1、附件:2011年全省三級醫院抗菌藥物臨床應用檢查評分表（總分450分）省（自治區、直轄市）醫院檢查時間： 年月日 檢查人： 總分 重點檢查項目檢查內容提供數據文件資料情況考核方法分值得分扣分理由（一）明確抗 菌藥物臨床應 用管理責任制（37 分）1、抗菌藥物臨床應用專項整治方案制定情況正式下發文件，明確第一責任人，冇各部門 工作具體分工和進度安排得3分醫院提供文件及 和關資料32、抗菌藥物臨床合理應用責任狀簽訂情況責任狀規范，各臨床科室有明確的控制指 標，指標設定科學合理得5分，任何一項不 符合不給分。l3、是否召開本醫院的抗菌藥物專項整治會 議，是否召開院長辦公會專題討論抗菌藥物專項 整治工

2、作1、召開，冇會議記錄得2. 5分 召開,院長主持得2. 5分2、院長辦公會n2次得5分； 院長辦公會$1次得2. 5分104、是否建立抗菌藥物臨床應用專項整治活動 領導小組建立，有文件得3分35、是否明確抗菌藥物臨床應用管理責任制有文件，體現院長為第一責任人，得4分； 有文件，未體現院長為第一責任人，得2分46、是否建立抗菌藥物管理工作制度和監督管 理機制建立，保療機構負責人任藥事悸理與藥物治 療學委員會（組）主任委員，藥學和醫務部 門負責人任藥事管理與藥物治療學委員會（組）副主任委員，得4分建立，醫務部門未參與，得2分47、是否將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質 雖和更院管理的重要內容納入更

3、院重點工作 安排已納入，冇文件或簡報得4分48、是否建立藥事管理與治療學委員會建立，冇任命文件得2分 有工作記錄得2分4重點檢查項目檢查內容提供數據文件資料情況考核方法分值得分扣分理由（二）開展抗 菌藥物臨床應 用基本悄況調 査（15分）9、信息科能提供2011年9月份院、科（呼 吸科或icu）兩級抗菌藥物應用情況：抗菌 藥物品種.劑型.規格.使用量.金額，使 用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者 抗菌藥物使用率.使用頻度、i類切口手術 和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌 藥物處方比例。（藥劑科提供相關指標計算 方法及數據采集要求）1、提供抗菌藥物品種、劑型、規格、使用 量、金額，得5

4、分2. 提供使用量排名前10位的抗菌藥物品種， 得4分3. 提供住院患者抗菌藥物使用率.使用強 度（附表1）、i類切口手術和介入治療抗 菌藥物預防使用率，得3分4、提供門診抗菌藥物處方比例，得3分現場考核15（三）建立完 善抗菌藥物臨 床應用技術支 撐體系（15分）10.是否建立感染性疾病科并配備感染專業 醫師建立并配備，得5分醫院提供 實地檢査511.是否建立臨床微工物室并配備微生物檢 驗專業技術人員建立并配備，得5分512、是否建立臨床藥學室并配備感染專業臨 床藥師建立并配備，有工作記錄和病歷，得5分5（四）嚴格落 實抗菌藥物分 級管理制度（20 分）13、抗菌藥物臨床應用分級管理情況有分

5、級管理文件及檢杳記錄，分級目錄科學 合理。5分醫院提供 實地檢查514、抗菌藥物臨床應用處方權管理情況 （對醫務人員進行抗菌藥物臨床應用培訓， 考核合格授予相應級別處方權）培訓人數超過醫務人員總數90%,簽到記錄 完整，未培訓人員有記錄。5分，任何一項 不符合不給分。統一餉織莠核：考核合格授予相應抗菌藥物 處方權。5分醫院提供 實地檢查1015、對不同管理級別的抗菌藥物實就醫師處 方權限定。5分頁院提供2011年7刀份使用特殊使用級抗 菌藥物的病歷號，醫務處提供授予相應級別 的抗菌藥物處方權醫師名錄。由專家現場抽 取20份病歷，判斷其用藥合理性及處方權 限,每一個合格病歷得0.25分由抽取的2

6、0份病歷 統計5（五）加強抗 菌藥物購用管 理（35分）16、是否按照抗菌藥物臨床應用專項整治的 要求對木機構抗菌藥物進行遴選，嚴格控制 品規數量注:抗菌藥物品種數不符合規定的，此大項限定抗菌藥物品種，三級醫院不超過50種， 二級醫院不超過35種。20分品種結構科學合理,嚴格執行“一品兩規”, 三、四代頭他菌素、碳青每烯類.緘哇諾酮 類、深部抗真菌藥物品規（不超過5個品種） 不超過規定。12分，任何一項不符合不給分。醫院提供32（35分）記0分。目錄外藥品臨時采購使用管理規范。3分3重點檢查項目檢查內容提供數據文件資料情況考核方法分值得分扣分理由（六）抗菌藥 物使用率和使 用強度控制在 合理范

7、圍內（200 分）17.住院患者抗菌藥物使用率 w60%40 分 >60%0 分實際值： （/100份）隨機抽収2011年5 月-9月病歷100份4018.住院患者抗菌藥物使用強度 使用強度=抗菌藥物消耗量（累積ddd數）/ 同期收治患者人天數）x 100 （單位：ddd/100 人天） w4040 分 41-5030 分 51-6020 分 61-7010 分 71-805 分 >800 分實際值：4019. fl診患者抗菌藥物使用率 w20%20 分 >21%0 分實際值： （/100份）隨機抽収5月-9月 門診處方100張2020.清潔手術預防使用抗菌藥物比例 w30%

8、30分 31%40% 20 分 41%50% 10 分 >50%0分實際值：%（/50份）抽取2011年5月-9月 清潔手術病歷（按比 例抽取甲狀腺.乳腺. 腹股溝疝、心臟、腎 臟、顱腦等手術病例） 50份3021.介入診斷預防使用抗菌藥物比例（注：要審核醫療機構開展心血管介入診療 技術的資質：未収得資質擅自開展或者無資 質的醫療機構此項不給分） >0%0 分 0%10 分實際值：% （/20份）抽取2011年5月-9 月冠狀動脈造影病 歷20份1022.清潔手術預防用抗菌藥物甜種選擇合理 率（按38號文件和抗菌藥物臨床應用指導原 則要求） 290%20分 71%-89%15分 5

9、1%-70%10分 w50%0分實際值：%（/ 份）由以上抽查的70份 病歷統計2023.清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合 理率合理率=（清潔手術前0. 5-2. 0小時內給藥 病例數/同期清潔手術抽樣病例數）x100% m90%15分 71%-89%10分 51%-70%5分 w50%0分實際值：%（/ 份）由以上抽查的70份 病歷統計15重點檢查項目檢查內容提供數據文件資料情況考核方法分值得分扣分理由（六）抗菌藥 物使用率和使 用強度控制在 合理范圍內（200 分）24.清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理 率（按抗菌約物臨床應用指導原則和38號文 件耍求，清潔手術預防使用抗菌藥物一般不

10、超過24小時） 290%15分 71%-89%10分 51%-70%5分 w50%0分實際值：w24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）>72h%（/份）由以上抽查的70份 病歷統計1525.清潔手術預防用抗菌藥物聯合用藥怙:況 （按抗菌約物臨床應用指導原則和38號文 件要求）有%（/份）0分無 10分由以上抽查的70份 病歷統計10（七）定期開 展抗菌藥物臨 床應川監測與 評佔（17分）26、是否定期開展抗菌藥物臨床應用監測是否定期分析各科室抗菌藥物使川情況和 細菌耐藥情況，評估抗菌藥物適宜性.分析 使用趨勢。有相關文件資料。5分醫院提供527、是否對各專業科室抗菌

11、藥物使用情況進 行適宜性評估評估2分；有分析評估報告2分428、是否開展抗菌藥物超常預警監測及其干 預措施開展得4分；有干預措施得4分8（八）加強臨 床微生物標本 檢測和細菌耐 藥監測（19分）29.住院忠者微生物送檢情況抗菌藥物治療病例微生物標木送檢率m 30%。 5 分不足30%不給分。病歷抽查530、是否開展細菌耐藥監測工作，定期發布 細菌耐藥信息1開展監測得2分；2.發布信息得2分醫院提供431、建立細菌耐藥預警機制，釆取相應應對 措施2分1、建立細菌耐藥預警機制建立得1分；2、有細菌耐藥應對措施得1分232.是否按時向山東省抗菌藥物臨床應用監 測網上報數據按時上報4分監測網提供433

12、.是否按時向山東省細菌耐藥監測網上報 數據按時上報4分監測網提供4（九）嚴格醫 師和藥師資質 管理（20分）34、是否對經過抗菌藥物臨床應用規范化培 訓的醫師授予相應的抗菌藥物處方權培訓并授了處方權，捉供培訓記錄、課件、 考核試卷得10分經規范化培訓醫師人醫院提供1035、是否對經過抗菌藥物臨床應用規范化培 訓的藥師授予抗菌藥物調劑權。培訓并授予處方權，提供培訓記錄、課件、 考核試卷得10分經規范化培訓藥師人10重點檢查項目檢查內容提供數據文件資料情況考核方法分值得分扣分理由（十）落實抗 菌藥物處方點 評制度（17分）36、是否定期進行處方、醫囑點評建立抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度，開 展處

13、方點評丁作。工作有記錄，點評處方數 量、比例適當，符合整治方案規定。5分醫院提供537、是否公示點評結果1、公示，有記錄1分2、公示問題處方醫師姓名得4分538、是否對點評發現問題進行處理対抗菌藥物處方、醫囑專項點評存在的不合 理用藥問題進行有效干預，措施得當、有力。 5分539、是否開展抗菌藥物處方專項點評開展得2分2（_|一.）嚴肅査 處抗菌藥物不 合理使用情況（15 分）40、是否制定抗菌藥物不合理使用情況處罰 措施并落實到位定期全院公示不合理用藥醫師名單，并有 相應處理意見，處理科學、妥當、有力。10 分定期全院公示使用率和使用金額前10位的 抗菌藥物晶種，并有相應的管理或應對措 施，措施科學妥當。5分醫院提供15（1匸）醫院 對抗菌藥物臨 床應用工作重 視情況（40分）41、醫院抗菌藥物使用情況自查報告和整改 報告是否于7月15日前報衛生廳是，得6分衛生行政部門 負責提供642、4月25日院長參加山東省衛生廳組織的 衛生部全國電視電話會議參加，得