1、第四十章 泌尿外科手術配合935第一節 腎切除術手術配合935第二節 腎上腺切除術手術配合936第三節 腎移植術手術配合937第四節 前列腺摘除術手術配合938第五節 全膀胱切除及回腸代膀胱術手術配合938第六節 腹腔鏡下腎上腺切除術手術配合940第七節 腔鏡下腎切除術手術配合941第八節 腹腔鏡腎部分切除術手術配合943第九節 腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術手術配合945第十節 腹腔鏡腎盂癌根治術手術配合945第十一節 膀胱及經尿道檢手術配合947第十二節 經皮腎鏡碎石術（PCNL）948第十三節 前列腺癌近距離治療949第四十章 泌尿外科手術配合第一節 腎切除術手術配合1. 適應證 單側腎臟嚴重損

2、傷，腎腫瘤，腎結核，巨大腎積水，腎無功能等。2. 麻醉方式 全麻。3. 手術體位 側臥位或平臥位。4. 特殊器械準備 腎蒂鉗，開胸去肋器械。5. 手術配合(1)常規消毒皮膚，鋪無菌單，取腰部切口，探查腎臟。(2)用紗墊推開腹膜，打開腎周筋膜，用一深直角拉鉤將其牽向內側再分離腎蒂脂肪組織，以充分顯露腎蒂。(3)用手指鈍性分離腎周圍脂肪及粘連處，出血點用中線結扎，直至顯露腎動靜脈。(4)將腎臟及上段輸尿管全部分離清楚，用3把腎蒂鉗夾住腎血管，2把位于近端，1把位于遠端，用手術刀在腎蒂間切斷，用7號線結扎腎蒂殘端，再用7號線縫扎。(5)將切下的腎臟用紗墊包好，此時只有輸尿管與其相連，沿輸尿管向膀胱方

3、向分離，用2把血管鉗夾住，周圍以濕紗墊保護、切斷。將離體腎臟放入彎盤內，輸尿管殘端用中線雙重結扎，縫合。(6)清點物品，沖洗傷口逐層縫合，蓋無菌紗布。第二節 腎上腺切除術手術配合1. 適應證 腎上腺皮質功能亢進，原發性醛固酮增多癥，腎上腺腫瘤等。2. 麻醉方式 全麻。3. 手術體位 側臥位。4. 特殊器械準備 腎上腺鉗，開胸去肋器械。5. 手術配合(1)常規消毒皮膚，鋪無菌單。按腎切除步驟顯露腎臟，腎上腺位于腎上極上方的前內側。(2)拉鉤牽開肌層，切開腎周筋膜，游離腎臟上半部，用手指鈍性分離，將腎臟壓向下方，即可看到棕黃色的腎上腺。(3)顯露腎上腺后，用鈍性分離法將其與腎臟上極分開，用中線結扎

4、，分離腎上腺動靜脈，用中線結扎切斷，分離出腎上腺中靜脈時，用扁桃腺鉗夾住雙中線結扎并縫扎，切斷。用腎上腺鉗摘除腎上腺，若切除右腎上腺，應注意保護緊靠右側腎上腺的下腔靜脈。(4)檢查切口內有無明顯出血，用溫鹽水沖洗傷口。常規清點術中用物，逐層縫合切口。第三節 腎移植術手術配合1. 適應證 不可逆性腎功能衰竭。移植腎一般放在右側髂窩。2. 麻醉方式 全麻。3. 手術體位 仰臥位。4. 特殊用物 無菌冰，輸尿管支架管，血管縫線，布帶子，血管器械。5. 手術配合(1)常規消毒皮膚，鋪無菌單，沿下腹部腹股溝韌帶上作弧形切口，常規探查。(2)將腹膜向內上推開，用濕紗墊覆蓋，拉鉤牽開，顯露髂總動脈，髂外動脈

5、。用彎血管鉗剝離髂內動脈，將髂外動脈牽開，顯露髂外靜脈和髂總靜脈。(3)血管吻合：供腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，用5-0血管縫線，供腎動脈與髂內動脈端端吻合，用5-0血管縫線。供腎輸尿管與受者的膀胱側壁吻合。(4)開放血管，檢查有無漏血，觀察腎顏色及血供情況。(5)留置尿管，常規縫合傷口。第四節 前列腺摘除術手術配合1. 適應證 前列腺增生。2. 麻醉方式 硬膜外。3. 手術體位 仰臥位。4. 特殊用物 熱鹽水。5. 手術配合(1)常規消毒鋪單，取下腹部正中切口。(2)用鹽水紗布將腹膜反折向上推，顯露膀胱，用艾麗斯鉗提起膀胱從中間切開吸盡尿液。(3)用組織剪擴大膀胱切口，手指由膀胱插入直至前列腺

6、內，在前列腺體及包膜間作鈍性分離。(4)助手將手指伸入肛門內，向前上頂起前列腺，術者剝離腺體將前列腺摘除，應仔細察看摘除部分是否完整，如有殘缺遺留部分未摘除應進一步摘除干凈。(5)用熱鹽水紗墊壓迫前列腺窩，暫時止血，用3-0可吸收線將膀胱作荷包縫合止血，縫線應穿過前列腺包膜及膀胱壁肌層和粘膜。(6)放置尿管沖洗傷口，清點用物縫合傷口。第五節 全膀胱切除及回腸代膀胱術手術配合1. 適應證 膀胱癌浸潤廣泛或經多次手術復發者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手術體位 平臥位。4. 特殊用物：膀胱造瘺管，腸鉗。5. 手術配合(1)常規消毒鋪單，取下腹部正中切口直至恥骨聯合上緣。(2)探查膀胱后壁及兩側腫瘤

7、浸潤部位及切除范圍。(3)找到乙狀結腸，在輸尿管橫過髂內動脈、靜脈處打開后腹膜，即可找到一側輸尿管。(4)游離兩側輸尿管至近膀胱入口處，遠端結扎。切斷后將兩輸尿管近端引出創口并插入輸尿管導管，用絲線固定導管將其放入手套內，以免尿液污染創口。(5)分離膀胱周圍韌帶并分次切斷用7號絲線作貫穿結扎。(6)游離前列腺，切斷前列腺韌帶并于前列腺尖部切斷尿道，將前列腺與膀胱全部切下，后尿道用7號絲線貫穿結扎。(7)依據腸系膜血運情況選擇并游離保留系膜之回腸段，將回腸兩斷端行端端吻合，恢復腸道之連續性，關閉腸系膜間隙，用3-0 DEXON全層內翻縫合后外加細絲線漿肌層荷包縫合。(8)分離的回腸用無菌鹽水多次

8、沖洗腸腔，一側閉合。(9)將左輸尿管與近端回腸吻合，右輸尿管與遠端回腸吻合，盡可能將輸尿管、回腸吻合口放置于腹膜外，并予以固定。(10)回腸內放置引流管1根，常規清點物品，縫合傷口。第六節 腹腔鏡下腎上腺切除術手術配合1. 適應證 各類腎上腺占位性病變，只要病人全身條件許可，腫瘤不大于10cm，腫瘤無轉移、無局部重要臟器及大血管的浸潤和粘連均適合行腹腔鏡手術切除。2. 手術路徑 側位經腹腔和側位腹膜后路徑最為常用，經腹腔途徑具有充分的操作空間，而側位或70°側位使腸道下垂，利于腎上腺的暴露。常見的經腹膜后路徑(retroperitoneal approach)腎上腺切除術。3. 麻醉

9、方式 采用氣管插管全身麻醉。4. 特殊用物 20ml空針、粗引流管、中粗引流管、三通、無菌引流袋、18號(16號)尿管各1根，手套1付(用來做水囊)，超聲刀、1 000毫升/袋生理鹽水、體位墊。5 手術體位 腰橋側臥位。6. 消毒范圍 上至同乳房下緣水平線，下至股上1/3處，左右各至腹中線及背中線。7. 手術配合(1)鋪巾：先在胸腰段兩側各鋪一小手巾，再以切口為中心鋪4塊小手巾，然后鋪腹單。在鋪單完成后，將平車放于與床同一水平線上，并用1塊大手巾將平車與手術床連接。(2)連接腹腔鏡鏡頭、冷光源線、單極線、二氧化碳通氣管、超聲刀等。(3)尖刀自腋中線與髂嵴上兩指交點處作第1個切口，依次切開皮膚、

10、皮下、肌層，用彎鉗分離筋膜，用手指擴張腹膜后腔并把打水囊的1套用物遞與醫師。(4)氣腹建立后，由于切口大漏氣，用皮針7號絲線縫2針到切口直徑大約為1.5cm后，置入10mmTrocar，建立人工CO2氣腹，壓力1315mmHg，引入鏡頭。(5)腹腔鏡監視下于術側腋后線、腋前線肋緣下分別穿刺置入5mm、11.5mmTrocar作為第2、3穿刺孔分別引入器械。(6)提起腎上腺內側面，仔細分離腎上腺門區，顯露腎上腺上下動脈并用超聲刀切斷，分離腎上腺中央靜脈，置雙鈦夾夾閉后切斷，右腎上腺靜脈較短，只有1cm，可置1個鈦夾，然后用超聲刀于近端切斷，仔細止血并檢查脾、胰、結腸有無損傷，沖洗和清理手術區。(

11、7)用無菌橡膠手套剪掉手指后用7號絲線結扎成兜狀，把標本經第1穿刺孔從腹腔中取出(主要是因為腎上腺組織比較松散脆弱，容易被彎鉗夾碎而不能取出)。(8)在腎上腺窩放置粗引流管經腋中線套管引出，縫合切口。第七節 腔鏡下腎切除術手術配合1. 適應證 因良性疾患需行腎切除者，如各種原因所致的腎萎縮、喪失功能的腎積水、多囊腎等。對于腎結核，鄰近組織器官是否被結核累及，術前很難鑒別，故應將其視為相對禁忌證。腎臟的惡性病變，如腎癌、輸尿管癌，由于存在癌細胞鄰近播散種植的危險，在目前腹腔鏡下無瘤技術尚不完善情況下，應視為絕對禁忌證。2. 特殊用物 同腔鏡下腎上腺切除手術。3. 手術體位 患側腰部墊高1520&

12、#176;，手術臺向健側傾10°左右。4. 手術配合(1)在臍內或臍下緣作10mm長弧形皮膚切口。以巾鉗提起腹壁，穿刺氣腹針，確認進腹后持續注入適量CO2氣體，并維持壓力在1017kPa之間。拔出氣腹針，經此切口置入觀察鏡套管，引入觀察鏡。然后根據顯示器顯示的腹腔狀態，決定其他操作孔的穿刺位置。(2)套管安置完畢后，手術臺頭端抬高2030°。左腎的顯露與切除，用電凝鉤或剪刀于結腸脾曲外側切開后腹膜，擴大后腹膜切口。切開腎周脂肪囊，鈍性分離左腎邊緣和腎下極，并由下極向內側尋找輸尿管，游離至適當長度后用鈦夾夾閉后切斷。用無創傷抓持鉗提起近端輸尿管向腎門部分離，顯露腎蒂血管。腎動

13、靜脈一次處理，施以鈦夾并切斷一部分，然后用釘倉鉗切斷夾閉腎蒂。最后游離腎上極，此時將腎臟牽至外上方，以鈍性分離為主，注意保護腎上腺，至腎臟完全切除。(3)右腎的顯露與切除較左腎容易，首先將肝及膽囊推向上方，胃及十二指腸推向左側，結腸肝曲推向下方，此時即可清楚地看見右腎的輪廓在肝緣與橫結腸曲之間，自右腎前方凸起外，由內上至外下斜形切開后腹膜，然后切開腎脂肪囊，顯露的方法和順序與左腎切除相同，對于巨大的腎積水或多囊腎可先行穿刺抽液，使之縮小后易于抓持，然后再分離處理腎蒂。腎切除腎窩沖洗后，仔細徹底止血，將標本裝入收集袋，將收集袋經最外側穿刺孔引出體外，最后腎窩置粗引流管。(4)其余步驟同腎上腺切除

14、。第八節 腹腔鏡腎部分切除術手術配合1. 適應癥 腫瘤直徑4cm 的腎癌或對側腎功能良好而存在惡性潛質的不確定的囊腫，腎細胞癌是起源于腎小管細胞的常見的惡性腫瘤， 約占腎臟腫瘤的85%，根治性切除手術治療是目前腎癌治療的主要手段，對于不能接受或無法進行根治性切除手術治療患者行腹腔鏡腎部分切除術是最佳選擇。孤立腎、雙側腎腫瘤，對側腎有良性病影響腎功能不大于4cm。2. 麻醉方式 采用氣管插管全身麻醉。3. 手術體位 腰橋側臥位。4. 特殊用物 0度鏡頭、腹腔鏡針持、HEM-LOCK夾+鉗、鈦夾 4-0DEXON圓針和0#DEXON、 粗引流管*1、 1.5ml福愛樂、大止血紗

15、布、超聲刀、腔鏡哈巴狗、標本袋。5. 手術配合(1)消毒：上至同乳房下緣水平線，下至股上1/3處，左右各至腹中線及背中線。(2)鋪巾：先在胸腰段兩側各鋪一小手巾，再以切口為中心鋪4塊小手巾，然后鋪腹單。在鋪單完成后，將平車接在托盤后，與床在一直線上，并用1塊大手巾將平車與托盤連接。(3)連接腹腔鏡鏡頭、冷光源線、單極線、二氧化碳通氣管、超聲刀等。(4)于腋中線髂脊上兩橫指處用11號尖刀片作第一個切口，用血管鉗分離至腹膜后腔，伸入食指游離擴張腹膜后間隙。腋前線第12肋緣下作第二個切口，將一帶轉換器11 mm的Trocar置入。腋后線第12肋緣下作第三個切口，將一5.5 mm的Trocar置入。最

16、后，將一11 mm的Trocar置入第一個切口，將Trocar外套與筋膜用32mm角針7號線縫合固定，開始充入二氧化碳氣，然后經此孔置入腹腔鏡鏡頭。必要時在第1、3孔中間肋緣下作第4個切口植入5.5mmTrocar。(5)用超聲刀分離腎周脂肪囊，參考CT或核磁，或利用術中B超定位找到腫瘤。(6)阻斷腎動脈，用鈦夾鉗夾顯微哈巴狗或剪一段無菌手套腕部皮筋配合鈦夾使用。腎臟低溫保護可通過經輸尿管導管逆行灌注腎臟或經股動脈插管至腎動脈冰鹽水灌注腎臟兩種方式來實現，以保護腎臟功能和減少出血。(7)用超聲刀和電刀切開腎臟并止血，將腫瘤挖除。4-0DEXON圓針和1-0DEXON縫合腎臟創面，HEM-O-L

17、OK夾線固定。(8)依據腫瘤大小選擇切口及標本袋大小，完整取出標本。(9)創面止血，縫合傷口同腎切除。第九節 腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術手術配合手術操作步驟和臺上臺下配合基本與上述腹腔鏡腎上腺手相同。第十節 腹腔鏡腎盂癌根治術手術配合1. 適應癥 腎盂癌系發生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤，約占所有腎腫瘤的10%左右。年齡多在40歲以上，男多于女，約31，左右發病無明顯差異，兩側同時發生者，約占24%。腎盂癌的治療仍以手術為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱，以防止殘留的輸尿管內再發生腫瘤。2. 麻醉方式 采用氣管插管全身麻醉。3. 手術體位 先取側臥位，架起腰橋以增加肋緣與髂脊間的距

18、離，擴大視野，利于完成腎臟及輸尿管上段游離。再取平臥位腰部切口完成輸尿管下段及膀胱壁瓣的游離并切除。4. 特殊用物 粗引流管*1，4-0DEXON角針；開腹用24圓針，51圓針，32角針，2-0DEXON線，長電燒頭；膀胱器械。臺下：超聲刀，0度30度或奧林巴斯鏡頭，HEM-O-LOK夾+鉗 1.5ml 福愛樂。5. 手術配合(1)打孔：腋中線髂脊上兩橫指用11號尖刀片作第一個切口，用血管鉗分離至腹膜后腔，伸入食指游離擴張腹膜后間隙,腋前線第12肋緣下作第二個切口，將一帶轉換器11 mm的Trocar置入,腋后線第12肋緣下作第三個切口，將一5.5 mm的Trocar置入。最后，將一11 mm

19、的Trocar置入第一個切口，將Trocar外套與筋膜用32mm角針7號線縫合固定，開始充入二氧化碳氣，然后經此孔置入腹腔鏡鏡頭。(2)游離腹膜后間隙打開Gerota筋膜，游離腎臟（整個腎臟的游離或部分腎臟的游離）。顯露腎蒂血管，先游離腎動脈，用HEM-O-LOK夾子近心端夾2個，遠心端夾1個，將其剪斷。用同樣方法處理腎靜脈，游離腎門結構，繼續向遠端游離部分輸尿管，并完整游離腎臟，注意保留腎上腺。(3)在腎窩處放置粗引流管一根。(4)清點用物。(5)用28胖針關筋膜，用4-0DEXON線（角針）縫皮。(6)取平臥位下側腰部切口，取出腎臟，并向下繼續游離輸尿管直達入膀胱入口處，分離下段輸尿管時注

20、意勿損傷髂部血管。(7)輸尿管膀胱入口處袖套式切除，游離輸尿管膀胱連接部的周圍組織，游離后用艾利斯鉗提起，以輸尿管口為半徑切除部分膀胱壁，取出手術標本。(8)膀胱縫合,膀胱部分切除后徹底止血，用2-0的DEXON線將膀胱壁連續縫合。(9)在髂窩處置引流管一根。(10)清點用物，用51圓針7#絲線縫筋膜，1#絲線縫皮下，32#角針1#絲線縫皮。第十一節 膀胱及經尿道檢手術配合1. 適應癥 常規檢查、B超及X線等仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病,了解泌尿系統外疾病對泌尿系統的影響,血尿原因及出血部位的確定,膀胱腫瘤部位、數目、大小及性質確定，膀胱異物、結石確診及取出。2. 麻醉方式 采用氣管

21、插管全身麻醉。3. 手術體位 截石位。4. 手術用物 膀胱鏡主機、紅桶、腳凳、TURP包、TURP器械、電切環、電切鏡頭（30度/12度）、沖洗管、艾力克沖洗球、三腔尿管（病房帶）、10ml空針 。 手術用藥/液體準備利多卡因凝膠、5%葡萄糖、3L甘露醇、絡合碘消毒 備導絲、尿道探子。5. 手術配合(1)取出消毒好的窺鏡和各種器械，用無菌鹽水洗凈窺鏡上的消毒溶液，檢查窺鏡目鏡和物鏡是否清晰，調節鏡燈高度，在鏡鞘外面涂利多卡因凝膠以利滑潤，預先將輸尿管導管插入輸尿管插管窺鏡備用。(2)男性病人在插膀胱鏡前，探查尿道是否正常或有無狹窄，用窺鏡慢慢沿尿道前壁推至尿道膜部,通過尿道括約肌進入膀胱，遇有

22、阻力時，可稍待片刻，等尿道括約肌松弛即能順利進入膀胱，插入時切忌使用暴力，以免損傷尿道，形成假道，女性病人容易插入，但應注意窺鏡不得插入過深，以免損傷膀胱。(3)窺鏡插入膀胱后，鏡芯抽出，測定殘余尿量。如尿液混濁（嚴重血尿、膿尿或乳糜尿），應反復沖洗至回液清晰后，換入檢查窺鏡，將生理鹽水灌入膀胱，使其逐漸充盈，以不引起病人有膀胱脹感為度（一般約300ml），將窺鏡緩慢抽出，看到膀胱頸緣為止。，(4)在時鐘5點到7點的方位、輸尿管間嵴的兩端，可找到兩側輸尿管口，細心觀察，可見管口有蠕動排尿、排血或排乳糜現象，最后，應系統、全面、由深至淺地檢查全部膀胱，以免遺漏。(5)將46號輸尿管導管插入輸尿管

23、口直至腎盂，一般深達2527cm，輸尿管后端做記號，辨別左右。（6)膀胱鏡檢查及輸尿管導管插完后，將輸尿管導管再插入膀胱一段，然后退出膀胱鏡，用膠布將輸尿管導管固定于外陰，以免脫出。第十二節 經皮腎鏡碎石術（PCNL）1. 適應癥 復雜腎結石：多發、巨大、鹿角狀結石，殘留腎結石：開放手術后、ESWL后，特殊腎結石：孤立腎、移植腎、馬蹄腎，有癥狀腎盞結石、腎盞憩室結石，UPJ（輸尿管腎盂連接處）梗阻合并腎結石(尤其成形術后)，輸尿管上段結石：結石大、嵌頓包裹、輸尿管鏡手術失敗患有全身性出血性疾病、嚴重的糖尿病或高血壓、腎結核、肝脾過大以及身體嚴重畸形等為臨床禁忌癥。2. 麻醉方式 腰硬或硬膜外。3. 手術體位 先截石位后俯臥位。4. 手術用物TURP包、 膀胱鏡主機、 單包光源線、11號尖刀片、 頭皮針、 尿管+10ml注射器 。俯臥位：軟枕*3 （胸前 大腿 小腿）、TURP包、 PCNL器械、腹單、 三衣、 手