1、1重癥重癥ev71ev71病例的識別及治療病例的識別及治療2一、手足口病指導文件概述的變遷一、手足口病指導文件概述的變遷3手足口病預防控制指南（手足口病預防控制指南（2008年版）年版）手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主。手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主。大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。主要特征。少數患者可并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染少數患者可并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快

2、，易發生死亡。和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發生死亡。少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒。少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒7171型（型（ev71ev71）和）和a a組柯薩奇病組柯薩奇病毒（毒（coxacoxa）、埃可病毒（）、埃可病毒（echoecho）的某些血清型。）的某些血清型。ev71ev71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強，易引起暴發感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強，易引起暴發或流行或流行 4手足口病預防控制指南（手足口病預防控制指南（2009年版）年版） 手

3、足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告管理的丙類傳染病管理的丙類傳染病大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀狀少數患者可出現無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經源性肺水腫和少數患者可出現無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，可導致死亡心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，可導致死亡手足口病常出現暴發或流行手足口病常出現暴發或流行 5手足口病預防控制指南（手足口病

4、預防控制指南（2010年版）年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇a組組16型（型（coxa16）、腸道病毒）、腸道病毒71型型(ev71)多見）引起的急性傳染病多見）引起的急性傳染病多發生于學齡前兒童，尤以多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高歲以下年齡組發病率最高病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播傳播主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、

5、肺水腫、循環障礙等炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等多由多由ev71感染引起感染引起致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫 6ev71ev71感染重癥病例感染重癥病例臨床救治專家共識（臨床救治專家共識（20112011年版）年版） 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。 重癥病例多由腸道病毒71型（ev71）感染引起，病情兇險，病死率高。 2010年4月，衛生部印發了手足口病診療指南（2010年版），指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作。 現衛生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（ev71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為手足口

6、病診療指南（2010版）的補充，供醫療機構和醫務人員參考使用。 7二、手足口病指導文件病例描述的變遷二、手足口病指導文件病例描述的變遷8手足口病預防控制指南（手足口病預防控制指南（2008年版）年版）臨床診斷病例臨床診斷病例 急性起病，發熱，手掌或腳掌部出現斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋急性起病，發熱，手掌或腳掌部出現斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋 也可出現皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少；口腔粘膜也可出現皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少；口腔粘膜出現散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲出現散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。不振、

7、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。重癥病例：重癥病例： 1. 有手足口病的臨床表現的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性有手足口病的臨床表現的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性 遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。 2. 手足口病流行地區的嬰幼兒雖無手足口病典型表現，但有發熱伴手足口病流行地區的嬰幼兒雖無手足口病典型表現，但有發熱伴 肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等9手足口病預防控制指南（手足口病預防控制指南（2009年版）年版） 臨床診斷病例。臨床診斷病例。 在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。在流

8、行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 1 1普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。 2 2重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現， 實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、 血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部x x線、超聲線、超聲 心動圖檢查可有異常。心動圖檢查可有異常。 極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合實驗室檢測做極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷

9、困難，需結合實驗室檢測做 出診斷出診斷 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病10手足口病預防控制指南（手足口病預防控制指南（2010年版）年版） 普通病例：普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。重癥病例：重癥病例：（1）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭 痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動 障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，障礙；無力或急

10、性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征， 腱反射減弱或消失。腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現下列情況之一者）危重型：出現下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環功能不全表現。休克等循環功能不全表現。11ev71ev71感染重癥病例臨床救治專家共識（感染重癥病例臨床救治專家共識（20112011年版）年版） 臨床分期根據發病機制和臨床表現，將ev71感染分為5期。第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有

11、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。第第2期（神經系統受累期）：期（神經系統受累期）：少數ev71感染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1-5天內，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。第第3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：多發生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為ev71感染后免疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（wbc）升高，心

12、臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第第5期（恢復期）：期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。12

13、教科書關于腸道病毒感染的描述教科書關于腸道病毒感染的描述潛伏期為潛伏期為2-72-7天，平均天，平均4 4天左右。根據病人的主要臨床表現可分為多種臨床類型。在各種臨天左右。根據病人的主要臨床表現可分為多種臨床類型。在各種臨床類型的病例中都可出現發熱、皮疹。皮疹多為斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。床類型的病例中都可出現發熱、皮疹。皮疹多為斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。腦炎腦炎 是本病的最嚴重臨床類型。多先出現發熱、皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等是本病的最嚴重臨床類型。多先出現發熱、皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等 癥狀，繼而出現頭痛、嘔吐、意識障礙等腦炎的臨床表現。嚴重病例可出現肢體弛緩癥狀，繼

14、而出現頭痛、嘔吐、意識障礙等腦炎的臨床表現。嚴重病例可出現肢體弛緩 性癱瘓。病理反射常呈陽性。性癱瘓。病理反射常呈陽性。腦膜炎腦膜炎 表現為較劇烈的頭痛，常伴發熱、皮疹、嘔吐、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等表現為較劇烈的頭痛，常伴發熱、皮疹、嘔吐、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等 癥狀。頸硬，腦膜剌激征常呈陽性。部分病例可出現腦膜和腦實質同時受累，稱為癥狀。頸硬，腦膜剌激征常呈陽性。部分病例可出現腦膜和腦實質同時受累，稱為 腦膜腦炎型。腦膜腦炎型。急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹 急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹(acute flaccid paralysis(acute flaccid paralys

15、is，afp)afp)的部分病例是由腸道病的部分病例是由腸道病 毒毒7171型引起的。患者表現為急性發熱、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛、型引起的。患者表現為急性發熱、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛、 手足無力、頭昏、嘔吐、肢體呈弛緩性癱瘓和昏迷等癥狀，部分病例可出手足無力、頭昏、嘔吐、肢體呈弛緩性癱瘓和昏迷等癥狀，部分病例可出 現皮疹、咳嗽和腹瀉。現皮疹、咳嗽和腹瀉。手足口病手足口病 多有不同程度的發熱、出皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等癥狀，繼而出多有不同程度的發熱、出皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關節酸痛等癥狀，繼而出 現口腔、手、足炎癥病征。表現為咽喉疼痛、局部充血、水腫，扁桃體充血、腫現

16、口腔、手、足炎癥病征。表現為咽喉疼痛、局部充血、水腫，扁桃體充血、腫 大，口腔粘膜可有小皰疹，手、足紅腫、脹痛、脫屑。大，口腔粘膜可有小皰疹，手、足紅腫、脹痛、脫屑。支氣管肺炎支氣管肺炎 表現為咳嗽、痰多、氣促、發紺與肺部聽診有啰音等。表現為咳嗽、痰多、氣促、發紺與肺部聽診有啰音等。其他其他 部分患者可表現為胃腸炎、心肌炎、肝炎、睪丸炎、淋巴結炎、肌肉痛等。部分患者可表現為胃腸炎、心肌炎、肝炎、睪丸炎、淋巴結炎、肌肉痛等。 13三、臨床表現三、臨床表現14臨床表現臨床表現普通病例：預后良好。普通病例：預后良好。 典型經過：急性起病，發熱，口腔粘膜出現皰疹，手足及臀部出現典型經過：急性起病，發熱

17、，口腔粘膜出現皰疹，手足及臀部出現 斑丘疹、皰疹。伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振。斑丘疹、皰疹。伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振。 部分病例：皮疹或皰疹性咽峽炎。部分病例：皮疹或皰疹性咽峽炎。重癥病例：年齡小于重癥病例：年齡小于3 3歲，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病歲，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病 情兇險、可致死亡或留后遺癥。情兇險、可致死亡或留后遺癥。1 1 神經系統：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體陣攣、眼震、共濟失調、神經系統：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體陣攣、眼震、共濟失調、 眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。危重者表現為昏眼球運動

18、障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。危重者表現為昏 迷、腦水腫、腦疝。迷、腦水腫、腦疝。2 2 呼吸系統：呼吸表淺、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或呼吸系統：呼吸表淺、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或 血性泡沫液（痰）。查體：肺部濕羅音或痰鳴音。血性泡沫液（痰）。查體：肺部濕羅音或痰鳴音。3 3 循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺，出冷汗；心率快循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺，出冷汗；心率快 或慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。或慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。15臨床表現臨床表現第第1 1期（手足口出

19、疹期）：期（手足口出疹期）： 主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。161718臨床表現臨床表現第第2 2期（神經系統受累期）：期（神經系統受累期）： 少數少數ev71ev71感染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程感

20、染病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1-51-5天內，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病天內，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。例可痊愈。1920臨床表現臨床表現第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）： 多發生在病程多發生在病程5 5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為ev71ev71感染后免感染后免疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四

21、肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（血白細胞（wbcwbc）升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬）升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。是降低病死率的關鍵。2122臨床表現臨床表現第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）： 多發生在病程多發生在病程5 5天內，年齡以天內，年齡以0-30-3歲為主。臨床表現為心動過歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）速（個別患兒心動過緩）, ,呼吸急促，口唇紫

22、紺，咳粉紅色呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。232425臨床表現臨床表現第第5 5期（恢復期）：期（恢復期）： 體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀

23、和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。遺癥狀。26實驗室檢查實驗室檢查血常規：普通病例白細胞計數正常、重癥明顯升高；中性血常規：普通病例白細胞計數正常、重癥明顯升高；中性 粒細胞升高明顯。粒細胞升高明顯。血生化：血生化：altalt、astast、ck-mbck-mb升高，重癥升高，重癥ctnictni、血糖高。、血糖高。 crpcrp一般不升高。一般不升高。腦脊液：神經系統受累，外觀清亮，壓力增高，白細胞增腦脊液：神經系統受累，外觀清亮，壓力增高，白細胞增 高，蛋白、糖、氯化物正常。高，蛋白、糖、氯化物正常。病原學：方法，特異性核

24、酸檢測、病毒分離。病原學：方法，特異性核酸檢測、病毒分離。 取材，咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便取材，咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便 要求，及時、規范、盡快。要求，及時、規范、盡快。血清學：急性期與恢復期病毒中和抗體有血清學：急性期與恢復期病毒中和抗體有4 4倍以上升高。倍以上升高。27四、重癥病例早期識別重癥病例早期識別28保持高度警惕性保持高度警惕性診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經過等史、有無易驚和嘔吐、治療經過等查體時注意皮疹、生命體征、神經系統及心肺體征查體時注意皮疹、生命體征、神經系統及心肺

25、體征29年齡：年齡：3 3歲以下歲以下癥狀癥狀持續高熱不退持續高熱不退精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐易驚、肢體抖動、肌陣攣易驚、肢體抖動、肌陣攣無力或急性弛緩性麻痹無力或急性弛緩性麻痹少數重癥病例皮疹不典型，應仔細檢查少數重癥病例皮疹不典型，應仔細檢查30體征體征呼吸淺促、心率增快呼吸淺促、心率增快肢體抖動，眼球震顫、共濟失調肢體抖動，眼球震顫、共濟失調末梢循環不良末梢循環不良皮膚花紋皮膚花紋四肢發涼四肢發涼毛細血管再充盈時間延長（毛細血管再充盈時間延長（22秒）秒）脈搏淺速脈搏淺速血壓升高血壓升高31化驗化驗外周血白細胞計數明顯增高外周血白細胞計數明顯增高高血糖高血糖alt

26、alt、astast、ckmbckmb升高升高乳酸升高乳酸升高血氣分析血氣分析paopao2 2降低降低 pacopaco2 2升高或降低升高或降低代謝性酸中毒代謝性酸中毒胸片胸片雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影部分病例以單側為著部分病例以單側為著32重癥病例早期識別重癥病例早期識別ev71ev71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2 2期、第期、第3 3期。期。ev71ev71感染重癥感染重癥病例從第病例從第2 2期發展到第期發展到第3 3期多在期多在1 1天以內，偶爾在天以內，偶爾在2 2天或以上。從第天

27、或以上。從第3 3期發展到第期發展到第4 4期有期有時僅為數小時。時僅為數小時。 下列指標提示可能發展為重癥病例危重型：下列指標提示可能發展為重癥病例危重型：持續高熱：體溫（腋溫）大于持續高熱：體溫（腋溫）大于3939，常規退熱效果不佳。，常規退熱效果不佳。神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩 等，極個別病例出現食欲亢進。等，極個別病例出現食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過30-4030-40次次

28、/ /分分 （按年齡），需警惕神經源性肺水腫。（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按年分，按年 齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（22秒）。秒）。外周血外周血wbcwbc計數升高：外周血計數升高：外周血wbcwbc超過超過151510109 9/l/l，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/l8.3mmol/l。可疑神經

29、系統受累的病例應及早進行腦脊液檢查。可疑神經系統受累的病例應及早進行腦脊液檢查。ev71ev71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。33五、重癥病例治療五、重癥病例治療34重癥病例治療原則重癥病例治療原則 早發現、早治療最為關鍵早發現、早治療最為關鍵 對癥處理對癥處理 內環境穩定，營養支持內環境穩定，營養支持 降低顱內壓降低顱內壓 呼吸支持呼吸支持 循環支持循環支持 酌情應用激素酌情應用激素 酌情應用丙球酌情

30、應用丙球35治療要點治療要點 第第1 1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫生要告知期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現患兒家長細心觀察，一旦出現ev71ev71感染重癥病例的早期表感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。現，應當立即就診。 第第2 2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四

31、肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是因素，尤其是3 3歲以內、病程歲以內、病程5 5天以內的病例。天以內的病例。36治療要點治療要點第第3 3期：期：應收入icu治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第第4 4期：期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（peep）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎

32、上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第第5 5期：期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。37治療措施治療措施（一）一般治療。（一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養支持，維持水、電解質平衡。通暢；注意營養支持，維持水、電解質

33、平衡。38治療措施治療措施（二）液體療法（二）液體療法 ev71ev71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。應適當控制液體入量。 在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-60-80 ml/80 ml/（kgdkgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kghkgh）。注意維持血壓穩定。）。注意維持血壓穩定。 第第4 4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水期：休克病例

34、在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg10-20ml/kg進行液體復蘇，進行液體復蘇，3030分鐘內輸入，此后可酌情補分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（cvpcvp）、有創動脈）、有創動脈血壓（血壓（abpabp）、脈搏指數連續心輸出量監測（）、脈搏指數連續心輸出量監測（piccopicco）指導）指導補液。補液。39治療措施治療措施（三）脫水藥物應用。（三）脫水藥物應用。 應在嚴密監測下使用脫水藥物。無低血壓和循環

35、障礙的腦炎及肺水腫應在嚴密監測下使用脫水藥物。無低血壓和循環障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現休克和循環衰患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現休克和循環衰竭，應在糾正休克、補充循環血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水竭，應在糾正休克、補充循環血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：藥物包括： 1.1.高滲脫水劑：（高滲脫水劑：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-20-30min30min快速靜脈注射，靜脈注射快速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發揮脫水作

36、用，作用可維后即可發揮脫水作用，作用可維持持3-6h3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。（一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速，快速靜脈滴注，注射靜脈滴注，注射10-30min10-30min后開始利尿，后開始利尿，30min30min時作用最強，作用可維持時作用最強，作用可維持24h24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h3-4h使用一次。使

37、用一次。 2.2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進行評估后再確，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。 3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/0.4 g/（kgkg次），常與利尿劑合次），常與利尿劑合用。用。40治療措施治療措施（四）血管活性藥物使用。（四）血管活性藥物使用

38、。 第第3 3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液：負荷量但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液：負荷量50-75g /kg50-75g /kg，維持量，維持量 0.25-0.75g /0.25-0.75g /（kgminkgmin），一般使用不超過），一般使用不超過7272小小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明用酚妥拉明1

39、-20g/1-20g/（kgminkgmin），或硝普鈉），或硝普鈉0.5-5g/0.5-5g/（kgminkgmin），一般），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。 第第4 4期：治療同第期：治療同第3 3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15g /kgmin5-15g /kgmin）、多巴酚）、多巴酚丁胺（丁胺（2-20g /kgmin2-20g /kgmin）、腎上腺素（）、腎

40、上腺素（0.05-2g/kgmin0.05-2g/kgmin）、去甲腎上）、去甲腎上腺素（腺素（0.05-2g /kgmin0.05-2g /kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg12-24g /kg負荷劑量靜注，而負荷劑量靜注，而后以后以0.1g /kgmin0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每維持）、血管加壓素（每4 4小時靜脈緩慢注射小時靜脈緩慢注射20g20g /kg

41、/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。41治療措施治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白（ivigivig）應用。）應用。在病毒感染治療中應用在病毒感染治療中應用ivigivig，主要是針對嚴重膿毒癥。從，主要是針對嚴重膿毒癥。從ev71ev71感染重感染重癥病例發病機制看，有證據支持下丘腦和癥病例發病機制看，有證據支持下丘腦和/ /或延髓的損傷導致交感神或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，但經系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，但ev71ev71感染能否導致感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且嚴重膿毒癥尚

42、不清楚，而且ivigivig治療治療ev71ev71感染重癥病例的確切療效尚感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫學證據。基于文獻報道和多數臨床專家經驗，第缺乏足夠的循證醫學證據。基于文獻報道和多數臨床專家經驗，第2 2期不建議常規使用期不建議常規使用ivigivig，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第考慮使用。第3 3期應用期應用ivigivig可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸

43、頻率超過頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快率增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）。可按照分（按年齡）。可按照1.0 g/1.0 g/（kgdkgd）（連續應）（連續應用用2 2天）應用。第天）應用。第4 4期使用期使用ivigivig的療效有限。的療效有限。目前，已有國內企業生產出特異性目前，已有國內企業生產出特異性ev71ev71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有ev71ev71中和抗中和抗體的體的ivigivig，但尚未應用于臨床。，但尚未應用于臨床。42治療措施治療措施（六）

44、糖皮質激素應用。（六）糖皮質激素應用。糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩定細胞膜并糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕認為，糖皮質激素有助于減輕ev71ev71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫學證據支持。缺乏充分循證醫學證據支持。第第2 2期一般不主張使用糖皮質激素。第期一般不主張使用糖皮質激素。第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgdkgd），氫化可的松），氫化可的松3-5 3-5 mg/mg/（kgdkgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。病情穩定后