1、食管癌治療前分期方法的應用現狀食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，位于全球腫瘤發病的第8位，腫 瘤死亡的第4位。我國系食管癌高發地區，每年新發病例占全世界總發病 例數的50%左右。甲期診斷與治療對提高患者生存率至關重要，其治療以 手術為主，術前臨床分期是選擇最佳治療方案的前提。食管癌患者的預后 主要因素在于癌腫対食管壁的浸潤深度和淋巴結轉移的范闈。早期食管癌 單純手術治療5年生存率高，可達90%,而局部晚期食管癌手術治療預后 欠佳，可見正確的術前分期，對估計病情、判斷預后、選擇治療方案及手 術方式有著重要臨床意義。傳統的上消化道頓餐造影和x線檢查在估計腫瘤長度、了解病變部位 等方面具冇一定作用，但是

2、對于食管癌的治療前分期無明顯作用。如今臨 床醫師可以選擇多種檢查手段對食管癌患者進行精確的治療前分期。食管 癌治療前分期最常用的檢查方法包括ct檢查、超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography, eus)以及止電子發射斷層掃描檢查(positron emission tomography, pet)等。ct能夠發現局部腫瘤浸潤深度并且同時提供遠處 轉移信息。eus能夠很好地區分早期食管癌和中晩期食管癌，與細針穿刺 活檢術結合使用時，eus是評估局部淋巴結轉移的重耍檢查方法。pet能 提供功能性信息，是一種有效的食管癌診斷方式，并且可以用于評價食管 癌患者對新輔助治療后的

3、反應。食管癌治療前分期的各種檢查方法各有 優缺點，要想獲得準確的術前分期結果，需綜合實際檢查方法進行判斷。1 ct檢查在ct影像學檢查圖像上，正常食管擴張時食管壁厚約3nmi。食管壁厚 度在任何情況下5imn均可認為異常表現。食管癌主要的ct影像學表現為 食管壁非對稱性增厚，但此種表現不是食管癌特界的。對于判斷腫瘤浸潤 食管壁的準確深度方面，ct檢查作用相當有限。國外wakelinel等通過 對比ct檢查和eus在食管癌術前t分期的作用發現，在t分期的準確度 判斷方面ct較eus差。ct檢查在區分食管癌t1期、t2期和t3期方面作用不大。但是在t4 分期方面，如果在ct影像上食管癌和鄰近組織結

4、構間存在脂肪組織，則 基本可以排除t4期。相關研究報道2稱ct診斷晚期食管癌（t3t4期） 符合率達54%94%,而早期表淺病變（t1t2期）準確率只有33%。由于ct診斷淋巴結轉移與否取決于淋巴結的大小，因此這種檢查的 靈敏度和特異度主要取決于足義腫大淋巴結的標準。通常情況下，胸部和 腹部淋巴結直徑1 cm定義為腫大淋巴結；鎖骨上淋巴結短軸長度5nim認 為是病理學腫大3。多數應用直徑lcm為腫大淋巴結標準的研究結果顯 示，ct診斷淋巴結轉移情況的靈敏度為30%60%,而特異度為60% 80%4 o在n分期方面，ct檢查的主要缺點是診斷淋巴結轉移的靈敏度較 低，這是因為些正常大小的淋巴結可能

5、存在微轉移灶，這種情況是ct 檢查無法發現的。picus5等發現，轉移淋巴結直徑7mm, ct檢查無法作 出正確診斷。臨床實踐證明單純以淋巴結大大小來判斷是否存在癌轉移是 不可靠的。ct檢查雖對淋巴結轉移總的可靠性較差，但是結合eus或pet 檢查診斷n分期可提高準確性。ct檢杳特別是增強ct是排除食管癌患者 有無遠處轉移最常用的檢查方法。因為最常見的肝、腦、肺轉移都能為ct 所發現。2 eus診斷超聲內鏡（eus）被認為是食管癌患者術前分期最可靠的方式。既可 通過內鏡直接觀察消化道粘膜表面的病理改變，進行組織活檢和細胞學檢 查，又可對病變部位進行超聲掃描，以獲得管道層次的組織學特征及周圍 鄰

6、近臟器的超聲圖像，從而提高了內鏡與超聲雙重診斷水平。能夠為患者 提供諸如腫瘤浸潤的深度、位置、大小和淋巴結浸潤情況，但是對于評價 是否存在遠處轉移作用不大。食管壁的eus影像學表現為5個不同回聲的 交替層，使得術前能夠準確判斷腫瘤的浸潤深度。eus能夠準確區分t1期、 t2期和t3期病變，而這些在很大程度上影響新輔助治療的療效。黏膜病 變與黏膜下層病變通過使用eus高分辨率探頭可得到有效區分。pech等6 研究發現，在診斷t分期的靈敏度和特異度方面，eus在t1期達到82%和 91%, t2期達到43%和85%, t3期達到83%和86%,總的準確度則為74%, 在淋巴結轉移的診斷靈敏度、特異

7、度及準確度方面，則分別為71%、74% 和73%。國內胡鴻等研究顯示eus對食管癌t分期的準確率（85.7%）高于 ct （45. 7%）,且差異有統計學意義7。eus依靠淋巴結的大小和回聲特性等特點區分轉移淋巴結。臨床上診 斷食管癌淋巴結腫瘤轉移通常依以下影像學特征為標準。有腫瘤轉移的淋 巴結直徑通常10mm、圓形、表現為低回聲影、邊界銳利。國外puli等學 者研究顯示，eus檢查的靈敏度和特異度在診斷淋巴結轉移方面分別可達84. 7%和84. 6%8。淋巴結位置影響eus評估淋巴結轉移的靈敏度和特異 度。eus在診斷腹腔淋巴結和縱隔淋巴結轉移方面，前者的特界度和靈敏 度較后者高。eus檢查

8、的準確度在食管癌患者新輔助治療前分期約為85%, 但治療后t、n分期的準確度相比治療前分期降至30%,并且淋巴結狀態在 治療后也不能得到評估9。因此不提倡新輔助治療后行eus檢查。3 pet檢查18fdg-pet已經被認為是一種比較實用的臨床腫瘤診斷方法。18fdg-pet通過功能性影像檢查能更早地反映出食管癌的病變，相比癌變 后解剖結構變化的發現更冇意義。pet檢查在食管癌病變的明確診斷方面 的檢出敏感性達到了 90%以上10。盡管pet檢查在診斷原發性腫瘤方面 比ct敏感，但由于其提供腫瘤浸潤深度方面的信息有限，限制了其在t 分期中的作用。van westreenen等1叮的研究顯示，在發

9、現區域淋巴結轉 移方面，pet的靈敏度為51%,特異度為84%。pet檢查檢出遠處轉移的靈 敏度和特異度均較高。據flamen12等學者的研究表明，pet檢查在檢出 遠處轉移的靈敏度和特異度均達到97%。對于病灶周圍淋巴結的判斷,pet 的準確度僅為22%33%。但是對早期食管癌患者，pet檢查在發現遠處轉 移方面的斷率非常低，故不推薦常規行pet檢查。原發性腫瘤和腫瘤周圍淋巴結對fdg攝人的差異性，可通過pet/ct解決，ct提供解剖方 面信息，而pet提供生理學方面信息。walker等13研究發現，eus在確 t、n分期上較pet/ct具有優勢，pet/ct在了解遠處轉移方面更勝一籌。國外

10、meyers等學者通過對145例食管鱗癌患者行pet檢查，并將檢查結 果與術后病理結果對照，發現有5%的遠處轉移pet沒有檢出，同時在m期 的診斷方面，pet存在3. 7%的假陽性率14。因此，在食管癌的分期診斷 中，對存在可疑轉移病灶的患者通過病理化驗證實是有必耍的，避免影響 患者的診療方案。4微創外科胸腹腔鏡對丁 食管癌淋巴結分期的可行性和有效性已經得到證實。 luketich等15將胸腹腔鏡聯合檢查所得出的食管癌分期稱稱為mis (微 侵襲性手術)分期。通過mis分期可使食管癌ct和eus分期結果的準確 率提高32.1%。盡管微創外科技術診斷食管癌分期的準確性很高，但由于 檢查費用太高，

11、技術難度較大，限制其泛應用。綜上所述，在各種食管癌治療前分期的檢查方法中，ct檢查應用廣泛, 適合對晩期食管癌患者的術前分期和手術完整切除的判斷。eus檢查是臨 床工作這確定t分期最好的方法，對n分期的準確率提高需要結合細針穿 刺活檢幫助，対早期患者的術前分期適用。pet檢查對于晚期食管癌患者 冇無遠處轉移的判斷方面冇明顯的優勢，特別對于那些新輔助治療后重新 分期患者。由于日前各種影像學檢查基本可以滿足食管癌術前分期目的， 胸腹腔鏡手術已很少用于食管癌術前分期。參考文獻：1 wakelin s j, deans c, crofts t j, et al. a comparison of com

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