1、l/o/g/o事故調查與處理通海縣安全生產監督管理局通海縣安全生產監督管理局張逐contents一、事故的基本概念及特征一、事故的基本概念及特征二、事故分類二、事故分類 三、事故報告三、事故報告 四、事故調查四、事故調查 4123內內 容容 概概 要要一、事故的基本概念及特性v在介紹事故調查處理前，有必要對事故這一概念及事故的一些基本特性作一簡要介紹。v(一)事故的基本概念v1、事故 accidentv事：事情，問題。v故：變故。意外的損失或災禍。 v事故是發生在人們的生產、生活活動中的意外事件。文字文字事事 故故 含含 義義一一二二三三事故是一種發生在人類生產、生活活事故是一種發生在人類生產

2、、生活活動中的特殊事件。動中的特殊事件。事故是一種突然發生的、出乎人們意事故是一種突然發生的、出乎人們意料的意外事件。料的意外事件。事故是一種迫使進行著的生產、生活事故是一種迫使進行著的生產、生活活動暫時或永久停止的事件。活動暫時或永久停止的事件。text in heretext in heretext in here事故是在人們生產、生活活動過程事故是在人們生產、生活活動過程中突然發生的、違反人意志的、迫中突然發生的、違反人意志的、迫使活動暫時或永久停止，可能造成使活動暫時或永久停止，可能造成人員傷害、財產損失或環境污染的人員傷害、財產損失或環境污染的意外事件。意外事件。事故事故定義定義v(

3、一)事故的基本概念v2、未遂事故v未遂事故是指有可能造成嚴重后果,但由于其偶然因素,實際上沒有造成嚴重后果的事件。海因里希（heinrich）法則（事故法則）：1:29:300反應事故發生頻率與事故后果嚴重度之間的一般規律（1500個企業，美國，1931年）。某重復330次的特定工作事故引起：1次嚴重傷害，29次輕微傷害，300次無傷害。v(一)事故的基本概念v3、二次事故v二次事故是指由外部事件或事故引發的事故。所謂外部事件,是指包括自然災害在內的與本系統無直接關聯的事件。v二次事故可以說是造成重大損失的根源,絕大多數重、特大事故主要是由于事故引發了二次事故造成的。如昆楚高速公路“4.25”

4、特大道路交通事故是典型的二次事故。昆楚高速公路昆楚高速公路“4.25”特大特大道路交通事故道路交通事故 2009年4月25日，昆楚高速公路發生一起重大道路交通事故，事故致21人死亡、20人受傷。4月25日凌晨1時40分時，一輛拉煤貨車在昆楚高速公路上行駛時，右后輪爆胎，車頭撞在公路中央隔離帶的護欄上，車身斜橫在公路上，占了整個超車道和半個行車道。清晨6時40分，云南省旅游公司一輛載有包括駕駛員和導游在內36人的客車行駛至該路段時，發現警示標志后減速行駛。但此時，緊跟在客車后的一輛車牌為“湘n07347”的滿載西瓜的大貨車剎車不及，失控之下撞向了客車的尾部。巨大的沖撞之后，客車沖斷右邊護欄后翻下

5、高速路邊約50米的農田。緊接著，滿載西瓜的大貨車也連車帶5名駕乘人員翻下了客車旁約50米的農田內。v (一)事故的基本概念v 4、傷亡事故v 從安全生產角度講，事故主要是指傷亡事故，又稱傷害。根據能量轉移理論，傷亡事故指人們在行動過程中，接觸了與周圍條件有關的外來能量，這種能量在一定條件下異常釋放，反作用于人體，致使人身生理機能部分或全部喪失的現象。v 在企業職工傷亡事故方面，先后制定了國家標準企業職工傷亡事故分類標準（gb6441-86）和企業職工傷亡事故調查分析規則（gb6422-86）。在這兩個標準中，從企業職工的角度將傷亡事故定義為：傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中發生的人身傷害、

6、急性中毒事故。有些規范性文件又稱工礦商貿企業傷亡事故。v(一)事故的基本概念v 5、生產安全事故：生產安全事故是指生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的事故。v 2007年4月9日公布的生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）廢止企業職工傷亡事故報告和處理規定。（二）事故的特性（二）事故的特性themegallery is a design digital content & contents mall developed by guild design inc.事故主要有以下4種特性：因因果果性性隨機隨機性性潛伏性潛伏性可預可預防性防性因果性因果性：事故的因果

7、性指事故是由相互聯事故的因果性指事故是由相互聯系的多種因素共同作用的結果。引起事故的系的多種因素共同作用的結果。引起事故的原因是多方面的。原因是多方面的。在傷亡事故調查分析過程在傷亡事故調查分析過程中，應弄清事故發生的因果關系，找出事故中，應弄清事故發生的因果關系，找出事故發生的原因，這對預防類似的事故重復發生發生的原因，這對預防類似的事故重復發生將起到積極作用將起到積極作用 。隨機性隨機性：事故的隨機性是指事事故的隨機性是指事故發生的時間、地點、事故后果的嚴故發生的時間、地點、事故后果的嚴重程度是偶然的。這就給事故的預防重程度是偶然的。這就給事故的預防帶來一定的困難。但是，事故這種隨帶來一定

8、的困難。但是，事故這種隨機性在一定范圍內也遵循統計規律。機性在一定范圍內也遵循統計規律。從事故的統計資料中，我們可以找到從事故的統計資料中，我們可以找到事故發生的規律性。因此，傷亡事故事故發生的規律性。因此，傷亡事故統計分析對制定正確的預防措施有重統計分析對制定正確的預防措施有重大意義。大意義。潛伏性潛伏性：表面上，事故是一種突發事件，但是事故發生之前有一段潛伏期。事故發生之前，系統（人、機、環境）所處的這種狀態是不穩定的，也就是說系統存在著事故隱患，具有危險性。如果這時有一觸發因素出現，就會導致事故的發生。人們應認識事故的潛伏性，克服麻痹思想。在生產活動中，某些企業較長時間內未發生傷亡事故，

9、就會麻痹大意，就會忽視事故的潛伏性。這是造成重大傷亡事故的思想隱患。 text in heretext in here可預防性可預防性：現代事故預防所遵循的一個原則即現代事故預防所遵循的一個原則即是事故是可以預防的。也就是說，任何事故，只要是事故是可以預防的。也就是說，任何事故，只要采取正確的預防措施，事故是可以防止的。認識到采取正確的預防措施，事故是可以防止的。認識到這一特性，對堅定信念，防止傷亡事故發生有促進這一特性，對堅定信念，防止傷亡事故發生有促進作用。因此，我們必須通過事故調查，找到已發生作用。因此，我們必須通過事故調查，找到已發生事故的原因，采取預防事故的措施，從根本上降低事故的原

10、因，采取預防事故的措施，從根本上降低傷亡事故發生頻率。傷亡事故發生頻率。此外還有普遍性、必然性、相關性、突變性、危害此外還有普遍性、必然性、相關性、突變性、危害性等。性等。text in heretext in here二、事故分類 交交 通通 事事 故故 火火 災災 事事 故故企企 業業 職職 工工 傷傷 亡亡 事事 故故農業機械和漁業船舶事故農業機械和漁業船舶事故其其 它它 事事 故故（1）二、事故分類 指損失工作日為一個工作日以上（含：指損失工作日為一個工作日以上（含：1個工作日），個工作日），105個工作日以下的失能傷害；個工作日以下的失能傷害；指損失工作日為指損失工作日為105個工作

11、日以上（含個工作日以上（含105個工作日）的失能傷害，重傷的損失工作個工作日）的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過日最多不超過6000日；日；其損失工作日定為其損失工作日定為6000日，這是根據我日，這是根據我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。算出來的。（2）按傷害程按傷害程 度度 分分 類類輕傷輕傷重傷重傷 死亡死亡（說明：（說明：各種傷害情況的各種傷害情況的損失工作日數，可按標準損失工作日數，可按標準gb6441-86中的有關規定中的有關規定計算或選取。計算或選取。）二、事故分類text in heretext in here（3）按事故嚴

12、重程度分類按事故嚴重程度分類（國務院國務院生產安全生產安全事故報告和調查處理條例事故報告和調查處理條例第第3條）條）特別重特別重大事故大事故1.30人以上死亡2.或或100人以上重傷（包括急性工業中毒）；3.或或1億元以上直接經濟損失重大重大事故事故1.10人以上30人以下死亡；2.或50人以上100人以下重傷；3.或5000萬元以上1億元以下直接經濟損失較大較大事故事故1.3人以上10人以下死亡；2.或10人以上50人以下重傷3.或1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失一般一般事故事故1. 3人以下死亡;2. 或10人以下重傷;3. 或1000萬元以下直接經濟損失的事故二、事故分類te

13、xt in heretext in here（4）按事故類別分類）按事故類別分類（按傷害的方式分類按傷害的方式分類）國標國標gb6441-86企業職工傷亡事故分類企業職工傷亡事故分類中，將中，將事故類別劃分為事故類別劃分為20類，具體分類如下：類，具體分類如下： 1物體打擊；物體打擊； 2車輛車輛 傷害；傷害； 3機械傷害；機械傷害； 4起重傷害；起重傷害； 5觸觸 電電； 6淹淹 溺；溺； 7灼灼 燙；燙； 8火火 災；災； 9高處墜落高處墜落； 10坍坍 塌；塌； 11冒頂片幫；冒頂片幫； 12透透 水；水；13放放 炮；炮； 14火藥爆炸；火藥爆炸； 15瓦瓦 斯斯 炸；炸；16鍋爐爆炸

14、；鍋爐爆炸； 17容器爆炸；容器爆炸； 18其他爆炸；其他爆炸；19中毒和窒息；中毒和窒息； 20其他傷害其他傷害二、事故分類（5）按照事故性質分類）按照事故性質分類1 1、責任事故、責任事故 是指工廠、礦山、建筑等生產經營單位的有是指工廠、礦山、建筑等生產經營單位的有關人員，由于不服管理、違反規章制度，或者強關人員，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生傷亡事故或者造令工人違章冒險作業，因而發生傷亡事故或者造成其他后果。成其他后果。 即：完全可以避免的事故，即即：完全可以避免的事故，即為責任事故。為責任事故。2 2、非責任事故，是指不可預見的自然災害和科學、非責任事故

15、，是指不可預見的自然災害和科學技術還未被人民所認識造成的不可抵御的事故。技術還未被人民所認識造成的不可抵御的事故。三、事故報告三、事故報告text in heretext in heretext in heretet in here生產安全事故報告和調查處理條例生產安全事故報告和調查處理條例 中華人民共和國國務院令第493號 2007年6月1日起施行三、事故報告三、事故報告事故報告和調查處理的原則事故報告和調查處理的原則 事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。 事故調查處理原則事故調查處理原則( (八字八字) ) 事故調查處理應當堅持實事求是、尊重科學

16、的原則，及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責任。 事故報告原則事故報告原則( (應當應當:6:6個字個字; ;不應當不應當8 8個字個字) ) 事故報告的事故報告的時間規定時間規定（重要）：（重要）： 事故發生后，事故現場有關人員應當立即立即向本單位負責人報告； 單位負責人接到報告后，應當于1小時內小時內向向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。情況緊急時，事故現場事故現場有關人員可以直接直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監

17、督管理職責的有關部門報告。 安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門逐級上報事故情況，每級上報的時間不得超過2小時小時。 事故報告的規定事故報告的規定 三、事故報告三、事故報告安全生產監督管安全生產監督管理部門和負有安理部門和負有安全生產監督管理全生產監督管理職責的有關部門職責的有關部門接到事故報告接到事故報告后，應當依照下后，應當依照下列規定上報事故列規定上報事故情況，并通知公情況，并通知公安機關、勞動保安機關、勞動保障行政部門、工障行政部門、工會和人民檢察會和人民檢察院：院：逐級報告制度逐級報告制度序序 事故等級事故等級報到哪報到哪1特別重大特別重大事故事故+重重大事故大事

18、故逐級上報至國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門2較大事故較大事故逐級上報至省、自治區、直轄市人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門3一般事故一般事故上報至設區設區的市級人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門 安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門依照前款規定上報事故情況，應當同時報告本級人民政府。國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門以及省級人民政府接到發生特別重大事故、重大事故的報告后，應當立即報告國務院。 必要時，安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門

19、可以越級上報越級上報事故情況。 逐級報告制度逐級報告制度（其他規定）（其他規定）事故報告的事故報告的內容內容 （一）事故發生單位概況；（一）事故發生單位概況；（二）事故發生的時間、地點（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；以及事故現場情況；（三）事故的簡要經過；（三）事故的簡要經過；（四）事故已經造成或者可能（四）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟的人數）和初步估計的直接經濟損失；損失；（五）已經采取的措施；（五）已經采取的措施；（六）其他應當報告的情況（六）其他應當報告的情況。 前提前提：事故報告后出現新情況的，應當

20、及時補報。自事故發生之日起30日內日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。 事故補告的規定事故補告的規定（不要誤解喲！不要誤解喲！） 前提前提：發生較大以上事故較大以上事故的，應在上報事故情況后及時續報相關情況。直至事故救援結束或者事故情況不在發生變化為止。 事故續報的規定事故續報的規定（不要誤解喲！不要誤解喲！） 四四、事故、事故調查調查四四五五一、事故調查的事故調查的目的：目的：四四五五（1）防止事故的再發生再發生。（2）是依法行政依法行政和行政執法行政執法的重要手段。（3）通過事故調查還可

21、以描述事故的發生過程,鑒別事故的直接原因直接原因與間接原因間接原因,從而積累事故資料,為事故的統計分析及類似系統、產品的設計與管理提供信息,為安全生產工作的宏觀決策提供依據。 二、二、事故事故調查的基本原則調查的基本原則事故調查事故調查的基本原的基本原則則四四聯合執法的聯合執法的原則原則一一有法必依、執有法必依、執法必嚴、違法法必嚴、違法必究的原則必究的原則三三懲戒和教育懲戒和教育相結合的原相結合的原則則二二合法、公正合法、公正、公開原則、公開原則實事求是、實事求是、尊重科學原尊重科學原則則五五三、事故調查的法規依據三、事故調查的法規依據綜合類綜合類：安全生產法、礦山安全法、生產安全事故報告和

22、調查處理條例（國務院493號令）、企業職工傷亡事故調查分析規則（國標gb6442-86）、刑法及國務院302號令等專業類專業類：消防法、道路交通法、火災事故調查規定、建筑安全生產監督管理規定 、特種設備監察條例、煤礦安全監察條例、 民用航空法等。刑法修正案六（不斷改進。比如：8月23日全國人大常委會審議的刑法修正案（八）草案，設立危險駕駛罪）其他依據其他依據國務院及地方政府依法制定出臺的一些規范性文件，規范性文件，以及企業制定的制度以及企業制定的制度也對各自權限范圍內的事故調查工作具有法定作用。如：國發201023號文件。實際工作中：主要是按照生產安全事故報告和調查生產安全事故報告和調查處理條

23、例處理條例（國務院493號令）規定開展事故調查，同時，各地也依此“模式”相繼出臺了一些地方性法規和規范性文件來完善各地的事故調查工作。三、事故調查的法規依據三、事故調查的法規依據1、事故的分級調查和權限、事故的分級調查和權限四、四、事故事故調查的管轄調查的管轄 序序事故分級事故分級調查權限調查權限備注備注1特別重大事故特別重大事故國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查 2重大事故重大事故事故發生地省級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查,也可以授權或委托有關部門組織事故調查組進行 調查3較大事故較大事故事故發生地設區的市級人民政府4一般事故一般事故事故發生地縣級人民政府負責調事故

24、發生地縣級人民政府負責調查查5未造成人員傷未造成人員傷亡的一般事故亡的一般事故縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。 *第二十條上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調查的事故。自事故發生之日起30日內（道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內），因事故傷亡人數變化導致事故等級發生變化，依照本條例規定應當由上級人民政府負責調查的，上級人民政府可以另行組織事故調查組進行調查。 2、事故調查的兩種特殊情況、事故調查的兩種特殊情況*第二十一條特別重大事故以下等級事故，事故發生地與事故發生地與事故發生單位不在事故發生單位不在同一個縣級以上行同一個縣級以上行政區域的政區域

25、的，由事故發生地人民政府負責調查，事故發生單位所在地人民政府應當派人參加。 2、事故調查的兩種特殊情況、事故調查的兩種特殊情況l第二十二條事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。 l第二十三條事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。 l第二十四條事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。事故調查組組長主持事故調查組的工作。 五事故調查組五事故調

26、查組1、事故調查組的組成及人員要求事故調查組的組成及人員要求l（1）縣級以上人民政府直接組織事故調查組進行調查的，事故調查組組長由政府領導或者安全生產監督管理部門的負責人擔任事故調查組組長。l（2）法律、行政法規授權有關部門對事故組織調查的，事故調查組組長由法定的的部門或者機構的負責人擔任l（3）縣級以上人民政府授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查的，事故調查組組長由安全生產監督管理部門的負責人擔任。l事故調查組組長主持事故調查組的工作。事故調查組組長主持事故調查組的工作。2、事故調查組的組事故調查組的組長長（一）查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失；（二）認定事故的性質

27、和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議；（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事故調查報告。 3、事故調查組的職責事故調查組的職責 傷亡事故的調查是一項法律性、政策性、技術性和科學性很強的工作，調查過程中，必須按照科學、合理的程序進行。這些程序主要包括：傷員搶救與現場保護，各種資料及證明材料的搜集，事故現場攝影，事故圖的繪制，事故原因分析，事故責任分析，寫出事故調查報告等。具體程序如下六、企業職工傷亡六、企業職工傷亡事故調查分析事故調查分析規則規則（1）事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。 (2)認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。

28、(3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志。1、傷員搶救與現場處理、傷員搶救與現場處理 (4)保護事故現場區域，仔細對現場進行標記記錄或拍照、錄像并保持記錄的準確性(5)對事故現場勘查主要關注四個方面的信息,即人(people)、部件(part)、位置(position)和文件(paper),且表述這四個方面的英文單詞均以字母p開頭,故人們也稱之為4p技術。1、傷員搶救與現場處理、傷員搶救與現場處理現場勘察（1）詢問了解事故有關情況事故時間發生經過現場勘察前，應先找事故當事人或知情人了解事故現場勘察前，應先找事故當事人或知情人了解事故發生時間、發生地點、發生經過、受災地點情況

29、等事發生時間、發生地點、發生經過、受災地點情況等事故基本情況。故基本情況。現場勘察（2）勘察前勘察前, ,先先巡 視 一 遍 整巡 視 一 遍 整個現場個現場, ,對現對現場 全 貌 有 所場 全 貌 有 所了解后了解后, ,確定確定現 場 勘 察 的現 場 勘 察 的范 圍 和 勘 察范 圍 和 勘 察順序順序. .現場勘察（3）提取事故現場存留的有關痕跡和物證。提取事故現場存留的有關痕跡和物證。現場勘察（4）事故示意圖受害者位置圖剖面圖事 故 有 關 圖 紙根據現場勘察和現場取證情況，繪制事故現場有根據現場勘察和現場取證情況，繪制事故現場有關圖紙。關圖紙。現場勘察（5） 事故 現場勘察報告

30、根據現場勘察情況，繪制相關圖紙后，提交事故現場勘察報告，載明事故現場勘察人員、勘察時間、勘察路線，說明事故地點基本情況和與事故相關的情況。 調查工作開始后，首先要搜集與事故有關的各種資料和證明材料各種資料和證明材料。包括物證的搜集、事故事實材料及證人材料的搜集等。2、搜集有關資料及證明材料、搜集有關資料及證明材料(1)物證搜集事故調查獲取的第一手資料是事故現場所留下的各種物事故調查獲取的第一手資料是事故現場所留下的各種物證，如遭破壞的部件、碎片，各種殘留及致留物所處的位證，如遭破壞的部件、碎片，各種殘留及致留物所處的位置等。置等。(2)事故事實材料的搜集事故調查開展時，應收集事故單位的生產規章

31、制度、安全責任制、事故調查開展時，應收集事故單位的生產規章制度、安全責任制、操作（作業）規程、人員培訓情況等與事故有關的相關資料。操作（作業）規程、人員培訓情況等與事故有關的相關資料。(3)證人材料的搜集（1）調查人員盡快找到事故現場所有脫險人員，了解事故真相。盡快找到事故現場所有脫險人員，了解事故真相。詢問應當制作筆錄，并由執法人員和被調查人員簽名或蓋章。詢問應當制作筆錄，并由執法人員和被調查人員簽名或蓋章。受傷者目擊者當事人(3)證人材料的搜集（2）盡快找到與事故有關的被調查人員（事故單位負責人、盡快找到與事故有關的被調查人員（事故單位負責人、當地政府及其有關部門的領導與工作人員）談話詢問

32、。當地政府及其有關部門的領導與工作人員）談話詢問。(3)證人材料的搜集（3）調查取證筆錄調查詢問工調查詢問工作結束后，應作結束后，應整理所有的調整理所有的調查取證筆錄，查取證筆錄，并根據調查詢并根據調查詢問情況，決定問情況，決定是否需要補充是否需要補充調查詢問。調查詢問。 對于一些不能較長時間保留、有可能被清除或被踐踏的證據，如各種殘骸、受害者原始存息地、各種痕跡、事故現場全貌等，應利用攝影或錄相等手段記錄下來，為隨后的事故調查和分析提供原始和真實的信息。 3、事故現場攝影、事故現場攝影 為了直觀地反映事故的情況，還應將事故的有關情況繪制出來，如事故現場示意圖、現場示意圖、流程圖、受害者位置圖

33、流程圖、受害者位置圖等。4、事故圖繪制、事故圖繪制 事故是一種或多種不安全行為、不安全狀態或兩者共同作用的結果。首先，要認真整理要認真整理和研究調查材料和研究調查材料,要如實反映客觀情要如實反映客觀情況，切忌主觀臆。況，切忌主觀臆。5、事故原因分析、事故原因分析事故原因分析直接原因間接原因人的不安全行為物的不安全狀態技術原因培訓原因安全管理身體精神5、事故原因分析直接原因(1)危險！事故直接原因（1）：物的不安全狀態。物的不安全狀態。事故直接原因（2）：人人的不安全行為。的不安全行為。分 析 階 段1直接原因(2)間接原因（1）設計圖系統不完善技術管理不到位從 掌 握 的 事從 掌 握 的 事

34、故單位圖紙、故單位圖紙、規程等相關技規程等相關技術資料和證據，術資料和證據，從技術管理上從技術管理上分析事故間接分析事故間接原因中的技術原因中的技術原因。原因。間接原因（2）安 全 培 訓 考 試結合調查得結合調查得知 的 事 故 單知 的 事 故 單位 從 業 人 員位 從 業 人 員培 訓 情 況 ，培 訓 情 況 ，分 析 導 致 事分 析 導 致 事故 發 生 的 培故 發 生 的 培訓 教 育 方 面訓 教 育 方 面的間接原因。的間接原因。間接原因（3）產 量安全技術措施從事故單從事故單位 的 安 全位 的 安 全管 理 方 面管 理 方 面分 析 查 找分 析 查 找事 故 單

35、位事 故 單 位忽 視 安 全忽 視 安 全管 理 方 面管 理 方 面的 事 故 間的 事 故 間接原因。接原因。間接原因（4）調查了解調查了解并 分 析 事并 分 析 事故 當 事 人故 當 事 人在 事 故 發在 事 故 發生 時 當 時生 時 當 時的 身 體 狀的 身 體 狀況 和 精 神況 和 精 神狀態。狀態。 事故性質：分事故性質：分責任事故責任事故和非責任事故。和非責任事故。人力不可抗拒因素導致的事故為非責任人力不可抗拒因素導致的事故為非責任事故。事故。除人力不可抗拒因素導致的事故外，具除人力不可抗拒因素導致的事故外，具有可預見性、能預防的事故均為責任事有可預見性、能預防的事故均為責任事故。故。6、事故責任分析、事故責任分析事故責任分析事故定性（1）事故性質：分責任事故和非責任事故。事故性質：分責任事故和非責任事故。人力不可抗拒因素導致的事故為非責任事故。人力不可抗拒因素導致的事故為非責任事故。山洪暴發分 析 階 段2事故定性（2）安全管理安全規程失職事故定性：分責任事故和非責任事故。事故定性：分責任事故和非責任事故。除人力不可抗拒因素導致的事故外，