1、代謝綜合征的診斷標準和防治研究進展代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）又名胰島素抵抗綜合征（insulin resistance syndrome，RS），或X-綜合征，是由于胰島素抵抗（insulin resistance，IR）引發的一系列臨床、生化、體液代謝失常，從而引起多種物質代謝失常的綜合征1。是多種心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）危險因素在同一個體異常聚集的病理狀態2。MS的發病原因尚未完全闡明，文獻報道其與IR、高胰島素血癥和肥胖等關系密切3。目前國際上對MS的診斷標準尚未統一，對其在臨床實踐中的意義仍存在爭論，需要進一步的大

2、型臨床研究來證實。很多前瞻性研究發現所有診斷標準下的MS均增加了CVD和2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的風險4。隨著人們生活水平的提高以及生活方式的改變，MS已經逐漸成為臨床和公共衛生共同面臨的危機，因此受到各國越來越多學者和專家的關注。本綜述從MS的診斷標準、發病機制與防治等幾方面加以闡述。1 MS的診斷標準1.1 MS診斷標準的發展自從1923年Kylin首次提出了MS的概念，世界上對該類多疾病狀態聚集在同一個體的現象曾采用了10多種不同的命名，如“Reaven綜合征”、“富裕綜合征”等，不利于該研究的發展。于是1999年WHO在公布的“糖尿病及其

3、并發癥的定義、診斷及分類”中強調了建立MS統一定義的重要性，同時對其診斷提出了建議1。2001年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療組提出了美國國家膽固醇教育計劃成人治療組定義（NCEP-ATP）5，此定義較WHO定義更易于在人群中實施。2005年，國際糖尿病聯盟（IDF）也提出了MS的全球新的診斷標準6，而且MS診斷也已編入了國際疾病分類第9版臨床修訂版（ICD-9），編碼為277.7。至此，MS這一稱謂已形成共識。因中國人的體質與外國人種存在較大差異，借用歐美標準來診斷亞洲、特別是中國人群的MS存在著一定的缺陷。于是，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）于2004年提出了適合我國人群的專用MS診斷

4、標準，即CDS診斷標準7。2007年的中國成人血脂異常防治指南8在2004年CDS建議的基礎上，對MS的組分量化指標進行修訂，其診斷指標的選擇更適合我國實際，為我國臨床醫師甄別MS患者，并對其可能引起的T2DM及心血管病高危人群進行篩選，采取有力防控措施提供了很好的依據。1.2 MS不同診斷標準之間的異同在不同的個體和群體中，MS的組成成分表現出復雜多樣性，而且目前廣泛使用的幾個診斷標準之間也存在著一定的差異，這在臨床診斷中就會因采用標準的不同得出不同的結果。目前常用的MS各種診斷標準之間的異同見表1。2 MS的臨床表現MS在病程不同發展階段癥狀輕重差異頗大。在疾病早期僅有輕度IR，癥狀隱匿或

5、輕微，不易察覺。隨著CVD危險因素的遞增及交互影響9，伴隨的IR逐漸加重，臨床癥狀漸趨明顯并逐漸加重。此外，基因突變、肥胖、多食及缺少體育運動等因素均可導致胰島素生理效應不能正常發揮，呈現IR狀態，臨床表現為高胰島素血癥。胰島素除主要調節糖代謝外，還參與脂肪、水、電解質等代謝，并對血管、交感神經系統、纖溶系統發揮調控。伴隨著高胰島素血癥的持續，血糖、血脂、血壓及血管壁形態等均相繼受到影響，最終出現一系列相關代謝紊亂的臨床表現。3 MS的病因及發病機制MS的病因及發病機制十分復雜，目前并不完全清楚，一般認為其發病是由多因素（如環境因素、遺傳因素和免疫因素等）相互作用，共同決定的。3.1 肥胖肥胖

6、既是MS的一個重要特征，又是MS發病的始動因子，包括全身性肥胖和中心性肥胖，而內臟脂肪堆積是導致IR的主要原因。在內臟脂肪形成后，肥大的脂肪細胞大量脂解，產生過多游離脂肪酸（free fatty acids，FFAs）和TG，沉積在肝臟，即可導致脂肪肝，增加了MS的患病風險。其主要機制如下：（1）FFAs和TG進入肝臟，為糖異生提供了充足的原料，使肝糖原合成增加。（2）肝臟內FFAs氧化增加，抑制肝胰島素受體，減少其與胰島素結合，形成肝胰島素抵抗；同時，血液循環中FFAs濃度升高，使肌肉中FFAs氧化增加，使葡萄糖氧化利用減少，形成外周IR。（3）長期高FFAs對胰島細胞有脂毒性作用，是胰島細

7、胞功能減退的原因之一。（4）沉積在內臟的脂肪組織分泌大量活性信號分子，如瘦素、抵抗素、脂聯素等，這些活性信號分子與高血壓、脂質異常、IR、凝血纖溶異常的形成之間存在密切的關系。肥胖特別是中心性肥胖與高尿酸血癥存在密切關系。在機體新陳代謝和衰老的過程中產生大量嘌呤，它們在肝臟內與其他嘌呤化合物經過酶作用分解合成為尿酸。尿酸的排泄大部分是經腎臟隨尿液排出體外，少部分是通過汗液和糞便排出，維持一個動態平衡。血尿酸的含量除直接受腎臟排泄和肝臟合成的影響10外，還受到脂肪因子的內分泌作用（如過氧化物酶體增殖物激活受體11、內酯素、抵抗素12、瘦素等）。此外，還有許多其他因素與肥胖引起的血尿酸含量升高有關

8、，如肥胖引起的高尿酸血癥可能與遺傳因素有一定的關系13。飲酒與肥胖通過相互作用，可使血尿酸含量比單一因素要升高許多，但其具體發生機制目前尚不清楚14。3.2 胰島素抵抗胰島素是人體內最強有力的合成代謝激素，也是一個多效性激素，除了對糖、脂肪和蛋白質代謝具有顯著的作用外，還影響著細胞生長、分化以及內皮功能。IR是指胰島素分泌量在正常水平時，刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應顯著減弱；或靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應正常進行，需要超常量的胰島素。IR是MS的主要特征之一，也是MS 的核心環節，被認為是導致CVD 的主要原因。腹部脂肪組織脂肪細胞的IR可導致FFAs的儲存能力和細胞對葡萄糖的攝取

9、能力下降。當脂肪細胞釋放過量的FFAs進入血液循環，干擾正常的脂肪代謝，使得血漿中的小而密的低密度脂蛋白（sLDL）濃度增高。在肌肉組織中，當FFAs大量堆積，可以影響脂肪酸、葡萄糖循環，肌肉接下來也會發生IR，繼而引起糖處置能力下降，使糖在胰島細胞堆積和餐后高血糖，又會導致更多的胰島素分泌，即高胰島素血癥。不能被肌細胞吸收的FFAs通過門靜脈入肝，使TG合成和儲存增多，同時抑制并刺激脂蛋白的合成、裝配與分泌，進而推動動脈粥樣硬化的形成。IR與原發性高血壓的發病密切相關。同時還可引起凝血和纖溶狀態的失衡。在血管內皮細胞中，胰島素可以刺激內皮素-1和NO的生成，二者處于動態平衡狀態。然而IR打破

10、了這種平衡，導致血管內皮細胞功能紊亂，纖溶酶原激活劑抑制因子1（PAI-1）和纖維蛋白原水平明顯增加，共同導致高凝狀態，促進心腦血管疾病的發生與發展15。3.3 其他因素2007年中國膽固醇控制工作組、2009年IDF和美國心臟病協會16重新定義了MS，把所有的代謝紊亂都放在了同等重要的地位。與此同時，微量白蛋白尿、多囊卵巢綜合征、非酒精性脂肪肝、甲狀腺功能減退、睡眠呼吸暫停綜合征和內皮細胞炎癥等臨床異常都被認為是MS的始動因子或加速因子。但其間的因果關系仍難以定論。此外，包括遺傳和環境因素、體力活動減少、雄激素增多、糖皮質激素增多均可導致脂肪的異常分布，引起MS。由此可見，MS作為一個客觀存

11、在的臨床現象是有其理論基礎和臨床實踐依據的，但其病因是多方面的、復雜的，難以用單一原因去真正詮釋。4 MS的防治2005年美國心臟病協會和國家心臟、肺、血液研究所聯合發布科學聲明指出，MS綜合防治應主要包括：治療性改善生活方式和藥物治療。要求進行改善生活方式（如科學飲食、適當增加身體鍛煉、減輕體質量和情緒協調等），調脂、抗高血壓和降血糖治療同等重要。最近，歐洲高血壓學會認為，與MS有關的高血壓患者更易引起靶器官損害，并導致較差的預后17。因此，強烈建議開展健康教育，治療性改善生活方式，堅持科學的飲食計劃和運動療法，如效果不理想，及時應用藥物控制血壓、降低風險。4.1 健康教育多數患者對MS不甚

12、了解，因此要加強對患者的健康教育，使患者本人認識到MS和CVD的相關性，糾正認識誤區，進而調整不良生活習慣18。Di Bonito等19研究認為對患者進行管理和教育能夠有效地控制血糖、血脂等危險因素。對患者進行健康教育，提倡健康的生活方式，包括科學飲食、保持理想體質量、戒煙限酒、適當的身體鍛煉、調整情緒、減輕社會心理壓力等。然后，臨床醫生根據每個患者的自身特點為其制訂治療方案，采用行為療法，幫助患者建立健康的生活方式。4.2 飲食調節控制總熱量，對于BMI25 kg/m2 且30kg/m2的患者，給予每日5 021 kJ低熱量飲食，使體質量控制在合適范圍20。此外，提倡低鹽（<6 g/d

13、）、低脂和高纖維素飲食，還要忌油炸和油煎等烹飪方式。針對不同患者的病情進行個體化飲食教育，如有腎臟病變的患者應該限蛋白飲食，高尿酸血癥患者囑低嘌呤飲食等。吸煙患者應囑其戒煙，對重度飲酒和酗酒者一定要減量或戒酒，因為過量飲酒對心血管系統的損害是一種長期慢性的積累過程18。4.3 運動鍛煉運動鍛煉是預防和治療MS的有效手段，能夠顯著改善MS患者的腰臀比、血壓、血糖、血脂等指標，在預防CVD和T2DM方面具有顯著的效力。在德國，對MS高危老年人研究發現，每周進行2 h的大強度有氧運動和休閑的體力活動（leisure time physical activity，LTPA）能夠有效地延緩MS的發展21

14、。Gelaye等22對1 675名成年人進行橫斷調查發現，LTPA能夠降低人群23 的MS發生率，并且與沒有運動者相比，每周進行<150 min的LTPA可以降低人群21 的MS發生率，每周進行>150 min的LTPA，可以降低42 的發生率。MS患者必須選擇安全、有效的運動方法，根據個體的差異制定運動療法的處方，循序漸進、持之以恒，才能達到治療MS的目的。運動療法應從低運動量開始，持續時間510 min，自我感覺良好，并能繼續適當運動，再逐漸進入中等運動量，每日堅持在30 min左右。運動方式以選擇符合個人興趣而能長期堅持的項目，如太極拳、騎自行車、慢跑、散步、跳舞、上下樓梯、

15、各種球類運動等。4.4 藥物治療藥物治療主要是減輕體質量、糾正血脂異常、保護胰島細胞功能、降低血壓、恢復內皮功能及起到抗炎作用。降脂調脂藥，如他汀類和貝特類除直接具有改善血脂異常的作用外，還具有抗炎、改善內皮功能、穩定粥樣斑塊、減少血栓形成等功效，有利于防治動脈粥樣硬化的發生9。針對IR及T2DM患者，噻唑烷二酮類藥（thiazolidinediones）可激活細胞內過氧化酶增殖體激活體-（PPAR-），改善IR，增加組織胰島素敏感性；同時它還能改善血液凝溶系統、降低血糖、抗動脈內皮細胞的炎癥反應、抗動脈粥樣硬化等。針對高血壓患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑

16、（ARB）應作為首選，它們既可增加胰島素敏感性而改善IR，又有抗動脈硬化、保護臟器等多項效果。如血壓控制不理想，必要時應聯合用藥。肥胖癥必要時可以應用明奧利司他（orlistat）23，或進行減肥手術?？寡“寰奂瘎┤绨⑺酒チ?，對于血栓前狀態，中、低?；颊呖蓡为毷褂茫呶；颊呖珊嫌寐冗粮窭?。綜上所述，制定全世界范圍內比較統一的MS定義，對MS的病因、組分、各組分間的關系、對CVD危險性的評估等方面的研究具有重要價值。同時又能把MS人群準確地篩選出來，進行有效的生活干預及臨床治療，對于降低T2DM和CVD具有重要的意義。MS的研究涉及到多個器官和組織，影響因素眾多，需要基礎與臨床的結合和多學科的

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