1、教學藥歷首頁建立日期：2014年11月14日 建立人：Ting 姓名胡XX性別 男出生日期19XX-XX住院號XXX住院時間2014-11-13出院時間2014-11-27籍貫XX民族漢工作單位XX聯系方式XXXXXXXXXXX身高（cm）168體重（kg）63體重指數22.32血型A血壓（mmHg）106 / 77不良嗜好（煙、酒、藥物、依賴）無既往病史：入院前5月，我院診斷：1.肝性腦病; 2.乙肝肝硬化失代償期 門脈高壓 脾亢 腹水；3.肝內血管瘤 4.牙齦炎 5.慢性病貧血 6.繼發性凝血障礙。既往用藥史：入院前5月因肝乙肝肝硬化失代償（乙肝病毒DNA 1.24×106 IU

2、/ml），開始給予恩替卡韋抗病毒治療，后換用阿德福韋酯（具體換藥時間不詳）。曾有關節疼痛，自訴服用止痛藥物（具體藥物不詳）。家族史：無特殊。 過敏史：無食物及藥物過敏史藥物不良反應及處置史：無入院診斷：1.乙肝肝硬化失代償期 門脈高壓 脾大 腹水。2.肺部感染 胸膜炎 右側胸腔積液。3.貧血。4.低蛋白血癥。出院診斷：1.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代償）。2.肺部感染3.右側胸腔積液4.肺結核？5.肺不張6.貧血 病歷特點：1.患者系中年男性，起病緩，病程短。2.主要表現：患者入院前3+月無明顯誘因出現上腹部隱痛，呈持續性,無放射痛，訴進食后有好轉,與呼吸無關，無明顯緩解因素，伴發熱、最

3、高體溫38，伴咳嗽、咳痰，伴反酸、打嗝，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等不適；至當地醫院就診，并止痛對癥處理（具體不詳），現發熱控制，但仍感腹痛。患者入院前6月（患病以來），偶有牙齦出血，精神、食欲可，睡眠欠佳，小便近2日少，大便正常，體重下降（具體不詳）。 3.既往史：平素身體一般。入院前5+月曾因神志改變入住我科，診斷為“1.肝性腦病; 2.乙肝肝硬化失代償期 門脈高壓 脾亢 腹水；3.肝內血管瘤 4.牙齦炎 5.慢性病貧血 6.繼發性凝血障礙”并予對癥處理，好轉出院，出院先服用恩替卡韋后改為阿德福韋酯抗病毒治療。否認糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史，無結核、傷寒等傳染病史，有輸血史

4、，無外傷、手術史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 4.入院查體：體溫: 36.4 脈搏: 80次/min 呼吸: 20次/min 血壓:106mmHg/77mmHg 發育正常，營養中等，神志清晰，體位自動，查體合作。皮膚、粘膜無黃染。無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬。雙側語顫一致，無胸膜摩擦音及皮下捻發音。叩診呈清音，雙肺呼吸音無異常，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理雜音。A2P2.腹部平軟，無胃腸蠕動波。無腹壁靜脈曲張。未捫及腫塊。上腹壓痛，無反跳痛及

5、肌緊張，肝脾未捫及。肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，雙下肢無水腫。 5.輔助檢查：1113血常規：淋巴細胞數(LYM) 0.45×109/L; 嗜酸性細胞數(EOS) 0.04×109/L;中性粒細胞率(NEU-R) 0.774 ;紅細胞計數(RBC) 3.59×1012/L;血紅蛋白(HGB) 81 g/L;血小板計數(PLT) 71×109/L 凝血檢查凝血酶原時間 (PT) 16.0 秒;凝血酶原活動度(PT%)54.7 % ;國際標準化比值(INR) 1.38 ;部分凝血活酶時間(APTT) 48.7秒 ;部分凝血活酶時間比值

6、(APTTR) 1.87生化分析總膽紅素(T-Bil) 21.6umol/L ;直接膽紅素(D-Bil) 12.8 umol/L;白蛋白(ALB) 29.7g/L;膽堿脂酶 (CHE) 1859 U/L;尿素氮 (BUN) 8.5 mmol/L;總膽固醇(TCH) 1.97 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇(HDL) 0.54 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c) 1.01mmol/L;血淀粉酶(AMY) 46U/L;脂肪酶(LPS) 40.3 U/L 11.17 腹水常規 顏色 黃色;透明度 渾濁;有核細胞計數325×106/L ;間皮細胞0.02;淋巴細胞0.72 ;中

7、性粒細胞0.26 ;李凡他試驗 陽性（+） 11.20降鈣素原(PCT) 0.348 ng/ml 血常規白細胞計數(WBC) 4.62×109/L;中性粒細胞數(NEU) 3.28×109/L;淋巴細胞數(LYM) 0.6×109/L;嗜酸性細胞數0.04×109/L;中性粒細胞率(NEU-R) 0.710 ;紅細胞計數(RBC) 3.42×1012/L;血紅蛋白(HGB) 77 g/L;血小板計數(PLT) 123×109/L11.23腹水常規顏色 黃色;透明度 微渾;有核細胞計數580×106/L ;間皮細胞0.01;淋

8、巴細胞0.81 ;中性粒細胞0.18 ;李凡他試驗 陽性（+）胸腹水生化白蛋白(ALB) 23.4 g/L;乳酸脫氫酶(LDH) 463 U/L;腺苷脫氨酶(ADA) 55.3 U/L ;葡萄糖(GLU) 2.03 mmol/L 降鈣素原(PCT) 0.244ng/ml治療原則：1. 臥床休息；2. 去除病因：抗病毒治療，肝硬化失代償期患者一旦發現HBVDNA即可進行抗病毒治療；3. 營養支持：肝硬化患者，常常營養不良，注意維生素及蛋白補充；4. 肝硬化腹水：肝硬化腹水（門脈高壓引起：SAAG1.1g/dL）的一線治療關鍵是：教育飲食限鈉（2000mg/天88mmol/天）和口服利尿劑；5.

9、自發性膜炎，抗感染治療。治療方案：1. 抗病毒2. 護肝；3. 抗感染；4. 利尿；5. 祛痰；6. 抑酸；6.營養支持。主要治療藥物：1抗病毒2014年11月14日-11月27日阿德福韋酯片 10mg po qd2. 護肝2014年11月14日-11月27日葡萄糖注射液 100ml注射用還原型谷胱甘肽 0.6g ivgtt qd3. 利尿2014年11月14日-11月27日呋塞米片 20mg po qd4抗感染2014年11月14日-11月18日 氯化鈉注射液 100ml鹽酸左氧氟沙星注射液 0.4g ivgtt qd2014年11月18日-11月27日氯化鈉注射液 50ml注射用亞胺培南西

10、司他丁鈉 1g ivgtt q8h5. 肝性腦病預防2014年11月14日-11月15日葡萄糖注射液 100ml注射用門冬氨酸鳥氨酸 5g ivgtt qd2014年11月14日-11月27日乳果糖口服液 10ml po bid6祛痰2014年11月14日-11月23日氨溴索葡萄糖注射液 30mg ivgtt qd7. 其他2014年11月14日-11月27日葡萄糖注射液 100ml維生素K1注射液 1ml ivgtt qd藥物治療日志2014年11月14日患者胡昭元，男，45歲，因“上腹痛3+月“于11月14日入院,目前考慮診斷:1.乙肝肝硬化失代償期 門脈高壓 脾大 腹水。2.肺部感染 胸

11、膜炎 右側胸腔積液。3.貧血5.低蛋白血癥.入院給予營養支持，還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸護肝，左氧氟沙星抗感染，氨溴索祛痰，繼續給予阿德福韋酯抗乙肝病毒治療。首次藥物治療方案分析：1. 抗病毒治療：患者入院前5月即開始進行抗乙肝病毒治療，入院依然延用患者在家時的抗病毒藥物阿德福韋酯進行抗病毒治療。2. 護肝治療：對于肝病患者特別是肝硬化失代償期患者，護肝藥物需要使用但是最好使用1-2種護肝藥物即可，不宜同時使用多種護肝藥物，而加重肝臟的負擔，該患者生化檢查提示：轉氨酶是正常的，但總膽紅素(T-Bil) 21.6umol/L 和直接膽紅素(D-Bil) 12.8 umol/L均有輕度升高，再

12、結合患者入院前5月曾并發肝性腦病，針對該患者，我們推薦選用有降膽紅素作用的護肝藥物比如腺苷蛋氨酸或熊去氧膽酸；且該患者為慢性乙型病毒肝炎肝硬化失代償，其肝功能的損害與機體的免反應有關，在出現肝功能異常時選用非特異性抗炎護肝藥物治療更為恰當，但此類藥物有有類固醇作用，引起水鈉貯留和低鉀的副作用，且該患者已經并發肝硬化腹水，使用此類藥物更需慎重。綜上，對于該患者臨床藥師建議臨床醫生：護肝藥物最好選擇有退黃作用的腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸。3. 利尿治療：利尿是肝硬化腹水的重要治療措施。我們國家曾長期使用氫氯噻嗪類利尿劑如雙氫克尿噻。但該類藥物利尿作用弱，易引起血鈉迅速下降，且長期使用易導致尿酸高和代謝

13、紊亂，因此應避免長期服用。呋塞米和醛固酮拮抗劑螺內酯是目前推薦的利尿劑。螺內酯單藥治療利尿速度較慢，無需頻繁調整劑量，適用于輕中度肝硬化腹水患者的非住院治療；單用呋塞米治療肝硬化腹水的療效不如螺內酯，因而不建議單獨使用。該患者曾于入院前5月因肝硬化腹水進行住院治療，此次是肝硬化腹水是再次復發，且呋塞米和螺內酯聯合用藥主要用于難治性和復發性腹水。綜上對于該患者的利尿治療應聯用呋塞米和螺內酯。4. 患者入院前3+月無明顯誘因出現上腹部隱痛，呈持續性,無放射痛，持續性，訴進食后有好轉,與呼吸無關，無明顯緩解因素，伴發熱、最高體溫38。查體：上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔查：白細胞計數正常（ 5.71

14、 109/L）,中性粒細胞數正常（ 4.42 109/L）,中性粒細胞率偏高（ 0.774），血淀粉酶(AMY) 正常（46U/L）;脂肪酶 (LPS) 正常（ 40.3 U/L），目前懷疑患者肝硬化腹水并發腹膜炎。根據2012年美國肝病研究學會成人肝硬化腹水處理指南：肝硬化腹水若有明確感染癥狀與體征（發熱、腹痛或不明原因的肝性腦病），不論腹水中性粒細胞計數多少均應接受經驗性抗感染治療直至細菌培養結果出來。懷疑腹水感染在細菌敏感性結果報告之前應選用相對廣譜的抗生素治療。頭孢噻肟鈉或其他三代頭孢菌素是治療疑診自發性細菌性腹膜炎的首選藥物，因為此類藥物可覆蓋95%的菌群。但該患者牙齒出血，且凝血檢

15、查；凝血酶原時間 16.0 秒 ,凝血酶原時間比率 1.39 ,凝血酶原活動度 54.7 % ,國際標準化比值 1.38 ,部分凝血活酶時間 48.7 秒 ,部分凝血活酶時間比值 1.87 提示患者凝血功能異常有出血傾向，而第三化頭孢菌素類抗菌藥物會干擾體內維生素K代謝，影響凝血功能。該患者腎功能正常，因此對于該患者臨床藥師建議預防抗感染藥物選用喹諾酮類抗菌藥物。用藥監護：1. 核苷酸類似物：阿德福韋酯為核苷酸類似物抗病毒藥物，此類藥物共有線粒體毒性，主要表現為：肌病、腎毒性、神經病變、胰腺炎、脂肪肝、紅細胞癥、高乳酸血癥等，而且阿德福韋酯也有一定的腎毒性，因此在用藥期間應定期監測肌酸磷酸激酶

16、、腎功、血磷淀粉酶等，尤其是要注意每三個月血清肌酐和血磷水平。該患者為失代償期肝硬化患者，需向患者說明，一旦開始抗病毒治療，就不得無指征隨意停藥，因此類患者一旦無指征隨意停藥就極有可能出現病毒學反彈，如若不及時發現并挽救治療，極易出現短期內肝損害加重，甚至快速進展為肝功能衰竭而危及生命。2. 利尿劑：呋塞米口服生物利用度高，反復靜脈用藥可迅速降低腎小球濾過率，導致氮質血癥，因而一般不采用靜脈給藥。由于分次服藥可能增加夜尿量、降低依從性，因此建議患者早晨頓服。對于肝硬化腹水患者，使用利尿劑，需每天觀察患者腹圍、尿量，定期監測水電解質。3. 喹諾酮類抗菌藥物：此類藥物不良反應發生率較低，較常見的不

17、良反應為胃腸道癥狀，因此此類藥物避免空腹口服；此類藥物有一定的中樞神經系統毒性（發生率<0.5%），左氧氟沙星是此類藥物中發生率最低的，一旦出現抽搐等立即停藥，給予人工輔助呼吸、吸氧，可靜脈給予地西泮， 甘露醇等對癥處理。此類藥物有光敏反應，應用此類藥物，應注意避光。此類藥物有一定的心臟毒性：可見QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速（TdP）等，嚴重心血管疾病患者、老年患者、腎功能不全的患者、電解質紊亂等應慎用，且不宜與延長Q-T間期的藥物（如：a、類抗心律失常藥、西沙比利、紅霉素）合用。此類藥物曾報道血肌肝輕度升高，嚴重的可引起結晶尿，使用過程中應最好保持每日尿量1500mL以上。（5

18、0歲以上，尤其65歲以上的患者）。此類藥物使用過程中應注意跟健炎的發生：單側或雙側跟腱疼痛、充血、炎性水腫。使用過程中應注意監測血糖。2014年11月18日患者精神可,腹痛較前有所緩解,昨日最高體溫39.3,仍咳嗽咳痰,未訴嘔血,無惡心嘔吐等,胸腔閉式引流管引流通暢,昨日引出淡黃色液體600ml.查體:皮膚、粘膜黃染，頸軟，右下肺叩濁，雙肺未聞及明顯干濕啰音，上腹部輕壓痛，雙下肢不腫。胸水常規:黃色 渾濁 有核細胞計數325 106/L 間皮細胞 0.02 淋巴細胞 0.72 中性粒細胞 0.26 李凡他試驗 陽性,胸水生化:白蛋白 24.6 g/L 乳酸脫氫酶 791 U/L 腺苷脫氨酶 7

19、2.9 U/L 葡萄糖 4.50 mmol/L 氯 89.4 mmol/L,患者昨日再次發熱,行胸水脫落細胞學檢查，行胸水培養及胸水抗酸桿菌檢查，換用注射用亞胺培南西司他汀加強抗感染。藥物治療方案分析：患者用藥4天后,癥狀未能控制且有加重的趨勢。依據抗菌藥物應用3天后效果不佳,可更換其他品種這一原則，且腹水中性粒細胞沒有降低，仍為0.26；患者體溫仍居高不下，提示左氧氟沙星抗感染治療失敗。綜上，建議換用抗菌藥物進行抗感染治療。2014年11月23日患者近幾日體溫正常 ，未訴發熱,仍精神差,肝病面容,腹痛較前有所緩解,仍有咳嗽,少痰,活動后氣促明顯,胸腔閉式引流管引流通暢,昨日引出淡黃色液體約6

20、00ml.查體:頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，左肺呼吸音低,叩濁，未聞及干濕啰音。心界不大，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理雜音。A2P2.腹部平軟，無胃腸蠕動波。無腹壁靜脈曲張。未捫及腫塊。上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及。肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，雙下肢無水腫。胸水培養陰性.胸水未見抗酸桿菌,腹水常規示：顏色 黃色;透明度 微渾;有核細胞計數580×106/L ;間皮細胞0.01;淋巴細胞0.81 ;中性粒細胞0.18 ;李凡他試驗 陽性（+）藥物治療方案分析：患者腹水常規示：中性粒細胞 0.18，較12月18日明

21、顯下降，且患者體溫回至正常范圍內，說明目前抗感染治療方案有效，但患者李凡他試驗（+），繼續當前治療方案。2014年11月27日今日查房，患者精神可，未發熱,咳嗽咳痰好轉，偶伴有胸痛,無腹脹、腹瀉、黑便。查體：左肺未聞及濕啰音、哮鳴音。心律齊，各瓣膜未聞及病理征雜音。腹軟，右上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，雙下肢無水腫。患者好轉，并要求自動出院。出院用藥教育：患者已經開始抗病毒治療，囑患者絕對不能無指征的隨意停藥，用藥期間應定期監測HBV DNA、 HBeAg、ALT（每1-3個月），定期監測肌酸磷酸激酶、腎功、血磷、淀粉酶等；患者口服利尿劑，囑患者注意監測每日尿量，以及體重的變化（每天體重變化減

22、輕最大不能超過0.5kg），利尿劑按照醫囑服用，不得自行調整用藥劑量；靜臥休息，稀軟飲食，注意大便顏色，保持大便通暢，不得隨意服用或加用其他藥物而加重肝臟負擔，出院每1-3月門診隨訪，復查肝功等。藥物治療總結1、對完整治療過程的總結性分析患者，男，45歲，因“上腹痛3+月”入院，入院診斷1.乙肝肝硬化失代償期 門脈高壓 脾大 腹水；2.肺部感染 胸膜炎 右側胸腔積液；3.貧血。出院診斷：1.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代償）；2.肺部感染；3.右側胸腔積液；4.肺結核？5.肺不張。患者共住院14天，入院后給予阿德福韋酯抗乙肝病毒，呋噻米利尿消水腫，還原型谷胱甘肽、門冬氨酸護肝，左氧氟沙星、

23、亞胺培南西司他汀抗感染，乳果糖調節腸道PH，氨溴索祛痰，維生素K1促凝血等治療后，腹水常規，血常規，凝血檢查恢復至正常，移動性濁音陰性，膽紅素恢復至正常值，好轉出院。入院時，根據患者癥狀、年齡、既往病史，患者診斷為乙型肝炎肝硬化迭代償 腹水；肺部感染明確。乙型肝炎肝硬化腹水的主要治療措施，在抗病毒的基礎上對癥消除腹水，護肝治療；該患者同時有肺部感染，因此在針對肝硬經腹水的同時行抗感染治療，預防自發性腹膜炎的發生。腹水是肝硬化進展的重要表現之一，其出現表明肝功能進入失代償期，因此針對肝硬化的治療是腹水治療的基礎。對于失代償期肝硬化患者一旦查出HBVDNA，即推薦進行抗病毒治療，首選耐藥率低不良反

24、應較低的恩替卡韋或替諾福韋酯，但該患者在由于私人原因堅持使用阿德福韋酯。利尿是肝硬化腹水的重要治療措施，規范利尿劑使用有助于改善肝硬化患者預后。呋塞米和醛固酮拮抗劑螺內酯是目前推薦的利尿劑。單用呋塞米治療肝硬化腹水的療效不如螺內酯，因而通常不建議單獨使用，臨床藥師建議臨床醫生聯用兩者但并未被采納。SBP是肝硬化腹水最常見的并發癥，發生率為15%26%，復發率高，嚴重影響患者預后。SBP一旦確診或疑診（患者有發熱體征，曾并發過肝性腦病），應立即給予經驗性抗生素治療（注意：抗生素使用之前需先行腹水培養）。SBP最常見的致病菌為革蘭陰性需氧菌，因此經驗性用藥首選在腹水濃度較高的三代頭孢菌素類抗生素，

25、如頭孢噻肟或頭孢曲松。由于5d與10 d療程效果相當，所以目前推薦5d療程即可。該患者有肺部感染，且入院前5月曾并發肝性腦病，但該患者凝血功能有異常，有出血傾向，因此不建議使用三代頭孢或廣譜抗生素這類對凝血功能有影響的藥物，建議患者選用氟喹諾酮類抗菌藥物抗感染，但該患者在左氧氟沙星抗感染治療的第四天又再次出現發熱，且復查腹水常規中性粒細胞仍高，提示耐藥細菌感染可能，遂升階梯換用亞胺培南西司他汀抗感染治療，后感染控制，體溫恢復至正常，且腹水常規提示中性粒細胞計數逐漸下降。對于肝硬化患者，當存在肝臟生化學指標異常時，可使用甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環醇等保護肝細胞藥物。肝硬化患者不建議同時使用兩種以上的護肝藥，以免加重肝臟的負擔。該患者并發腹水因此臨床藥師不建議使用甘草酸制劑，因此類藥物有類固醇樣重用，可能會加重患者腹水，且該患者轉氨酶保持在正常值內，同時該患者入院前5+月曾并發肝性腦病，臨床藥師建議給予門冬氨酸鳥氨酸護肝治療，預防肝性腦病的發生，2、臨床藥師參與藥物治療總結/體會 對于肝硬化患者，去除病因是最重要的措施，乙型肝炎肝硬化失代償期的患者一旦查出就可給予抗病毒治療，但是作為臨床工作者我們須知也需注意告知患者的是：一旦開始抗病毒治療，不宜輕宜停用抗病毒藥物，因失代償期肝硬化患者一旦出現耐藥或因無指征