1、學習內容及目標 1.注射低分子肝素鈣的方法 2.皮下注射低分子肝素鈣不良反應的原因分析 3.皮下注射低分子肝素鈣不良反應的處理方法第1頁/共29頁低分子肝素鈣 低分子肝素鈣, , 是2020世紀7070年代發展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預防深靜脈血栓、肺動脈血栓, , 治療不穩定心絞痛和心肌梗死, , 還用于體外循環和血液透析等。與肝素相比, ,具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應少等優點, , 因此, , 在臨床上的應用越來越廣。 第2頁/共29頁適應癥 預防手術后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞 在血液透析中預防血凝塊形成 末梢血管病變 第3頁/共29頁禁忌癥 有出血危

2、險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等） 對肝素及低分子肝素鈣過敏 有與使用低分子肝素鈣有關的血小板減少癥病史的患者 產后出血及嚴重肝功能不全者 患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術后出血期患者第4頁/共29頁常用的低分子肝素鈣用法 用于預防和治療深部靜脈血栓形成 腹壁皮下注射或遵醫囑 注射用低分子量肝素鈣 5000IU/ 5000IU/支，支，不能用于肌肉注射。 第5頁/共29頁用藥途徑及部位 途徑： 皮下注射 部位： 上臂三角肌下緣 腹部兩側，左右交替第6頁/共29頁上臂三角肌下緣 注射范圍小 皮下脂肪層相對薄 皮下組織菲薄 易刺入肌肉層 肌層毛細

3、血管豐富 刺破后易形成深部血腫第7頁/共29頁腹部 注射面積大 皮下脂肪多 毛細血管相對少 皮下溫度恒定 藥物吸收快 不受運動的影響第8頁/共29頁 用藥前全面評估 1.過敏史 2.疾病史（合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴重凝血系統疾病，視網膜血管病等） 3.腎功能不良的患者第9頁/共29頁注射部位選擇 為腹部臍上5cm5cm至臍下 5cm 5cm為上下邊界，左右為 鎖骨中線內外5cm5cm范圍 （避開臍周1-2cm1-2cm）， 左右交替注射， 2 2次注射點間距2cm2cm。 注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位。第10頁/共29頁注射方法注射方法 注射前按摩局

4、部皮膚2min, 至皮膚發紅 平臥屈膝位、坐位 消毒局部皮膚 囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶 垂直角度拔出針帽第11頁/共29頁注射方法 將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 不用排氣？ 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據患者的胖瘦程度決定注射深度)一般為0.51cm無回血緩慢推注 將推注桿推至注射器底部，注射時應深入脂肪層，固定好針頭并全程始終保持皮膚褶皺狀態。（褶皺法能始終保持藥液均勻注入皮下組織） 第12頁/共29頁排氣方法 在皮下注射前常規需排凈注射器內空氣，以免空氣進入皮下。 由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（5min可明顯減少皮下出

5、血發生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。第15頁/共29頁 用藥后觀察 對用藥超過7d的患者應加強觀察。 在用藥期間及每次注射前后均應檢查患者的局部出血情及全身各系統有無出血傾向，（腹部注射部位出現硬結、淤斑、疼痛等） 在使用過程中定期檢測血小板計數、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產抗凝作用，且不引起明顯出血。第16頁/共29頁不良反應 疼痛 注射部位皮下血腫 硬結 腹壁血腫 血小板減少，血栓栓塞并發癥 第17頁/共29頁

6、原因分析 注射過淺：皮膚淺筋膜區分布較多神經和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區域擴大就會引起明顯疼痛。加之內外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。 藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經滲入毛細血管，增加疼痛出現瘀斑。第18頁/共29頁原因分析 注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產生疼痛形成硬結。 注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。第19頁/共29頁原因分析 拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。 按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，

7、但與阿司匹林等藥聯合應用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。第20頁/共29頁不良反應的處理 自行吸收 1.01.5 不等的固定結節，為局部小血腫第21頁/共29頁不良反應的處理冷敷 當發現有血腫形成時，立即報告醫生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當延長。在冷敷時注意防凍傷。第22頁/共29頁不良反應的處理穿刺抽吸 如果血腫很大，經上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術，應嚴格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。第23頁/共29

8、頁健康宣教 應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。第24頁/共29頁操作要點 操作前按摩 部位選擇 注射前不排氣 捏起皮膚皺褶，垂直進針 確定無回血后方可注射 注射完畢停留數秒 按進針角度拔針 穿刺部位禁忌按揉熱敷 心理護理及宣教第25頁/共29頁小結 皮下注射低分子肝素鈣操作中，采用有規律地輪換注射部位，改進排氣方法和注射方法，注意按壓的手法、時間和力度，對于已出現的出血和硬結采取特殊的處理方法，可以有效地降低了皮下出血的幾率，減輕病人的疼痛，緩解病人因住院而產生的不良情緒，提高病人對護理工作的滿意度。 第26頁/共29頁 廣西醫藥指南2010年12月第39卷第12期下半月 中國醫藥