1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分， 護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康， 關(guān)系到 醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 使病人滿意是護(hù)理 管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 1： 護(hù)理理組織 嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健 全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施；根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系； 護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施： 在前期工作的基

2、礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操 作規(guī)程， 重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃， 制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。 同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的 學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、 搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護(hù)理人力資源管理： 有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技 術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬； 對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房 護(hù)士與床位比至少達(dá)到 4/10，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到 3/1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到 衛(wèi)生技術(shù)人員的

3、50%: 有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施： 修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度， 以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的 需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)4/10,重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位比至少達(dá) 3/1 ,醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。 制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)， 逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。 護(hù)理 部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計(jì)劃， 每月堅(jiān)持護(hù)理講座 1 次，堅(jiān)持每月進(jìn)行 1 項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作 重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試， 促進(jìn)護(hù)理

4、人員的理論水平和工作能力不斷提高。 各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬 定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的“三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃， 每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有 基礎(chǔ)護(hù)理、 ?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 并建立可追溯機(jī)制； 定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 效果評(píng)價(jià)；按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理 環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǎ?查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施： 在以完善各項(xiàng)質(zhì)

5、量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理 制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn) 應(yīng)急預(yù)案； 加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保 病人就醫(yī)安全； 充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要 進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促 進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高；科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患；護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制， 對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合， 加強(qiáng)

6、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室 和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、 及時(shí)協(xié)助解決， 指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作， 確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高； 護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制， 護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查 1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和 督導(dǎo)檢查； 護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:臨床護(hù)理管理： 體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提 供心理護(hù)理服務(wù)； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%危重患者護(hù)理合格率90% 護(hù)士對(duì)住院患 者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)；對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序； 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措

7、施到位； 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ?查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施： 加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、 檢查前后指導(dǎo)等健康教育工 作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。 各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線， 以滿足病人的需求， 確保我院 住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開(kāi)展。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:危重癥患者護(hù)理管理： 對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范 完整； 護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、 手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理， 定期檢查、改進(jìn)；保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用；保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作；保

8、障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度?？己朔椒ǎ?查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施： 加強(qiáng)危重病人的管理， 制定危重病人上報(bào)制度并實(shí)施， 護(hù)理人員掌握危重病 人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、 呼吸科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。 對(duì)特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn) 行危重病例討論。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá) 100%。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度：有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不 良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù) 理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。檢查方法： 查閱資料。改進(jìn)措施： 采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、 壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)， 護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察， 定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)， 查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求； 制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、 操作