1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 朱清朱清除極時，檢測電極面對除極方向時產(chǎn)生向上的波 形，背離除極方向時產(chǎn)生向下的波形復(fù)極時，檢測電極面對除極方向時產(chǎn)生向下的波形，背離除極方向時產(chǎn)生向上的波形正常人復(fù)極波的方向常與除極波主波方向一致，因為正常人心室的除極從心內(nèi)膜向心外膜，復(fù)極則從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，這可能是心外膜下的心肌的溫度較心內(nèi)膜下心肌高，心室收縮時，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜小，心外膜處心肌復(fù)極發(fā)生較早心室除極首先自室間隔開始，從心內(nèi)膜下心肌向心外膜心肌推進(jìn)起始0.01-0.02s qrs向量為室間隔及心內(nèi)膜下心肌的向量，0.03-0.04s qrs向量代表右室及大部分左室除極產(chǎn)生的

2、向量影響體表采集心臟電位強(qiáng)度的因素：心肌細(xì)胞數(shù)、電極和心肌細(xì)胞間的距離、電極方向和心肌除極方向所構(gòu)成的角度心肌缺血時心肌缺血時st-t異常的機(jī)制異常的機(jī)制心肌缺血時心肌缺血時st-t異常的機(jī)制異常的機(jī)制心肌缺血時心肌缺血時st-t異常的機(jī)制異常的機(jī)制心肌缺血時心肌缺血時st-t異常的機(jī)制異常的機(jī)制 病理性病理性q波及其形成機(jī)制波及其形成機(jī)制病理性q波：除avr導(dǎo)聯(lián)外，如果q波寬度0.04s及q/r比 1/4，則稱為異常的q波大多數(shù)心肌梗死發(fā)生在左室，梗死向量背離梗死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死性q波或qs波，對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)增高r波出現(xiàn)病理性q波并不一定都發(fā)生了心肌梗死。在心肌嚴(yán)重缺血時由于心

3、肌細(xì)胞的生物電活動能力的暫時喪失，也可出現(xiàn)一過性的病理性q波，當(dāng)心肌供血恢復(fù)正常，病理性q波消失病理性病理性q波的形成機(jī)制波的形成機(jī)制n綜合向量學(xué)說：壞死心肌喪失了生物電活動能力，使某一方向由心肌動作電位所產(chǎn)生的心電向量喪失，而對應(yīng)健康心肌所產(chǎn)生的心電向量相對增大，位于心肌壞死部位的電極在心室除極時記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方向，所以在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為異常q波，如此時總向量只是幅度減小，則在心電圖上可不出現(xiàn)異常q波，只表現(xiàn)為qrs綜合波幅度減小n窗口學(xué)說：梗死區(qū)域的心肌喪失了生物電活動能力，梗死的心肌如同打開了一個“窗口”，使面對壞死心肌電極所記錄到的電活動是透過壞死心肌窗口的心腔內(nèi)

4、負(fù)電位，表現(xiàn)在心電圖上即為異常q波急性前側(cè)壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側(cè)壁， ecg上v4-v6、i、avl導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改變v 產(chǎn)生異常產(chǎn)生異常q波的常見原因波的常見原因q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ecg出現(xiàn)與冠狀動脈支配區(qū)一致的異常q波伴有冠狀t波，有確切的心肌梗死病史q波的正常變異：波的正常變異：avl導(dǎo)聯(lián)的q波、v1和v2導(dǎo)聯(lián)qs波、iii和avf導(dǎo)聯(lián)的q波、正常變異性心前過渡區(qū)右移、位置性q波出現(xiàn)異常出現(xiàn)異常q波的其他疾病：波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心臟病、心肌病、傳導(dǎo)異常、嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性q波、急性心肌損傷 病理性病理性q波的形成條件波的形成條件梗死的直徑一般大于2

5、0-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度達(dá)50%在心室除極的40ms前已經(jīng)除極的區(qū)域發(fā)生梗死有些透壁性心肌梗死不形成病理性q波的機(jī)制：n梗死直徑較小，25mm，只累及10%左右的左室，一般不出現(xiàn)病理性q波,但可出現(xiàn)等位性q波n梗死深度 qv4，qv4 qv5，qv5qv6陳舊性下壁心肌梗死ii、iii、avf導(dǎo)的q波很難都達(dá)到病理性q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般iii導(dǎo)的q波達(dá)到病理性q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，avf的q波寬度0.02s，ii導(dǎo)能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷；另外，若avr導(dǎo)出現(xiàn)起始的r波對下壁心肌梗死也有診斷價值不典型心梗心電圖不典型心梗心電圖等位性等位性q波波nr r波振幅

6、變化：見于心肌梗死面積過小或正后壁心肌梗死，波振幅變化：見于心肌梗死面積過小或正后壁心肌梗死，常見的情況有：常見的情況有：n r波振幅進(jìn)行性降低：如同時伴有st-t變化，診斷價值更大n胸前導(dǎo)r波逆向遞增：如rv1 rv2、rv3 rv4或rv4 rv5，提示有心肌梗死的存在，如同時伴有st-t變化，則可明確診斷nv1、v2導(dǎo)r波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大， v1或v2導(dǎo)r波振幅增大，同時伴有st段壓低和t波高聳n胸前相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)r波振幅相差50%。如：rv3 1/2rv4不典型心梗心電圖不典型心梗心電圖等位性等位性q波波n進(jìn)展

7、性進(jìn)展性q波：波：指觀察過程中，q波出現(xiàn)動態(tài)變化如q波加深和加寬，原無q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等。要診斷進(jìn)展性q波應(yīng)排除間隙性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合癥nqrs波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡：波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡：v4-v6導(dǎo)r波起始部位出現(xiàn)0.5mm的負(fù)向波，提示存在小面積心肌梗死不典型心梗心電圖不典型心梗心電圖等位性等位性q波波n病理性病理性q波區(qū)：波區(qū)：如果某導(dǎo)聯(lián)的q 波未達(dá)到病理性q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度移位）描記，如均能描記出q波，則反映存在病理性q波區(qū)，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣腫等許多非梗死性q波則不存在q波區(qū)n心電圖一過性偽正常化：心電

8、圖一過性偽正常化：急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12-24h可能出現(xiàn) 一過性偽正常化。若胸痛發(fā)作12-24h而心電圖仍正常時，應(yīng)想到可能是一過性偽正常化，繼續(xù)觀察，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化不典型心梗心電圖不典型心梗心電圖n間隔間隔q波消失：波消失：由于室間隔先除極，很多正常人 i、avl、v5、v6上出現(xiàn)q波，稱為間隔q波。多見于室間隔或右室、嚴(yán)重缺血或心梗時不典型心梗心電圖不典型心梗心電圖v心房梗死的臨床特點：心房梗死的臨床特點：右心房梗死明顯多于左心房：右心房梗死明顯多于左心房：這是由于右心房主要由竇房結(jié)動脈供血，而左心房除左冠回旋支分支外還可從心房腔直接吸取氧分心房梗死常為穿透性：心房梗死常

9、為穿透性：這是因為一般心房的梗死部位常位于房室溝，而此處房壁很薄心房梗死多與心室梗死同時存在，故心房梗死的癥狀往心房梗死多與心室梗死同時存在，故心房梗死的癥狀往往容易被忽略往容易被忽略心房梗死常有很多并發(fā)癥：心房梗死常有很多并發(fā)癥：如房性心律失常、心房附壁如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流動力學(xué)改變等血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流動力學(xué)改變等n無人區(qū)心電軸名稱及概念：n當(dāng)qrs波的額面平均心電軸位于-90 180之間時，稱為無人區(qū)心電軸n其它名稱還有：不確定性電軸，西北象限電軸，極度左偏或右偏電軸等n這些不同的名稱都表示：落入該區(qū)的電軸屬少數(shù)，該區(qū)電軸是左偏還是右偏

10、確定困難n無人區(qū)電軸的形成：n心室除極波的平均心電軸落入-90 180區(qū)域時，意味著qrs波的平均方向或總趨勢與正常相反。正常時，心室除極方向從右上開始，指向左下，而無人區(qū)電軸的心室除極的平均方向則從左下指向右上n當(dāng)電軸位于無人區(qū)時，除極少數(shù)人可能為正常變異外，95 以上屬于病理性心電圖表現(xiàn)，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等n確定無人區(qū)心電軸的目測方法：n當(dāng)i、avf導(dǎo)聯(lián)的qrs波主波都向下時，則可確定其心電軸位于無人區(qū)，即-90 180n將無人區(qū)可進(jìn)一步分可成兩部分：n-90 -150，這部分的心電圖特征為avf、i、和導(dǎo)聯(lián)的qrs波主波均向下(即sr)n -150 180 ，該部

11、分心電圖特征為avf、i、導(dǎo)聯(lián)的qrs波主波向下，導(dǎo)聯(lián)qrs波主波向上應(yīng)用i和avf導(dǎo)聯(lián)目測心電軸示意圖無人區(qū)電軸的進(jìn)一步分區(qū)圖中顯示i、導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，與其分別垂直的跨0點的各導(dǎo)聯(lián)的0位電軸線，并以一道、二道、三道的半弧線分別顯現(xiàn)了i、導(dǎo)聯(lián)主波向下的區(qū)域。-90-150度區(qū)域是三個導(dǎo)聯(lián)的共同主波向下區(qū)。而-150度 -180度區(qū)域僅是i、導(dǎo)聯(lián)的主波向下區(qū)。 導(dǎo)聯(lián)在該區(qū)域主波向上n無人區(qū)心電軸與心電圖siss綜合征（3s綜合癥）：n3s綜合征:i、導(dǎo)聯(lián)的qrs波同時存在明顯的s波(s0.3mv)稱為3s綜合征。 3s綜合征患者中部分病人的心電軸位于無人區(qū)n3s綜合征的心電圖特點：ni、導(dǎo)聯(lián)的qr

12、s波中均有明顯的s波ns波振幅0.3mvnssn目前認(rèn)為心電圖3s綜合征中96有器質(zhì)性心臟病n上述心電圖特征一旦出現(xiàn)，常持續(xù)存在n各部位的心肌梗死，包括單部位或多部位的心肌梗死，均可發(fā)生3s綜合征n尤其心尖部梗死更易出現(xiàn)典型的3s綜合征心電圖表現(xiàn)，并在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)病理性q波，伴有st段及t波的改變廣泛前壁心肌梗死伴3s綜合征：患者男，44歲，急性廣泛前壁心肌梗死5天時的心電圖，除心肌梗死心電圖表現(xiàn)外，有典型的3s綜合征，其心電軸位于-9o -150度的區(qū)域，因為i、 及avf導(dǎo)聯(lián)的s波r波 非非q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ecg改變：改變： ecg上無病理性q波，但可有以下變化除avr導(dǎo)

13、外，任何一個或幾個導(dǎo)聯(lián)上j點后0.08s的st段壓低0.1mv，伴或不伴t波倒置，在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無st段抬高對稱性t波倒置，深度至少達(dá)0.1mv，伴或不伴有st段輕度抬高，至少持續(xù)72h在兩個以上的前胸或下壁導(dǎo)聯(lián)上，或i、avl導(dǎo)j點后0.02s的st段抬高至少0.1mv，伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的st段壓低，未形成病理性q波急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性q波消失的機(jī)制：波消失的機(jī)制：q波出現(xiàn)時，心肌并沒有壞死，只是處于冬眠狀態(tài)，呈一過性電靜止，當(dāng)血流恢復(fù)后，電功能恢復(fù)在梗死灶內(nèi)有較多的存活心肌，當(dāng)血流恢復(fù)后，恢復(fù)電功能，使病理性q波消失壞死的心肌疤痕化，疤痕縮小使q波消失新發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯，掩蓋了

14、病理性q波由于對側(cè)部位發(fā)生再梗死，使q波消失梗死區(qū)內(nèi)或周圍心肌細(xì)胞肥大而使q波消失n早期復(fù)極綜合征發(fā)生機(jī)理：由于 心室某一部位在整個心室除極尚未結(jié)束之前提早發(fā)生復(fù)極所致。j波反映心室復(fù)極開始，若心室某部提早復(fù)極，j波可出現(xiàn) 于 qrs終末部分結(jié)束之前n運(yùn)動，注射阿托品等使心率增快，心室各部位復(fù)極趨于一致，可消除早期復(fù)極的圖形n多數(shù)情況下早期復(fù)極綜合征為良性臨床過程，但由于其心電圖改變的機(jī)制與病理性brugadar綜合征、特發(fā)性心室顫動及急性心肌缺血相似，故對其良性的一面有新的認(rèn)識st段抬高在v3-v4導(dǎo)聯(lián)最明顯，可達(dá)3-4mm，在v6導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過2mm，無對應(yīng)的st段壓低st段抬高時

15、凹面向上st段起始部位常可見到j(luò)波st段抬高相對穩(wěn)定，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月、甚至數(shù)年不變胸導(dǎo)聯(lián)t波多高大、對稱，偶可出現(xiàn)t波深倒(過度通氣后)運(yùn)動、注射異丙腎上腺素，阿托品后，抬高的st可降至基線。v早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的鑒別早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的鑒別st抬高與室壁瘤等n持續(xù)st段抬高提示室壁瘤n也可以是變異性心絞痛n運(yùn)動試驗時st段抬高強(qiáng)烈提示冠脈極度狹窄或痙攣鑒別：急性心包炎n大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)（avr除外）st段弓背向下抬高n沒有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段壓低（avr除外） n不像早期復(fù)極綜合征，通常t波振幅較低，心率增快n偶見pr段壓低，為心房受損的表現(xiàn)鑒別：急性心包炎v急性后壁心肌梗死的心電

16、圖改變急性后壁心肌梗死的心電圖改變左室后壁主要指左室后基部或背部，多與下壁、側(cè)壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： v7-v9導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv v9導(dǎo)聯(lián)的q波0.04s v1導(dǎo)聯(lián)的r波寬度 0.04s，且r波振幅 s波 v2導(dǎo)聯(lián)的r波振幅 s波 tv2至tv6 0.38mv 急性右室心肌梗死的基本心電圖改變急性右室心肌梗死的基本心電圖改變v右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高：段抬高：v3r-v6r導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv或更多，其中v4r的敏感性和特異性最高在v3r-v6r導(dǎo)聯(lián)中，st段抬高的導(dǎo)聯(lián)越 多，診斷右室心肌梗死的敏感性和特異性越高右室心肌梗死引起的st段抬高一般持續(xù)時間短，僅在幾小時至3天內(nèi)消失其他疾病（如肺動脈狹窄、左室肥厚、心包炎、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高，要注意鑒別v右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)qrs波形改變：波形改變：僅根據(jù)v3r-v6r導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波很難作出右室心梗