1、發熱待查的診斷思緒發熱待查的診斷思緒 和合理治療和合理治療什么是發熱待查？較長時間的發熱病人？門診治療無效的發熱病人？常規抗生素治療無效的發熱病人？需住院治療的不明緣由發熱病人？經典發熱待查的定義 發熱繼續3周以上，體溫多次超越38.3，經過至少1周深化細致的檢查仍不能確診的一組疾病。國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超越4周，其中住院病人熱程超越3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數小于500106 /L,體溫大于38.3超越3天且培育陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他規范同經典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發熱大于3天病

2、因不能明確者。兒童FUO的診斷規范仍不一致。發熱機制調定點實際有致熱原性發熱內源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發熱體溫中樞、產熱過多、散熱過少、植物神經紊亂對軀體的影響 FUO病因構成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結締組織血管性結締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明 詳細采集病史的重要性 表表1 1 發熱待查的病史線索發熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱藥物熱、煙霧熱蜱接觸史蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、鸚

3、鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q Q熱、兔咬熱熱、兔咬熱肌痛肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發性肌炎發性肌炎頭痛頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/ /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNSCNS腫瘤、落基山斑腫瘤、落基山斑點熱點熱神志異常神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNSCNS腫瘤、腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、布氏桿菌病、傷寒、HIVHI

4、V心血管異常心血管異常亞急性心內膜炎、亞急性心內膜炎、TakayasuTakayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱 干咳干咳結核、結核、Q Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常眼痛或視力異常一過性動脈炎栓塞、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、一過性動脈炎栓塞、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、TakayasuTakayasu動脈炎動脈炎耗費耗費腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡

5、、類風關、弓形蟲病關、弓形蟲病腹痛腹痛結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎體格檢查常是診斷的關鍵應全面而細致甲床、各淋巴結區、外陰、肛門 等均不要脫漏 要注重新出現的尤其是一過性的病癥和體征 顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎顳動脈炎結膜瘀點結膜瘀點SBESBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBESBE片狀出血片狀出血歐氏結節、歐氏結節、JanewayJane

6、way損害損害SBESBE足部檢查意義一樣足部檢查意義一樣脾腫大脾腫大淋巴瘤淋巴瘤瘧疾瘧疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎前列腺炎外周神經病變外周神經病變結節性多動脈炎結節性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎鼻竇炎牙齦膿腫牙齦膿腫淋巴結腫大淋巴結腫大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV靜脈插管靜脈插管敗血癥敗血癥惡液質惡液質TBTB、CACAHIVHIV系統性血管系統性血管炎炎肝腫大肝腫大淋巴瘤淋巴瘤肝膿腫肝膿腫肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫腹腔膿腫消化道腫瘤消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病立克次體病病毒性疾病病毒性疾病結締

7、組織疾病結締組織疾病萊姆病萊姆病SBE的結膜瘀點Jane-way 損害Oslers 結節Still 病皮疹SLE 手部皮疹可見指端出血性皮疹和脫皮實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應反復送檢以提高陽性率 新技術、新設備的出現和運用注重創傷性檢查的價值既要注重又不盲從，應結合臨床分析判別 一、感染性疾病一、感染性疾病一、感染性疾病一、感染性疾病二、腫瘤 二、腫瘤三、結締組織疾病 體體三、結締組織疾病四、其他 表2 發熱待查的最常見的緣由 類型類型典型典型顆粒細胞顆粒細胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人兒童兒童定義定義發熱超越發熱超越3 3周周ANC500A

8、NC500老年患者老年患者HIVHIV陽性患陽性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年齡小于年齡小于1818歲發熱歲發熱超越超越8 8天天檢查時間檢查時間住院或門住院或門診隨訪診隨訪1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或門診門診4 4周周3 3天天未定未定最常見的最常見的緣由緣由感染性疾感染性疾病、腫瘤病、腫瘤性疾病、性疾病、結締組織結締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、細菌感染、細菌感染、藥物熱、藥物熱、根底疾病根底疾病腫瘤性疾腫瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、結締組織結締組織疾病、藥疾病、藥物熱物

9、熱感染性疾感染性疾病病( (結核、結核、非結核分非結核分枝桿菌、枝桿菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、藥巴瘤、藥物熱物熱感染性疾感染性疾病細菌病細菌和真菌、和真菌、藥物熱藥物熱感染性疾感染性疾病、結締病、結締組織疾病、組織疾病、腫瘤性疾腫瘤性疾病、藥物病、藥物熱熱 表表3 3 引起發熱待查的疾病引起發熱待查的疾病常見疾病少見疾病稀有疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplastic disease感染性肺外結核腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核、腹腔膿腫膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫、盆腔

10、膿腫、亞急性心內膜炎、非結核分枝桿菌感染、permanently placed central IV line巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復發性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結締組織性Still病，顳動脈炎老年人結節性動脈炎、類風濕性關節炎老年、系統性紅斑狼瘡血管炎如Takayasu 動脈炎，高敏性血管炎，Felty綜合癥

11、，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞多發性、復發性地域性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發熱、肝臟宏大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發性肉芽腫病、kikuchi病、軟化病malakoplakia、高IgD綜合癥 糖皮質激素的運用 發熱病人中濫用激素的景象日益嚴重 激素的濫用會改動原有的熱型和臨床表現延誤診斷 長期運用還將加重原有的感染性疾病或誘發二重感染等并發癥延誤必要的治療 抗菌藥物的運用 濫用抗菌素治療的直接后果是呵斥經濟上的宏大浪費 抗生素的運用將使細菌培育等病原學檢查的陽性率大為下降 長期運用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見 退熱劑的運用 退熱劑會改動熱型，影響診斷與預后