1、越秀區寺右二馬路寺右五巷1號“12.17”高處墜落事故調查報告書 2018年12月17日14時35分左右,廣東瑞建工程有限公司一名電梯井道施工作業人員唐某恩在我區寺右二馬路寺右五巷1號安裝電梯井內玻璃時不慎從6層樓墜落至1樓地面的電梯井內，后被120救護車送至廣州空軍醫院搶救，于16時40分經搶救無效死亡。事故發生后，區委、區政府領導十分重視，根據國務院生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）規定，成立由區政府辦、區人社局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、東山街辦事處組成，并邀請區監察委、區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證，現已查明了事故發生原因，提出了處

2、理意見及防范措施，形成調查報告。一、項目情況（一）事故發生單位： 廣東瑞建工程有限公司（以下簡稱“瑞建公司”），成立于2010年10月19日，統一社會信用代碼為：914401065639505010，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：廣州市天河區柯木塱歐崗東街二巷7號101房，法定代表人：黃某奎，注冊資本：陸仟捌佰捌拾捌萬元整，經營范圍：建筑裝飾和其他建筑業。（2） 項目概況我區寺右二馬路寺右五巷1號樓是一幢9層樓房，因建造時間過早，樓房未配套電梯，現因生活需要，該寺右二馬路寺右五巷1號樓業主（下稱“業主單位”）對其進行加裝電梯，加裝電梯工程分為二部分，一是電梯安裝部分，二是電梯鋼結構井

3、道施工部分（事故發生項目）。2017年11月20日，業主單位（業主代表王某琪、羅某軍）與廣州市恒勵電梯有限公司簽訂了電梯設備供貨及安裝合同（屬于特種設備），11月26日該公司開始進場做準備工作，11月28日至12月2日安裝了電梯撐架及導軌，并于12月3日至10日安裝電梯層門和轎廂機械部分，電梯主機、控制柜等主要部件未安裝，電梯不能運行，該公司的電梯安裝工人于11日開始離場。2018年8月1日，業主單位與瑞建公司簽訂了電梯鋼結構井道施工承包合同（屬于小型工程建設項目）,瑞建公司負責的安裝工程項目名稱：電梯鋼結構井道施工項目，工程地點：越秀區寺右二馬路寺右五巷1號，施工內容：鋼結構電梯井道（含玻璃

4、、連橋）安裝。項目建筑面積58.19平方米，地上9層，總投資20.35萬元，計劃工期60天。該工程于2018年09月23日開工，于10月30日完成了主體及鋼結構工程，12月11日瑞建公司雇傭臨時工唐某恩等人為寺右二馬路5巷1號電梯玻璃幕墻安裝工施工作業，并于12月13日安裝完成,12月17日對該項目進行一些收尾工作。 （三）項目監管情況 事故發生地屬于我區東山街轄內幸福社區，根據廣州市關于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設管理工作的通知的要求，東山街道辦事處城管科于2018年8月31日對寺右二馬路寺右五巷1號擴建電梯間及連廊工程項目的建設單位（個人）提供的有關資料進行審核，符合辦理“廣州市臨

5、時性建筑和限額以下小型工程開工建設信息錄入管理證明書”給予備案，并向建設單位（業主代表）王某琪、羅某軍發出擴建電梯間及連廊工程開工建設信息錄入管理證明書、建筑行業安責險辦理指引和施工注意事項。 東山街安監中隊在9月28日接到城管科轉交的工程備案證明書后，于10月上旬約談工程安全生產負責人宣講相關的施工前安全規定和要求提交相關施工資質資料，并督促瑞建公司于11月15日購買安責險(購買金額2000元，最高賠付額為100萬元，【保單號440018004467332018】，保單期限是2018年11月15日零時至2019年3月14日24時整），安監中隊多次巡查該施工現場，并于10月30日巡查再次發現施

6、工現場存在1.腳手架圍蔽保護網部分破損、缺失；2.施工現場高處作業人員4人未佩戴符合國家標準或行業標準的勞動防護用品（安全帶）。并立即開出現場檢查記錄、責令限期整改指令書和行政（當場）處罰決定書，并對該公司現場安全負責人進行了安全教育并帶回中隊進行了簡易程序處罰，罰金900元；及后在11月13日再對該工程進行閉環檢查，并將以上隱患整改完畢。 東山街城管執法中隊在建筑工程執法任務中已對寺右五巷1號電梯加建工程進行巡查，共巡查6次，第一次巡查在2018年10月16日，檢查了1.規劃施工許可；2.廣州市關于加強臨時性建筑和限額以下小型工程開工建設信息錄入管理證明書；3.是否無證施工；4.是否涉及違法

7、建設。隨后分別在2018年10月23日、11月1日、11月13日、11月23日、12月4日對寺右五巷1號電梯加建工程進行檢查，多次檢查均未發現違法違規情況。 同時，按照網格化管理規定，此工程施工點屬于幸福社區居委會，居委會主任陳某芳、治保專干姚某秋、范某勇，城管社工梁某杰、羅某艷5人均是網格工作線上的網格員，其按規定進行了巡查，也按工程開工規定跟相應的科室和部門進行了溝通和電話聯系。二、事故類別：高處墜落 三、事故性質：生產安全事故 四、事故級別: 一般事故 五、傷亡人員基本信息：唐某恩（死亡），男，瑤族，1975年7月28日出生，身份證號碼：45242819750728XXXX，身份證住址：

8、廣西富川瑤族自治縣富陽鎮鞏塘大村。六、本次事故損失工作日總數：6000工作日 七、本次事故經濟損失：約180萬元八、事故現場勘驗情況（一）事故發生地點：廣州市越秀區寺右二馬路寺右五巷1號門前鋼結構玻璃觀光梯井道內。（二）現場勘查情況1、越秀區寺右二馬路寺右五巷1號樓樓高共九層，電梯井位于樓房北側墻外，通過連橋與樓體相連。2、電梯井長2.28m，寬2.20m，單層高度為2.9m，共九層，總高度為26.1m。3、電梯井整體為鋼結構框架鑲嵌玻璃結構，兩根鋼制橫梁之間的高度為2m。4、事故發生的6層電梯井四面均為光滑玻璃，無電梯出入門，6層距地面高度為15m左右。5、電梯井外側四周搭建有施工用的防護欄

9、桿及綠色安全防護網，一層防護網外懸掛有“當心落物”安全警告標志及“必須帶安全帽”指令標志。九、事故經過及搶救、善后情況（一）事故詳細經過該電梯加裝項目于2018年8月31日在東山街進行了備案，取得了廣州市臨時性建筑和限額以下小型工程建設信息錄入管理證明書，并于2018年09月23日開工，工程于10月30日完成了主體及鋼結構工程，緊接是進行觀光玻璃安裝工程，11月份，瑞建公司在寺右二馬路寺右五巷1號加裝電梯工程項目的負責人肖某軍打電話給張某平，約定按天支付勞動報酬，請他負責該項目的觀光玻璃安裝工作，張某平又請來了包括當事人唐某恩在內的5名工友共同進行玻璃安裝。玻璃安裝采用簡易龍門吊，使用12P重

10、型真空吸盤垂直提升到安裝平臺上進行定位、安裝。玻璃安裝順序采取先上后下，逐層安裝調整。在玻璃安裝調整結束后進行打膠使玻璃的縫隙密封。張某平、唐某恩等人于12月11日開始進行玻璃安裝工作，并于12月13日將玻璃調整安裝完畢，僅剩玻璃打膠密封工作。2018年12月17日下午14時許，張某平、唐某恩等6人到達項目施工現場進行作業，準備進行剩余的玻璃打膠密封工作。施某力、韋某、顏某德在外邊排柵打膠，張某平、唐某恩和鐘某雄（三人均未佩戴安全帽）在電梯井里面打玻璃膠，每人負責一個面，從9樓開始向下操作，每一層施工約5分鐘左右。施工作業時，張某平、唐某恩等人需將安全帶扣在電梯的鋼結構橫梁上面懸空操作。因安全

11、帶長度只有1.8m，而每一層電梯高度約2m，安全帶長度不夠且只有一條安全帶，因此電梯井里的人每打完一層玻璃膠，都需要把安全帶解開，從電梯軌道爬到下一層樓。下午14時35分許，當打完第6層的玻璃膠密封膠工作后，要往下打第5層玻璃膠密封工作，唐某恩解開安全帶，準備沿著電梯導軌滑到第5層，因電梯導軌光滑、電梯井內部活動空間受限且內壁均為光滑玻璃面無著力點，雙手抱著導軌下滑時一時失手，從6樓跌落至1樓電梯井地面。 事故發生后，工友們馬上跑到1樓電梯進道內查看唐某恩受傷的情況，看到唐某恩趴在地上，腳被鋼筋扎穿，馬上撥打了120，十幾分鐘后，救護人員趕到現場進行搶救，后被120救護車送至廣州空軍醫院搶救，

12、于16時40分許經搶救無效死亡。（二）救援情況事故發生后,越秀區安監局、越秀區市場監管局、東山街辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場，進行現場查勘，對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查，收集有關資料，并做好家屬的安撫工作，并責成瑞建公司等相關單位和負責人積極做好事故善后處理工作。（三）善后工作在街道積極協調下，瑞建公司較好地完成善后工作，于12月24日與死者家屬達成了賠償協議，由瑞建公司一次性支付人民幣一百二十五萬元整（￥125萬元，含保險）給死者家屬。十、事故原因分析及事故性質認定 （一）事故原因1、直接原因唐某恩（死者）自身安全防護意識薄弱，嚴重違反安全操作規程管理規定，在

13、進行高空作業時未佩戴安全帽，并在高處懸空施工作業過程中解除安全帶，雙手環抱光滑的電梯導軌從第6層往第5層下滑的過程中不慎失手，墜落至1樓電梯井道內，導致發生高處墜落事故。2、間接原因（1）瑞建公司未認真落實安全生產主體責任，對現場施工作業人員安全監管不到位、未派專人進行監護，未認真落實安全隱患排查并及時識別及消除安全隱患，未能及時檢查作業現場的安全生產工作，對施工現場違反施工方案的行為未能及時發現并制止。（2）瑞建公司安全管理制度不完善，安全管理措施沒有得到落實，未制定臨時雇傭人員管理制度，也未核實臨時雇傭人員是否具備相應的技術施工資格（高處作業操作證），造成現場多數施工作業人員無證上崗。（3

14、）瑞建公司公司安全教育培訓不到位，未對現場作業人員進行三級安全教育和安全技術交底，未向現場施工作業人員告知作業場所存在的危險因素，未能保證唐某恩等人具備必要的安全知識和安全意識的情況下進行施工作業，沒有做好相關記錄建立相關培訓教育檔案。 （4）瑞建公司對作業人員提供的安全勞動防護用品和安全防護措施不能滿足本次施工安全防護要求（安全帶選擇不正確，每層電梯橫梁之間高度為2m，安全帶長度為1.8m)，導致現場作業人員在存在重大安全隱患情況下作業。 （二）事故性質認定事故性質認定：本次事故為生產安全責任事故。十一、預防事故重復發生的措施針對本次事故，責成事故相關單位采取如下整改措施：（一）瑞建公司1、

15、按照“四不放過”的原則，對公司所有人員進行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓，增強安全意識，切實提高單位的安全生產管理水平，防范類似事故發生。2、組織公司管理人員學習安全生產法及其他行業法律法規，并對學習人員進行考核，并做好記錄。3、落實安全生產主體責任，組織制定和完善本單位安全生產規章制度和操作規程；制定臨時聘用施工作業人員管理制度；制定施工作業現場檢查制度；制定并實施安全生產教育和培訓計劃；完善并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。4、應對施工現場的作業人員做好三級安全教育培訓和安全交底工作，并做好記錄，落實到人。對施工現場加強管理，及時發現并糾正施工作業人員的違規作業行為，督促施

16、工作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，落實安全生產責任制度。 5、應加強對施工作業現場的安全管理，及時發現并糾正施工作業人員的違規作業行為，督促施工作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。6、 根據項目實際情況，為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。 （二）東山街道辦事處1、按照“四不放過”的原則，對轄區內所有臨時性建筑和限額以下小型工程項目的建設單位和施工單位進行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓，增強安全意識。2、進一步提高街道相關執法工作人員對建筑施工類的檢查水平，制定相應的制度，適時聘請行業專業人員對

17、其進行培訓工作或到施工作業現場進行指導檢查工作。3、應進一步完善網格化管理制度，細化網格工作線上的網格員的相應職責，制定好相應的定期巡查以及不定期的巡查工作，并做好各相關部門的銜接工作。 十二、事故相關單位和相關責任人的處理建議本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失，在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據安全生產法、生產安全事故報告和調查處理條例等法律法規規定，對本次事故發生單位以及相關責任人作出如下處理建議：（一）唐某恩（死者）自身安全防護意識薄弱，進行高空作業時未佩戴安全帽，嚴重違反安全操作規程管理規定，在高處懸空施工作業過程中解除安全帶，雙手環抱光滑的電梯導軌從第6層往第5層下滑的過程中不慎失手，墜落至1樓電梯井道內，導致發生高處墜落事故，對事故的發生負有直接責任，鑒其已經死亡，不予追究。（二）瑞建公司未認真落實安全生產主體責任，對現場作業人員的安全生產教育培訓不到位，對作業現場監管不到位，未能及時制止作業人員違反操作規程進行施工作業，對事故發生負有責任；事故發生后，瑞建公司妥善處理好善后工作，同時積極配合生產安全事故調