1、變應性鼻炎變應性鼻炎 診斷與治療診斷與治療LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)Contents臨臨 床床 定定 義義1 分類與分度分類與分度2 診診 斷斷3 治治 療療4 療療 效效 評評 定定5LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)臨床定義v變應性鼻炎（變應性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機體），即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染介導的鼻黏膜非感染性疾病。性疾病。v 包含三個內容包含三個內容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施；是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施； 二是致病因素是變應原，提示控制環境和

2、免疫治療的合理性；二是致病因素是變應原，提示控制環境和免疫治療的合理性； 三是本病特征是三是本病特征是“主要主要”由由IgE介導，考慮有非介導，考慮有非IgE介導的介導的Th2反應存在的可能。反應存在的可能。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎流行病學vARAR是全球性健康問題是全球性健康問題 國外報道1020%，部分發達國家甚至高達30%； 國內缺乏全國性流行病學觀察數據，部分中心城市初步觀察數據510%，估計全國患病人數在五千萬以上。 LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎：對QOL的影響患病率高患病率高 High prevalence損害生活質量損害生活質量 I

3、mpaired quality of life缺工缺課缺工缺課 Work and school absence影響睡眠影響睡眠 Impaired sleeping影響學習影響學習 Impaired learningLOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎誘發多種疾病過敏性眼結膜炎過敏性眼結膜炎哮喘哮喘鼻竇炎、鼻息肉鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎滲出性中耳炎LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎與哮喘的相關性變應性鼻炎患者有變應性鼻炎患者有1/3合并哮喘合并哮喘, 其余其余2/3無哮喘無哮喘的患者中又有的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應性有支氣管粘膜高反應性兒童哮喘患者兒童哮

4、喘患者93%有鼻炎有鼻炎成人哮喘患者成人哮喘患者58%有鼻炎有鼻炎LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎與哮喘的相關性一致性一致性A都來源于內胚層都來源于內胚層A都被覆假復層纖都被覆假復層纖 毛柱狀上皮毛柱狀上皮A結構細胞、炎癥結構細胞、炎癥細胞、血管粘液腺細胞、血管粘液腺和神經網絡相似和神經網絡相似差異性差異性A鼻粘膜上皮下鼻粘膜上皮下豐富的血管豐富的血管,-鼻鼻塞塞A氣管富含平滑氣管富含平滑肌肌,-支氣管收縮支氣管收縮鼻鼻與支氣管組織學同源性與支氣管組織學同源性LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎與哮喘的相關性 免疫病理學相免疫病理學相似性似性: 大量嗜酸粒細大量

5、嗜酸粒細胞浸潤胞浸潤不同點不同點:支氣管粘膜上皮脫落支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細胞一般不脫落重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。粘膜重塑性有爭議。相同點相同點:嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞、 肥大細胞等浸肥大細胞等浸潤潤,Th2細胞因子、細胞因子、 趨化因子、粘附分子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質、轉錄調節因子表達調控。前炎癥介質、轉錄調節因子表達調控。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎與哮喘的相關性 鼻炎的有效治療鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和抗組胺藥物和/或或鼻內激素鼻內激素):運動誘發支氣管收縮反應減輕運動誘發支氣管收

6、縮反應減輕使哮喘的癥狀改善使哮喘的癥狀改善LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎與哮喘的相關性A變應性鼻炎因鼻塞致用口呼吸變應性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺干冷不潔空氣刺激下氣道激下氣道,加重哮喘加重哮喘A鼻后流涕（含炎性介質）后流入下氣道，誘發鼻后流涕（含炎性介質）后流入下氣道，誘發支氣管炎癥反應支氣管炎癥反應A鼻部炎性介質吸收入血，到達肺部，誘發支氣鼻部炎性介質吸收入血，到達肺部，誘發支氣管炎癥反應管炎癥反應A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮縮A骨髓反應血循環也是聯系上下氣道的一種途徑骨髓反應血循環也是聯系上下氣道的一種途徑

7、上下氣道炎癥聯系的可能機制上下氣道炎癥聯系的可能機制LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)病因 變應原吸入性變應原食物性變應原接 觸 物 室內、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等 化妝品、油漆、汽油、酒精等LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)“城區居民與鄉村居民相比罹患與植物相關的呼吸道疾患幾率更高城區居民與鄉村居民相比罹患與植物相關的呼吸道疾患幾率更高LOGO

8、變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)常見食入性過敏原LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)速發相速發相 & 遲發相遲發相速發相速發相(EPR)遲發相遲發相(LPR)時間時間開始開始再次接觸變應原再次接觸變應原15 min2-4 h高峰高峰12.50.5 min5-12 h持續持續1.50.5 h1至數天至數天進行進行/程度程度快快/較輕較輕慢慢/較重較重發生率發生率單純單純EPR (35%)單純單純LPR (25%)雙相雙相 (40%)LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)分類與分度 根據癥狀持續時間分為間

9、歇性和持續性變應性鼻炎根據癥狀持續時間分為間歇性和持續性變應性鼻炎 根據患者癥狀嚴重程度以及是否影響患者生活質量（包括睡眠、根據患者癥狀嚴重程度以及是否影響患者生活質量（包括睡眠、日常生活、工作和學習），將變應性鼻炎分為輕度和中日常生活、工作和學習），將變應性鼻炎分為輕度和中-重度重度間歇性：癥狀4d/周，或連續4周；持續性：癥狀4d/周，且連續4周。輕度：癥狀較輕，對生活質量未產生影響； 中-重度：癥狀明顯或嚴重，對生活質量未產生影響。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內鏡和鼻竇CT等檢查。臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥

10、狀出現2項以上（含2項），每天癥狀持續或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)診斷皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）：使用標準化變應原試劑，）：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，在前臂掌側皮膚點刺，20 min后觀察結果。每次試后觀察結果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組試劑說明書判定結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少胺藥物至少7d后進

11、行。后進行。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)診斷血清特異性血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應性檢測：可作為診斷變應性鼻炎的特異性指標之一。鼻炎的特異性指標之一。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療避免接觸變應原避免接觸變應原外科治療外科治療免疫治療免疫治療藥物治療藥物治療一二 三四治療治療LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療2.糖皮質激素糖皮質激素3.抗白三烯藥抗白三烯藥4.色酮類藥色酮類藥 5.鼻內減充血劑鼻內減充血劑6.鼻內抗膽堿能藥物鼻內抗膽堿能藥物 7.中藥中藥1.抗組胺藥抗組胺藥LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-藥物治療 抗組胺藥物抗組胺藥物：推

12、薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。療療 程：程：一般不少于2周。 適應證：適應證：輕度間歇性和輕度持續性變應性鼻 炎；與鼻內局部糖皮質激素聯合應用 治療中-重度變應性鼻炎。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-藥物治療可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻鼻內糖皮質激素療程不少于內糖皮質激素療程不少于12周。周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質激素進行短期治療。不推薦鼻內注射。不推薦鼻內注射。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-藥物治療鼻內糖皮質激素正確使用方法鼻內糖皮質激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3

13、.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉向外側壁，噴霧12次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復上述步驟；5.噴鼻時避免用力吸氣。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-藥物治療：對變應性鼻炎和哮喘有效。：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-藥物治療：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內。：可有效抑制流涕。v 兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。 LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)變應性鼻炎的階梯治療方案輕度輕度間歇性間歇性中重度中重度間歇性間歇性

14、輕度輕度持續性持續性中重度中重度持續性持續性 免疫治療免疫治療 避免接觸變應原和刺激物避免接觸變應原和刺激物 鼻用減充血劑（鼻用減充血劑（ 10 天）或天）或 口服減充血劑口服減充血劑 第二代無鎮靜作用的鼻用或口服組胺第二代無鎮靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 鼻用色甘酸鈉鼻用色甘酸鈉 鼻用皮質類固醇鼻用皮質類固醇LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較噴嚏噴嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻癢鼻癢眼部癥狀眼部癥狀H1受體受體阻斷劑阻斷劑口服口服0 0+ +鼻內鼻內0 0糖皮質激素糖皮質激素鼻內鼻內減充血

15、劑減充血劑鼻內鼻內0 00 00 00 0口服口服0 00 00 00 0抗膽堿能藥抗膽堿能藥口服口服0 00 00 00 0抗白三烯抗白三烯口服口服LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療禁忌癥禁忌癥適應癥適應癥不良反應及處理不良反應及處理免疫治療免疫治療LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-免疫治療v 變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用標準化變應原疫苗，由具備資質的人員進行操作。v 適應證：適應證：主要用于常規藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。v 禁忌證：禁忌證：合并持續性哮

16、喘（FEV1或PEF預期值的85%） ；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾病；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。 LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-免疫治療 不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表表1 變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理級級別別名名 稱稱癥癥 狀狀處處 理理0級級無癥狀或癥狀與免疫治療無關1級級輕度全身反應局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度15min），出現全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降4

17、0%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級級嚴重（非致命）全身反應發生迅速（40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級級過敏性休克迅速出現瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-免疫治療 不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表表1 變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理級級別別名名 稱稱癥癥 狀狀處處 理理0級級無癥狀或癥狀與免疫治療無關1級級輕

18、度全身反應局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度15min），出現全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級級嚴重（非致命）全身反應發生迅速（40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級級過敏性休克迅速出現瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)病人出現藥物過敏反應立即通知醫生立即停藥、平臥、吸氧指揮搶救皮下注射0.1%腎上腺素抗過敏藥物建立靜脈通路密切觀察病人生命體征

19、變化及病情、尿量的變化過敏反應未緩解過敏反應緩解繼續進行抗過敏、抗休克治療繼續觀察生命體征變化至病情穩定LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-免疫治療免疫治療注意事項1.在搶救設施和科室設置完備的三級醫院開展。2.人員經過嚴格的專業培訓，注重醫護合作。3.治療前明確診斷，除SPT或血清特異性IgE檢測明確患者的特應性體質，特別強調患者的癥狀由接觸變應原誘發。4.強調與呼吸內科和麻醉科等相關科室協作，確保搶救流程順暢。5.患者與患兒家長能正確認識免疫治療的療效和風險性，避免對療效希望過高而盲目接受治療。6.合并哮喘時應在呼吸內科控制哮喘癥狀和改善肺功能的前提下開展治療。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療-免疫治療免疫治療面臨的問題1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴重的并發癥；5.標準化變應原制劑品種較單一。LOGO變應性鼻炎變應性鼻炎(課件課件)治療1鼻塞患者經藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量；2鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙；3合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。外科治療外科治療LOGO變應性