比摻加料:水泥品種強度等級：試驗編號:細集料類別：試驗編號:粗集料1類別：試驗編號:組集料2類別：試驗編號:組集料3類別：試驗編號:外加劑1名稱：試驗編號:外加劑2名稱：試驗編號:摻合料1名稱：試驗編號:摻合料2名稱：試驗編號:執行標準JGJ55-2000試樣狀態（回為選定）GBJ97-87U報告領取方式自取郵寄商定完成時間年月日送樣單位：（章）檢測單位：電話：見證單位：（章）檢測費：見證人：電話：接收人：取樣人：電話：接收口期：年月口砂漿配合比委托單工程名稱：湘江2000噸級航

4、道建設一期工程（株洲.城陵磯）株洲服務區工程單位（標段） 工程名稱株洲服務區工程委托單位福建路港（集團）有限公司代表部位基礎、主體、裝飾試驗單位株洲縣建設工程質量檢測公司砂漿種類水泥砂漿強度等級M7.5委托口期要求使用 口期委托方提供的配合比試驗材料質量情況材料名稱豔規格 型號品牌生產廠 家場地生產口 期進場口 期合格證或 試驗報告 編號復檢報告 編號水泥品 種復合硅酸 鹽水泥P.C32.5華新株洲6.1302510P110042-2砂黃沙中砂株洲6.9水湘江水外加劑摻合劑備注1、混凝土配合比材料在試配前，應有合格的復檢報告。2、拌制砂漿的水因明確是否釆用飲用水，當釆用其他水源時，水質因符合混

5、凝土拌合用水標準JGJ63的規定委托單位（章）試驗單位項目技術負資人試驗委托人試驗負責人委托單簽收人年月口年月口年 月 日年月口工程名稱：湘江2000噸級航道建設一期工程（株洲-城陵磯）株洲服務區工程單位（標段） 工程名稱株洲服務區工程委托單位福建路港（集團）有限公司代表部位基礎、主體試驗單位株洲縣建設工程質量檢測公司設計強度C15委托強度等級C15要求塌落度180-220其他技術要求要求使用 口期2012. 6. 25攪拌方法機械澆搗方法人工養護方法濕水養護委托方提供的配合比試驗材料質量情況材料名稱蠶規格 型號品牌生產廠 家場地生產口 期進場口 期合格證或 試驗報告 編號復檢報告 編號水泥品 種復合硅酸 鹽水泥P.C32.5華新株洲6.1302510P110042-2砂黃沙中砂株洲6.9卵（碎） 石卵石5-31.5nun株洲6.9水湘江水外加劑摻合劑備注1、混凝土配合比材料在試配前，應有合格的復檢報告。2、拌制砂漿的水因明確是否