1、、硅芯管道施工階段用表1、隱蔽工程檢驗（隨工驗收）簽證記錄2、工序完工報驗單3、溝槽開挖工序完工報驗表4、硅芯管敷設工序完工報驗表5、鋼管敷設工序完工報驗表6、回填土工序完工報驗表7、人手孔開挖工序完工報驗表8、人手孔修建工序完工報驗表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工報驗表二、硅芯管道檢查初驗用表10、通信管道試通記錄表11、人（ 手） 孔施工質(zhì)量檢驗初評表三、單元工程質(zhì)量評定表12、南水北調(diào)中線通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表隱蔽工程檢驗隨 工 驗 收 簽證記錄合同名稱：施工區(qū)段： 至 第 頁施工日期項目檢查區(qū)段質(zhì)量評定建設單位監(jiān)理單位施工單位單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石

2、津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管敷設工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了硅芯管溝槽開挖工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：

3、日期：檢驗結(jié)果：溝槽路由開挖總長度溝槽土質(zhì)及 長度開挖深度槽底寬度基礎(chǔ)處理質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管敷設工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：敷設總長度硅芯管孔數(shù)及 長度硅芯管色標敷設工藝質(zhì)量接頭工藝質(zhì)量接頭點樁號硅芯管防護封堵質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南

4、水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：鋼管敷設工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：鋼管敷設位置鋼管規(guī)格敷設總長度鋼管孔數(shù)及 長度敷設工藝質(zhì)量鋼管管口處理質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日

5、我單位已完成了：硅芯管管道溝槽的回填工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。 施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：回填總長度管道包封長度包封混凝土配比包封厚度回填工藝質(zhì)量路面恢復情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔坑開挖與底部基礎(chǔ)澆注工作， 經(jīng)自檢合格， 請予以 檢驗。施工人員： 質(zhì)檢人員：日 期： 日期：檢驗結(jié)果：人手孔土質(zhì)及 井號土質(zhì)為：井號

6、為：人手孔 開挖尺寸坑：長 米、寬 米、深 米坑底標高坑底是否進行夯實平整混凝土配比澆注的基礎(chǔ)尺寸及厚度基礎(chǔ)是否加鋼 筋積水罐安裝位置是否符合要求防護警戒圍欄是否安裝質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔砌磚等工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。 施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：人手孔修建尺寸砌磚砂漿配比墻體質(zhì)量是否符合 要求預埋鐵件情況內(nèi)外孔

7、壁抹面及沙 漿配比符合要求窗口及塑料管斷面 是否符合要求防護警戒圍欄安裝質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠深 州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔上覆板吊裝、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清運 工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗結(jié)果：吊裝上覆板砂漿配比邊角勾縫口圈（井脖子）修 建質(zhì)量回填土工藝質(zhì)量余土清運防護警戒圍欄安 裝情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合

8、格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：通信管道試通記錄表編號合同名稱：序 號起止人 孔(樁)號段長(m)管孔 材質(zhì)管孔組 群形式試通情況日期備注合格整修情況1234567891011121314151617181920試通情況綜述施工代表監(jiān)理代表人（手）孔施工質(zhì)量檢驗初評表合同名稱： 編號：地點數(shù)量人孔四壁1.人孔內(nèi)空尺寸2.外壁抹面3.內(nèi)壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置人孔上覆1.上覆與墻壁抹八字2.上覆接縫3.井口 （脖子 ）抹灰4.口圈接縫抹灰窗口管孔1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管塊間接縫抹灰人孔鐵件1.電纜支架 （橫、堅 ）安裝2.人孔口圈安裝3.支架川釘安裝4.拉力環(huán)安裝5.積水罐安裝初評意見監(jiān)理工程師：施工單位代表：年 月 日（章） 年 月 日（章）通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表（通信管道）單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項目部單元工程 名稱、部位評定 日期年月日項 次工序名稱工序質(zhì)量等級1進場原材料報驗2開挖管道溝3硅芯