1、 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 的定義 。2006年acc/asa聯合發布了腦卒中一級預防指南，2006年who公布的心血管疾病預防指南和2007年歐洲心臟病學會更新的心血管疾病預防指南，這些指南都強調了心血管一級預防。 我國目前尚沒有動脈粥樣硬化性疾病一級預防指導性文件，為推動我國心血管疾病防治戰線前移，提高中國醫生對心血管疾病一級預防的重視，合理規范應用一級預防治療措施，由中國醫師協會心血管內科醫師分會發起，聯合心血管專家、神經科專家、外周血管病專家、腎內科專家共同討論，最終形成動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識。 04年全球52個國家參與的interheart研究結果證明，心肌梗死的發病

2、危險90%可以由目前已知的9種傳統心血管危險因素預測：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。 其中強調控制血壓達標、控制膽固醇達標以及吸煙率下降功不可沒，貢獻值分別為降低膽固醇24%、降低血壓20%、減少吸煙12%、增加體育鍛煉5% n 包括framingham危險評估模型、歐洲score危險評估模型、who提出的who/ish風險預測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。其中最經典的、被廣泛使用的仍是framingham危險評估模型，包括評估未來10年發生冠心病或腦卒中風險兩種評分方法。評估未來10年發生冠心病風險的危險因素包括：年齡、糖尿病

3、、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評估未來10年發生腦卒中風險的危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。 n對未來10年心血管事件發生風險為高危的個體，應進行強化干預，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在5-10%之間的中危個體，臨床醫生要考慮強化干預的風險和獲益大小，選擇治療方案；評分在5%以下的低危個體應集中在生活方式的改變。目前公認的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素

4、都是可以改變的，因此也是可以預防的。除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環節，因此抗血小板治療也是一級預防的重要內容。一、血脂異常n亞太地區隊列研究發現膽固醇與缺血性腦卒中的關系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風險增加25% n大量的流行病學資料和大規模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水平與發生冠心病風險之間成線性相關，即膽固醇每升高1%，冠心病風險升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風險降低2% 多個大規模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低

5、腦卒中約30%，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關。 n根據2007中國成人血脂異常防治指南，不同的危險分層，降脂治療的措施和血脂目標值不同。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低hdl-c血癥（4）肥胖(bmi28kg/m2)（5）早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發病55歲，一級女性親屬發病65歲）（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。危險分層定義為：低危（無高血壓且其他危險因素3個）、中危（高血壓或其他危險因素3）、高危(冠心病或等危癥)和極高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征） 共識共識 1、 血脂測定正常人群，每2-5年檢測

6、一次血脂；40歲以上人群至少每年進行一次血脂檢測。2、 根據危險分層決定治療方案和血脂目標值。3、 所有血脂異常患者首先進行治療性生活方式改變。4、 ldl是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。當tg（甘油三脂）5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標是降低tg。5、 血脂異常患者tc和ldl-c目標值，參照2007中國成人血脂異常防治指南。危險等級 治療目標值 中危：10年危險性5%10% tc5.18mmoll(200mgd1) ldl-c3.37mmoll(130mgd1) 高危：chd或chd等危癥，10年危險性10%15% tc4.14mmoll(160mg/d1) ld

7、l-c2.59mmoll(100mgd1) 極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病 tc3.11mmoll(120mg/d1) ldl-c2.07mmoll(80mgd1) 。2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南iii（ncep-atp iii）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥” n1、健康人、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規進行糖耐量試驗（進行糖耐量試驗（ogtt）檢測）檢測,正常時每正常時每3年年檢測一次。（檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）中

8、國糖尿病防治指南）n2、igt（糖耐量異常）患者首先進行生活方式（糖耐量異常）患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。n3、糖尿病患者空腹血糖、糖尿病患者空腹血糖10%或合并下述三項及以上或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發心血管疾病家族史（男歲、早發心血管疾病家族史（男55歲，女歲，女65歲歲 六、心房顫動六、心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導致動脈系統栓塞,尤其是腦栓塞,發生率高達25%，可致殘或致死。

9、校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風險增加3-4倍 。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重 。 n多個大規模有關心房顫動血栓栓塞預防的臨床試驗afasak, baataf, spaf, apinaf研究證實，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險下降52%-86%。 2006年acc/aha/esc房顫指南和2008年美國accp第8次抗栓指南均建議，根據危險因素的數目給予不同的抗凝治療方案，陣發性、持續性和永久性心房顫動均需抗栓治療。 n1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, tia,或體循環血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, ef 35% ,糖尿

10、病）的患者應用華法林，使inr 達2.03.0。n2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令( inr 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。n3、低危（女性, 65年齡6000步,速度是每分鐘100步。3、控制體重，維持bmi在18-24mg/kg2。4、戒煙。 n2006 who心血管疾病預防指南將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態。 對我國5個省市、自治區1239例慢性腎臟病患者流行病學調查結果顯示，慢性腎臟病是心血管疾病的高危因素,即使輕度慢性腎臟病心血管疾病的危險性已明顯增加。慢性腎臟病包括輕度腎損害與冠心病顯著相關，是冠心病的重要危險因素。隨著腎功能損害程度加重，冠心病

11、的各種臨床事件發生率逐漸增加，預后不良加劇。 研究發現，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，微量白蛋白尿（ma）都是心腎靶器官損害的標記物，是心血管疾病獨立危險因素，是心血管事件發生及死亡的預測因子。 對ckd高危人群，尤其是糖尿病患者、高血壓患者應重視ma的早期篩查。2007美國糖尿病學會（ada）糖尿病治療指南建議：對于1型dm病史5年、2型dm一經確診時即應檢測ma，之后仍需每年復查，以期盡早發現糖尿病腎病。 大量臨床研究證實，對ma進行積極干預可以逆轉或延緩腎病進展，降低心血管疾病并發癥及相關病死率。血糖和血壓控制是dm 防治的基礎治療措施，ukpds等大型臨床試驗已證明，嚴格控制血糖、血壓可以有效減少糖尿病微血管并發癥。目前血糖控制的靶目標為hba1c7%（ada糖尿病防治指南），血壓控制的靶目標為130/80mmhg（ada，esc/esh）。血