1、息肉的內鏡療診進展Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps譚慶華譚慶華 主任醫師主任醫師 醫學博士醫學博士一、息肉的內鏡診斷概 述診 斷治 療結腸鏡質控參數結腸鏡檢查的重要性：結腸鏡檢查的重要性：結腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌的早期發現和診療中起到重要作用，明顯優于乙狀結腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率：不低（6%-29%）；系統復查大腸鏡。評價指標：評價指標：盲腸到達率、末回到達率、息肉檢出數、息肉漏診率、插鏡時間和退鏡時間。知情告知、安全性、患者舒適性和出報告的及時性。虛擬虛擬模型：

2、模型：較好的培訓器材，可以明顯改善上述指標。漏診相關因素1.1. 息肉的大小息肉的大?。褐睆酱笥诨虻扔?cm的為2.1%，5-10mm的為13%，1-5mm的為26%。2.2. 患者因素患者因素：腸道準備不佳，配合不良等漏診率會更高。3.3. 退鏡時間退鏡時間：2002年ASGE要求6-10min。延長退鏡時間可明顯增加病變檢出率（1.8倍）。有爭議。4.4. 其它：其它： 醫生經驗、皺襞深大、息肉的形態和位置。 醫師精力：快下班時的檢出率明顯低于剛上班時，同時插鏡失敗率也明顯增加。半天工作的比全天工作者息肉檢出率高。每過1小時可能會使檢出率下降5.6%。 培訓和技術：對于一項操作性工作，培訓

3、和工作中的進一步訓練是十分必要的。息肉的檢出最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響因素。結腸高危息肉：有絨毛結構、逐漸增大的直徑、無蒂息肉、多發性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤)：pit pattern。息肉的檢出技術和分型白光內鏡檢查。染色內鏡檢查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnified endoscopy)?；顧z。經典的白光下分類。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類。Wasp分類。染色內鏡染色時間：染色時間：全腸道染色：息肉檢出率 ；檢查時間 染色劑量 。常選擇性染色：白光

4、內鏡發現疑似病變后染色。染色的方法：染色的方法：清理病變表面；有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管噴灑染料溶液。最常用的染料：最常用的染料：0.1-0.4%0.1-0.4%靛胭脂：靛胭脂：對比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%0.1-0.2%美美藍藍( (亞甲藍亞甲藍) )：吸收性，常用于腺瘤。0.05%0.05%結晶紫（龍膽紫）結晶紫（龍膽紫）：吸收性，常用于侵襲性病變染色。在病變表面滴數滳，然后再用溫水沖洗。最好用鏈霉蛋白酶。Indigo carmineIndigo carmineIndigo carmine結晶紫：結構消失，侵及黏膜下層。 白光內鏡：7mm扁平息肉樣隆起靛胭脂：中央凹陷結

5、晶紫：結構消失，高分化腺癌白光內鏡：7mm扁平息肉樣隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央發紅，輕度凹陷染色：明顯提高小息肉的檢出率，降低漏診率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非腫瘤性息肉準確率達87%-100%，腫瘤性息肉達76%-99.8%。直徑小于5mm的息肉檢出率從76%提高到95%。染色內鏡比白光內鏡至少多發現：1個非腫瘤性病變，3個腫瘤性病變(Cochrane et al)。染色：操作時間 ；活檢或息肉切除的風險 。Narrow band imagingNarrow band imaging腺瘤與癌一樣，有新生物血形成，用多種不同波長的、能穿透結腸黏膜的光可檢測到這些血管袢。據血管

6、袢形態，可將腺瘤與周邊正常組織區別開來。NBI有93.4%的診斷正確性，與染色內鏡相當，較白光內鏡要高。另有作者顯示：NBI的敏感性和特異性較染色內鏡要高。如同時使用ME可明顯提高腫瘤性病變（94%）和非腫瘤性病變的檢出率（89%）。要普遍使用，還需長期臨床實踐、低成本的投入和使用前適當的培訓。染色+放大：結直腸病變黏膜腺管開口分型采用pit pattern分型。黏膜毛細血管分型采用Sano(佐野)分型。僅NBI，無放大：用NBI下結直腸病變國際化內鏡分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classificatio

7、n, NICE）。息肉分類息肉息肉是指胃腸道黏膜來源的良性隆起性病變。非腺瘤性息肉：非腺瘤性息肉：增生性、錯構瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會出現腺瘤而成為癌前病變。息肉的分類 (WHO標準-病理) 腫瘤性腫瘤性 非非腫瘤性腫瘤性 腺瘤 錯構瘤性 管狀腺瘤 Peutz-Jeghers息肉及綜合征 絨毛狀腺瘤 幼年性息肉及息肉病 混合狀腺瘤 Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發-爪甲營養不良) 鋸齒狀腺瘤 炎癥性 腺瘤病 炎癥性息肉及假息肉病 家族性多發性腺瘤病 血吸蟲卵性息肉 多發性腺瘤病 炎性纖維增生性息肉 Gardn

8、er綜合征(骨、軟組織腫瘤) 淋巴樣息肉 turcot綜合征(膠質病息肉S.) 增生性（化生性息肉） 增生性息肉、粘膜小結 息肉的分類息肉的分類II II 隆起型有蒂、亞蒂和無蒂有蒂、亞蒂和無蒂 粘膜變紅、紋理有細微變化可經大體粘膜變紅、紋理有細微變化可經大體檢查發現或染色技術使之更加醒目。檢查發現或染色技術使之更加醒目。 腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體積相對較?。ㄆ骄睆椒e相對較?。ㄆ骄睆?1mm11mm）。）。 The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann class

9、ificationtype 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。type 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type 5：未分類的進展期癌。胃癌的Borrmann分型Borrmann型Borrmann 型Borrmann Borrmann 型型Borrmann型The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classificationtype 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病

10、變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。type 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type 5：未分類的進展期癌。polypoid (Ip and Is)-表淺腫瘤性病變的巴黎分型。non-polypoid (IIa, IIb, and II c)。 non-polypoid and excavated (III)。 macroscopic description of superficial neoplastic lesions.高危息肉高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管狀腺瘤。多發性管狀腺瘤。絨毛狀

11、腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發的息肉。重度不典型增生的息肉。Pit pattern classification (1)Kudo分型(pit pattern).分為5型（Type I to type V）：Type I and II ：良性，非腫瘤性。type III to V：腫瘤性，其準確率達90%。Type III：III-S and III-LPit pattern classification (2)Pit pattern typeCharacteristicsIroundish pitsIIstellar or papillary pitsIII Ssmall roundish o

12、r tubular pits (smaller than type I pits)III Llarge roundish or tubular pits (larger than type I pits)IVbranch-like or gyrus-like pitsVnon-structured pits臨床分型血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I, II, III型，其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識別低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變或浸潤性癌。能有效預測病變的組織學類型。Modified 3-step strategy of NBI colonosc

13、opy.(a) 普通光下觀察，乙狀結腸息肉，0.4cm，表面無明顯平坦變化(b) NBI：NBI放大下見明顯凹陷，pit pattern為IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼觀呈“0-I s + II c”,這種病變易出現黏膜下侵犯。(c)結晶紫染色：呈VN pits，為浸潤性改變，強烈提示深度黏膜下層侵犯。外科手術。(d)病理發現：中分化腺癌. 兩個小的、非侵襲性結直腸癌(5mm). (a)普通白光：降結腸0.5cm的小息肉，無明顯凹陷。(b) NBI：NBI+ME見病變中央凹陷，pit pattern為Sano分型的B型說明可能為浸潤性癌，需進一步行結晶紫染色。(c)結晶紫染色：腺管

14、開口呈浸潤癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，內鏡下切除，為高分化腺癌，再行外科手術.圖 1. 現有結直腸息肉的 NICE 分類Typical endoscopic findings of NICE classificationFigures to illustrate the NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.WASP分類與鋸齒狀線腺瘤鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關注，歐美持不同意見。日本分類研究協會：

15、息肉高度小于其寬度的1/2的。巴黎分類：隆起型、非隆起型。另一特征：不易診斷。Makkar R.et al.Cleve Clin J Med. 2012 Dec;79(12):865-71. Makkar R.et al.腸鏡發現并摘除息肉是降低結直腸癌發病率的有效手段。與較大息肉（10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不帶有進展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影響。如果在內鏡下能準確地辨別出小息肉和微小息肉，則可摘除并丟棄，無需病理醫師評估。乙狀結腸和直腸的良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效益原則。鋸齒狀息肉細分增生性息肉

16、。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統鋸齒狀腺瘤。后兩者可通過一定途徑進展為癌癥。因此，急需一種分類方法能在腸鏡下準確鑒別出所有無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。1975年由Muto等首先提出了傳統的結腸腺瘤-腺癌理論。最突出的是通過基因突變發展成微衛星不穩定癌。鋸齒狀腺瘤是微衛性不穩定腫瘤的前體病變，這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間的特征。約1/3的大腸癌發生來源于無蒂的鋸齒狀腺瘤途徑。鋸齒狀腺瘤有更高的惡變傾向。其危險因素比20年煙齡的患者更大，較糖尿病和肥胖者小。當前的內鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術（NBI）的基礎上的，沒有把無蒂鋸齒狀息肉包含在內。來自荷蘭的 IJspeert 教授等

17、多位專家成立了 WASP 工作組，提出了一項新的分類方法，發表于 Gut 雜志。NICE分類法+Hazewinke等人提出的關于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則。設計出了內鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法WASP 分類。IJspeert JE.et al. Dutch Workgroup serrAted polypS & Polyposis (WASP). Development and validation of the WASP classification system for optical diagnosis of adenomas, hyperpl

18、astic polyps and sessile serrated adenomas/polyps.Gut. 2015 Mar 9. pii: gutjnl-2014-308411.呈棕色？ 沒有血管棕色？ 沒有卵圓形或樹枝狀表面形態？ 沒有Nice type I型息肉云絮狀表面？ 有邊界清楚不？ 清楚形態不規則？ 有腺管開口內有黑點？ 有無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉側向發育型腫瘤lateral spreading tumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發現已有20年，其特征是沿管壁側向生長，其直徑大于1cm.1. 顆粒型(LST-G, Okamoto)：表面見均一或非均一的顆粒

19、狀，顏色與周邊黏膜相近。 均一型（LST-G-H) 結節混合型(LST-G-M)2. 非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD) LST在普通光內鏡下和特殊內鏡，如NBI或染色內鏡下都易漏診。具有黏膜下層侵襲性， LST-NG約30-40%， LST-G約為5-10%。LST早期病變的淋巴結轉移率低。最佳治療方案：尚有爭議，主要根據臨床及大體形態來決定。但可以肯定的是，LST具有潛在惡性，臨床上需要保持警惕、密切隨訪、避免漏診。分期和分型Duke 分期改良Dukes分期TNM分期分型和分期有助于治療的選擇。息肉的內鏡治療我國重慶共識2014早

20、期結直腸癌早期結直腸癌：浸潤深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移。M M期癌期癌( (黏膜內癌黏膜內癌) )。M1：局限于黏膜上皮層。M2：黏膜固有層。M3：黏膜肌層。SMSM癌癌( (黏膜下層癌黏膜下層癌) )：浸及黏膜下層，未及固有肌層的癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。在日本，越越多的資料證明，黏膜下浸潤深度1000m，沒有淋巴及血管累及，有低分化成份，沒有淋巴結轉移?？尚袉渭儍如R下治療。巴黎分類也提出，浸潤深度2cm的息肉或異型增生或癌的患者，則需更快的復查和隨訪。其它高危因素：不光滑的病變、直腸遠端的病變。對于不能完全切除的

21、病變或切面有殘留的病變需外科手術。EMR并發癥：術中出血(10%-13%)和遲發性出血(0%-1%).息肉切除術后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于3cm的息肉或無蒂息肉惡變率明顯升高，對于大于2cm息肉用en bloc（腫瘤的整塊切除技術）的EMR切除率約為30%，是否行EMR應根據個人情況決定。早期結直腸癌內鏡下切除后再治療方案流程SM 癌側切沿、基底切沿陰性(500um)基底切沿陽性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤或脈管浸潤陽性癌瘤出芽分級G2以上外科手術黏膜下層輕度浸潤、脈管浸潤陰性隨訪觀察Endoscopic submucosal dissection (E

22、SD)ESD常用于EMR無法切除的病變，在很多地方還需由高級內鏡專家操作，ESD的主要目的：黏膜內癌的切除。完成R0(無殘留）切除。達到質控標準。確保由經過良好培訓的內鏡專家操作，在特定機構監督和授權下執行。指征：通常情況下，當普通圈套器不能行EMR切除病變時使用ESD。大息肉。黏膜內癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變（即便是病變直徑小于2cm）。早期結直腸癌，不能經肛切除但也不愿行大手術切除的病人。ESD和EMR一樣，都需大量病例練習才能熟練掌握，每位內鏡醫師約需操作較大病變的ESD80例才能熟練掌握。而且在30-40例術后未出現穿孔并發癥。ESD過程并發癥：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：內鏡下鈦夾閉合創面大穿孔：內鏡下無法處理時，只能腹腔鏡或開腹手術治療。遲發性穿孔：1%，常由于電凝的透壁性損傷所致。術后出血：占0%-12%，大多數是自限性。腹脹和腹痛：少見(12%-32%)，如患者接受全麻和術中使用CO2可明顯減輕該并發癥。其它：梗阻，腹痛，病變殘留。與EMR相比：ESD操作時間更長。全切除率更高(84% vs 33%, P 0.0001) 。切除的病變更大(37 mm vs 28 mm, P = 0.0006)。復發率更低(2% vs 14