1、轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌一例轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌一例治療討論治療討論廣東省人民醫(yī)院泌尿外科廣東省人民醫(yī)院泌尿外科www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要病歷摘要李，男性，49歲，廣東廣州人，2008年11 月入院病歷摘要www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要主訴主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物10天 www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院b超檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位病變，無腰痛、血尿，無發(fā)熱，無咳嗽、咳血。患者自發(fā)病以來飲食、睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯減輕。www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 既往史既往史 ：3個月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹壁、背部腫物，未診未治，余無特殊 www (我是醫(yī)生

2、我是醫(yī)生) 病歷摘要 查體查體 體溫36.9，血壓130/80mmhg，左側(cè)腹壁、背部各見直徑2-3厘米腫物，表面光滑，活動尚可，余無特殊。 泌尿外科檢查：無陽性體征www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 化驗檢查化驗檢查 血、尿常規(guī)、pt、生化檢查、感染篩查正常。 血沉：18mm/hr （0-20 mm/hr）www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 輔助檢查輔助檢查 胸片：未見異常 骨掃描：未見異常 b超：右腎上極8cm5cm不均質(zhì)回聲占位。右腎癌可能性大 b超：左側(cè)腹壁、背部腫物，于皮下層內(nèi)，血供豐富 b超：肝膽脾胰未見異常。www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 輔助檢查輔助檢查 kub

3、+ivp：右腎上盞受壓 ct：右腎上極5.4 cm6.6 cm8.2cm腫物，平掃ct值40hu，強化ct值83hu。提示：右腎癌 普外會診：左側(cè)腹壁、背部腫物，可以手術(shù)治療www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 進一步檢查進一步檢查 ？ 診斷診斷 ？ 治療治療 ？www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 診斷診斷 右腎癌 左側(cè)腹壁、背部皮下腫物www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 治療治療 右腎根治性切除術(shù) 左側(cè)腹壁、背部皮下腫物切除術(shù)www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后病理術(shù)后病理 腎臟：右腎透明細(xì)胞癌，g3，未侵犯周圍組織 淋巴清掃：11個淋巴結(jié)均為陰性。 左側(cè)腹壁、背部皮下腫物

4、：符合腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)，g3 術(shù)后病理分期：pt2an0m1the 2009 tnm staging classification systemwww (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 ？ www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 甘樂能（300萬單位）+白介素-2（一周） 患者不耐受 www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 甘樂能（干擾素a-2b ） 300萬單位，2周，耐受 600萬單位 ，耐受 900萬單位 ，不耐受 600萬單位 ，隔天一次，每三個月休息，持續(xù)www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)

5、查 每3個月復(fù)查一次，一年 每6個月復(fù)查一次，四年 復(fù)查包括生化全項，血尿常規(guī)，血沉，血壓 ，胸片，骨掃描，超聲檢查www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查 是否還需要其他進一步檢查？www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查 2011年2月發(fā)現(xiàn)右鼻竇內(nèi)腫物，常規(guī)復(fù)查指標(biāo)無異常 ，于我院行鼻竇內(nèi)腫物切除術(shù) 術(shù)后病理：符合腎臟透明細(xì)胞癌表現(xiàn) 進一步復(fù)查頭顱ct、mri：右額葉、右小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，考慮轉(zhuǎn)移瘤www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查 是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)行頭顱ct/mri檢查？ 治療 ？www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 輔助治療輔

6、助治療 停甘樂能，應(yīng)用索坦 兩個月后患者反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，復(fù)查頭顱ct：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑3.4厘米，中線左偏，考慮轉(zhuǎn)移瘤 治療 索坦+甘樂能（600萬單位隔日）www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查 患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失 復(fù)查頭顱ct：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米， 中線居中，考慮轉(zhuǎn)移瘤www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查 患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失 復(fù)查頭顱ct：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米， 中線居中，考慮轉(zhuǎn)移瘤www (我是醫(yī)生我是

7、醫(yī)生) 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療：應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段 手術(shù)治療：手術(shù)治療：對體能狀態(tài)良好，低危險因素的患者首選外科手術(shù)，切除腎臟原發(fā)灶可提高ifn-或(和)il-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。2.轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進行或分期進行。

8、文獻綜述2009年中國腎細(xì)胞癌治療指南年中國腎細(xì)胞癌治療指南www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述tumour nephrectomy is curative only if surgery can excise all tumour deposits. for the majority of patients with metastatic disease, tumour nephrectomy is palliative and other systemic treatments are necessary. tumour nephrectomy in combination with i

9、nterferon-alpha (ifn-alpha) improves the survival of patients with metastatic rcc (mrcc) and good performance statustumour nephrectomy is recommended for metastatic rcc patients with good performance status when combined with ifn-alpha2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 腎臟本身 能

10、夠完整切除腎臟及腫瘤 必須聯(lián)合輔助治療 聯(lián)合應(yīng)用ifn-alpha的患者預(yù)后更好 對于能夠耐受手術(shù)的mrcc 患者推薦切除腎臟腫瘤同時應(yīng)用ifn-alphajocham d, richter a, hoffmann l, et al. adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and riskof tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase iii,randomised controlled trial. la

11、ncet 2004 feb;363(9409):594-9.flanigan rc, mickisch g, sylvester r, et al. cytoreductive nephrectomy in patients with metastaticrenal cancer: a combined analysis. j urol 2004 mar;171(3):1071-6.www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移腫瘤的治療complete removal of metastatic lesions contributes to an improvemen

12、t of clinical prognosis. 2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 對于可以徹底切除的轉(zhuǎn)移腫瘤，需要手術(shù)治療flanigan rc, mickisch g, sylvester r, et al. cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. j urol 2004 mar;171(3):1071-6.ljungberg b, landberg g,

13、 alamdari fi. factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. scand j urol nephrol 2000 aug;34(4):246-51.pongracz n, zimmerman r, kotz r. orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. semin surg onco

14、l 1988;4(2):139-42.tongaonkar hb, kulkarni jn, kamat mr. solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. j surg oncol 1992 jan;49(1):45-8.van der poel hg, roukema ja, horenblas s, et al. metastasectomy in renal cell carcinoma: a multicenter retrospective analysis. eur urol 1999;35(3):197-20

15、3www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 干擾素免疫治療機制 抗微血管形成（ antiangiogenic） 免疫調(diào)節(jié)（immunomuodulatory） 抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）www (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述 常用的劑型 ifn-2a ifn-2b 常用劑量（歐洲） sc / im week 1；3 miu week 2；9 miu week 3；3 18 miu 無法耐受：降至 9 miuwww (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 文獻綜述靶向靶向+免疫治療免疫治療(尚需進一步證據(jù)尚需進一步證據(jù))索拉菲尼索拉菲尼+干擾素干擾素聯(lián)合應(yīng)用耐受性好5% 完全反應(yīng)率

16、，32%部分反應(yīng)率，47%病情穩(wěn)定率索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素-2聯(lián)合應(yīng)用索拉菲尼和il-2并不能夠比單用索拉菲尼改善治療效果但是 聯(lián)合應(yīng)用高劑量的il-2可以改善患者的pfs貝伐單抗貝伐單抗+干擾素干擾素聯(lián)合治療效果良好總體反應(yīng)率31% escudier b, pluzanska a, koralewski p, et al; avoren trial investigators. bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase iii trial. lancet 2007 dec;370(9605):2103-11 br j cancer，2011，104(8):1256-61 int j clin oncol，2011，84