1、家族性高膽固醇血癥趙旺一什么是家族性高膽固醇血癥人體內的脂類物質主要分為兩大類。 一類是脂肪， 是人體內含量最多的脂類；另一類叫類脂，其中一種叫膽固醇。膽固醇又分為HDL膽固醇和低密度脂蛋白(low density lipoprotein , LDD膽固醇。前者對心血管有保護作用，通常稱為“好膽固醇” ； 后者偏高， 冠心病的危險性就會增加， 通常稱之為 “壞膽固醇” 。 膽固醇的作用有： 1. 形成膽酸、 2. 構成細胞膜、 3. 合成激素。家族性高膽固醇血癥(Familial Hypercholesterolemia,以下簡稱FH是一種常染色體顯性遺傳性疾病。 其臨床表現為高膽固醇血癥，

2、特征性黃色瘤， 如 肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發冠心病和陽性家族史等。上世紀30 年代后期，挪威醫生最早描述了 FH的臨床表現。1974年，國外研究人員發現了細 胞膜表面的LDL受體，并證實FH的發病機制是細胞膜表面的LDL受體基因突變， 導致的LDL受體功能缺陷或異常，LDL代謝異常、生成增加和分解減慢，使得患 者體內膽固醇和LDL堆積，水平升高。而膽固醇和LDL水平升高則會導致動脈粥 樣硬化，心肌缺血，心肌重構，直至出現心力衰竭、心肌梗死或心源性猝死。根據,患者LDL受體的數目，FH分為兩種類型：純合子型和雜合子型。純合 子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見，發病率為百萬分之一。這類

3、患者由于從 父母各遺傳獲得一個異常的LDL受體基因，所以患者幾乎沒有正常的 LDL受體,血清總水平很高，一般在/ L之間。雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中 并不少見，發病率為1/500。這類患者LDL受體數目僅為正常數目的一半左右， 故其水平較正常人明顯升高，大部分患者水平為/L。患者常常過早發生冠心病，但癥狀較輕。FH主要為常染色體顯性遺傳，其次為多基因遺傳。父母任何一方均可遺傳給男女后代， 雜合子的父母至少一個是該病患者， 而純合子的雙親必定都是患者。二如何治療家族性高膽固醇血癥目前，FH勺治療策略是，早期加強對Fhft者的控制，改善飲食，改變生活方 式和藥物治療。使患者膽固醇和LD冰

4、平得到有效降低，減緩或部分消除血管病 變的發展，降低發生心血管疾病的危險，改善患者預后和生活治療。但是，藥物治療主要對雜合子FHt效；衛合子FH5物治療效果較差。FHa往在兒童時發病，容易給患者造成很大的心理負擔，體現在以下幾個方 面：被貼上了疾病的標簽(心理壓抑)；學習，生活和工作沒有保障；直 系親屬的道德責難；對后代的擔憂。所以對Fhffi者及其家族成員進行必要的心 理輔導也有很重要的作用。任何藥物治療FH， 都必須以改善生活方式和控制飲食為基礎，包括加強鍛煉，保持合理的體重指數， 戒煙限酒， 低鹽低脂飲食， 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。FH空制飲食的目的在于在保證人體正常代謝需要的營養

5、的前提下， 盡量降低 膽固醇和LD冰平，減輕患者癥狀。控制飲食的最低目標是血膽固醇，LD冰平低 于治療前水平，理想目標是患者LDL<L(110mg/dl) ，膽固醇 <L(170mg/dl) 。低膽固醇食物，有鰻魚、娼魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；中度膽固醇食物，有草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；高膽固醇食物，有豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。高膽固醇血癥的患者應盡量少吃或不吃高膽固醇的食物。治療FH的首選藥物是他汀類(Statin)降脂藥。他汀對FH治療作用包括降 低膽固醇和LDL水平，改善血管內皮功能，治療血管炎癥等。他汀類降脂藥

6、有很 好的安全性和耐受性，對青少年生長發育無明顯影響，可用于所有 8 至 18 歲青 少年的FH治療。但是，由于純合子及部分雜合子 FH病人膽固醇及LDL非常高，單用任何一種降脂藥不能達到理想的降脂目標。 臨床上常采用其他藥物與他汀聯合使用， 以更好地控制膽固醇和LDL水平。這些藥物主要包括下面這些：煙酸能夠增加膽汁中膽固醇的排泄，促進 LDL 的分解。貝特(或稱苯氧芳酸類)能抑制細胞內膽固醇合成，增強 LDL受體活性。普羅布考 (Probncol) 又名丙丁酚， 其調節血脂機制至今未明。 它是一種強烈的抗氧化劑，有助于抑制動脈粥樣硬化，改善FH患者癥狀和預后。依折麥布 (ezetimibe)

7、 是一種新的調血脂藥物 , 強效抑制小腸吸收膽固醇， 減少肝臟合成膽固醇。 依折麥布不影響其他營養物質的吸收 , 不增加膽汁酸的分泌而且胃腸道不良反應少。 有研究證實 , 依折麥布與他汀聯合使用治療純合子FH，可額外降低21%勺LDL這種聯合治療方案是目前降低 LDL水平效果最強的藥物組合。對于雜合子FH,可以通過藥物來刺激LDL受體的表達，使LD-C水平下降。但對于純合子FH 及嚴重雜合子FH 患者， 僅用藥物治療難以達到治療的目的。 對于藥物治療效果不佳患者，可使用LDL凈化療法。此治療方法采用免疫吸附或肝素沉淀等方法清除血液中的膽固醇和LDL, 一次治療可使LDL下降65%- 70%有效

8、的延緩動脈粥樣硬化的形成和發展。已有患者接受此種治療超過十年的報道，這些患者童年時期血漿膽固醇水平高達25mmol/L(985mg/dl), 但 30年后仍無冠心病的表現。FH1一種遺傳性疾病，因而基因治療應該是最為直接和有效的治療方法。近年來隨著分子克隆、 人類基因組計劃的完成和基因轉運技術的發展， 遺傳性疾病的基因治療有了長足的進展， 有望從根本上解決患者遺傳缺陷。 但是， 總體來看，基因治療要應用到臨床仍需要很長時間。三、病例介紹曾某，女， 17 歲，因發現皮膚黃色瘤10 余年，活動后胸痛 1 年入院。患者于 10 年前無明顯誘因臀部出現黃色散在腫塊，大小不一，具體數目不詳，未予重視。患

9、者腫塊進行性發展，由臀部發展至雙肘關節，指間關節，膝關節，踝關節， 無壓痛， 紅腫， 破潰， 流膿。 患者于 1 年前無明顯誘因出現劇烈活動后胸痛，活動較常人減少，無暈厥，心悸等不適，休息 5 至 6 分鐘后自行緩解，未予以重視。2007年1月18日患者于某大醫院體檢，發現血膽固醇 L, L。診斷為“家族性高膽固醇血癥”，予以阿托伐他汀20mg/d等藥物治療，定期醫院復檢。現加服普羅布考，每日二次，依折麥布10 mg/d 等藥物治療，為求進一步診治入院。患者母親膽固醇L。父親膽固醇L。兩個弟弟中，一弟弟膽固醇L,另一弟弟于 2005 年 10 月因發現黃色瘤近10 年，于當地醫院檢查發現膽固醇

10、L， 2006年 12 月于溜冰時猝死（ 14 歲） 。尸檢證明死因為急性心肌梗死。其余家族成員體鍵，無特殊傳染病及遺傳病史。陽性體征：患者雙肘關節，膝關節屈伸面，兩側臀部，雙指間關節，雙踝關節可見散在分布，突出皮膚表面黃色腫塊，大小如黃豆大小，質中，無壓痛，無出血點及皮疹，其余檢查均正常。患者血脂檢查（） ：膽固醇 L ， LDL L， TG L， HDL-C L入院診斷：1、家族性高膽固醇血癥；2、胸痛查因：冠心病治療方案： 1、低脂飲食、加強運動、控制體重。2 、聯合降脂治療：聯合使用多種調脂藥物：阿托伐他汀20mg，每天一次；依折麥布10mg。每天一次；普羅布考，每日二次；定期復查血脂

11、、 肝功能、肌酸激酶。3、其他治療：阿司匹林，每天一次。加用B受體阻滯劑。四、病例點評該患者符合典型的FH診斷：（1）典型臨床表現：高膽固醇血癥、特征性黃色瘤、早發冠心病；（2）陽性家族史；（3）血脂表現為LDL和膽固醇升高。這類患者的主要危險為動脈粥樣硬化相關性疾病如冠心病等，可在年輕時死于急性心肌梗死或心臟性猝死。治療上主要以降低膽固醇和 LDL為主，并強調早發現、早診治。該患者10 年前曾發現“黃色瘤” ，但因其未予重視，延誤了早期診治的時機，已發生冠心病。若無禁忌證， 他汀類藥物被推薦為治療 FH 的首選降脂藥。 該藥主要降低LDL，并能有效降低膽固醇。從現有研究和用藥經驗來看，在治療 FH時，他汀開始用 藥時必須用足劑量，以使LDL和膽固醇降低至目標值。對成人患者而言，若無冠 心病危險因素，建議將LDL和膽固醇控制在合適水平，即 LDL& L(130 mg/dL)和 膽固醇& L(200 mg/dL) 0 一旦患者出現了冠心病或冠心病等危癥，則需進行強化 降脂治療，要求將