1、 住院病歷書寫規范與格式及要求第一節 住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知(國中醫藥發20016號)執行。（二）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前中醫診斷按照中醫病證分類與代碼（GB/T156571995）編碼執行，西醫診斷按照全國統一的ICD-1

2、0編碼執行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生、中醫藥行業管理部門結合醫院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照醫療機構執業許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫療付費方式分為：1.城鎮職工基本醫療保險；2.城鎮居民基本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據患者付費方式在“”內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險

3、、農民工保險等。（三）健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。（五）病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。1530（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“2 月”代表患兒實足年

4、齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：11.國家公務員、13.專業技術人員、1

5、7.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“”內填寫相應阿拉伯數字。（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；郵編應具體填寫不能劃。（十六）聯系人“關系”：指聯系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼

6、國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。（十八）治療類別：指對該患者采用何種類別醫學方法治療。1中醫:是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫（或民族醫）非藥物療法進行治療的方法。（注：選中醫治療時，需明確是

7、采用中醫（1.1）或民族醫（1.2），不能填寫阿拉伯數字1）。2中西醫：是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結合運用中醫和現代醫學的技術方法，以及在中西醫結合研究中不斷創造的中西醫結合理論方法所進行的治療。（十九）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。無轉科則劃“”.（二十）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。（二十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診中醫病證診斷、西醫診斷。（二十二）臨床路徑：應當根據對患者選擇的臨床路徑實際情況在“”內填寫相應阿拉伯數字。（二

8、十三）醫療機構中藥制劑：醫療機構中藥制劑是醫療機構根據本單位臨床需要經批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫療機構中藥制劑以及省級食品藥品監督管理局批準的外院調劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫診療設備：中醫診療設備（含民族醫診療設備）是指在診療活動中，在中醫理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫藥管理局中醫診療設備評估選型推薦品目。（二十五）中醫診療技術：中醫診療技術是以中醫理論為指導的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發揮中醫藥特色優勢的臨床實用技術。（二十六）辨證施護：指根據臨床辨證的結果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨

9、床護理中的突出問題，采取相應的中醫護理措施。（二十七）出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫主要病證診斷、西醫診斷。1主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫病名。2主證：指患者所患主病的主要證候。3主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的西醫疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。4其他診斷：除主要診斷外的其他西醫診斷，包括并發癥和合并癥及醫院感染名稱（診斷）。（二十八）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“

10、出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型

11、病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍手術期心肌梗死。（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。外院檢查的病檢結果也應填寫，連續多次的放、化療患者病歷，第一次住院病歷時填寫，以后再入院可不填寫。病理號：填寫本院病理標本編號

12、，外院檢查結果號不填寫。如沒有病理診斷可用均用“”表示。（三十一）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。印刷制成的病案首頁，應用紅色字體突顯藥物過敏四字；電子病歷中機打印制成的病案首頁，應用加粗字體突顯藥物過敏。如沒有藥物過敏可用“”表示。（三十二）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無

13、既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據患者血型檢查結果填寫。（三十四）簽名。1醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。2責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3編碼員：指負責病案編目的分類人員。4質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。5質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6質控日期：由質控醫師填寫。（三十五

14、）手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十六）手術級別：指按照醫療技術臨床應用管理辦法（衛醫政發200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：1一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。（三十七）手術及操作名稱：指手術及

15、非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十八）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定10類切口：指經人體自然腔道進

16、行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。 （三十九）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3醫囑轉社區衛生服

17、務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。4非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（四十一）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需

18、要填寫目的，如：進行二次手術。無此計劃則填“1”，“目的”欄劃.（四十二）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。無均劃.（四十三）住院費用：總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區（省醫保、市醫保、高新區醫保、離休干部醫保、城鎮呢過居民醫保、新農合）應當填寫“自付金額”（出院三個工作日到醫保辦索取）。住院費用共包括以下10個費用類型：1綜合醫療服務類：

19、各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。（1）一般醫療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。中醫辨證論治費參照全國醫療服務價格項目規范新增和修訂項目（2007年）執行。（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。 2診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振

20、、B超、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。（2）手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。4康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5中醫類（中醫和民族醫

21、醫療服務）：利用中醫或民族醫技術和方法進行治療產生的費用。6西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。7中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。（2）醫療機構中藥制劑費：患者住院期間使用醫療機構中藥制劑所產生的費用，包含于“中成藥費”中。（3）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用，包括中藥飲片和中藥配方顆粒。8血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、

22、白細胞、血漿的費用。醫療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用

23、材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。（1）檢查用一次性醫用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。（2）治療用一次性醫用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。（3）手術用一次性醫用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。10其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附件1 住院病案首頁項目修訂說明一、“醫院”名稱修訂為“醫療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。二、“醫療付款方式”修訂為“醫療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現住

24、址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷（中醫診斷）“疾病編碼”。七、增加了門（急）診診斷(西醫診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。九、增加了“實施臨床路徑”。十、增加了“使用醫療機構中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫診療設備”。十二、增加了“使用中醫診療技術”。十三、增加了“辨證施護”。十四、調整“出院診斷”表格，將出院診斷分為“中醫出院診斷”和“西醫出院診斷”兩列填寫；充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂

25、為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫院感染名稱”。十七、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫療機構可根據醫療實際，適當增加“腫瘤形態學編碼”等項目。十八、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。二十一、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，并對填寫內容進行修改。二十二、將“主（副主）任醫師”修訂為“主任（副主任）醫師”，刪除了“研究生實習醫師”簽名項。二十三、增加了“責任護

26、士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。二十四、對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調整。二十五、增加了“離院方式”有關項目。二十六、增加了“是否有出院31天內再住院計劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統計項目。二十八、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。二十九、對住院費用統計項目進行了調整，統一標準，便于統計分析。 延安市吳起縣中醫院 （組織機構代碼： ）醫療付費方式： 中 醫 住 院 病 案

27、首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^、市） 市 民族 身份證號 職業 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現住址 電話 郵編 戶口地址 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯系人姓名 關系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫療機構轉入 9.其他 治療類別 1.中醫（ 1.1 中醫 1.2民族醫） 2.中西醫 3.西醫入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉科科別 出院時間 年

28、月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷（中醫診斷） 疾病編碼 門（急）診診斷（西醫診斷） 疾病編碼 實施臨床路徑： 1. 中醫 2. 西醫 3 否 使用醫療機構中藥制劑： 1.是 2. 否 使用中醫診療設備： 1.是 2. 否 使用中醫診療技術： 1. 是 2. 否 辨證施護： 1.是 2. 否出院中醫診斷疾病編碼入院病情出院西醫診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主證其他診斷其他診斷入院病情：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明； 4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A

29、2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫師 主治醫師 住院醫師 責任護士 進修醫師 實習醫師 編碼員 病案質量  1.甲  2.乙  3.丙   質控醫師         質控護士           質控日期    年    月 

30、;  日手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師術者助助/離院方式 1.醫囑離院 2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱： 3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱： 4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費： （中醫辨證論治費： 中醫辨證論治會診費： ）（2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.

31、診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ） 4.康復類：（11）康復費： 5.中醫類（中醫和民族醫醫療服務）（12）中醫診斷： （13）中醫治療 （中醫外治: 中醫骨傷: 針刺與灸法: 中醫推拿治療: 中醫肛腸治療: 中醫特殊治療： ）（14）中醫其他: （中藥特殊調配加工 ： 辨證施膳： ）6.西藥類：（15）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（16）中成藥費： （醫療機構中藥制劑費： ）（17）中草藥費： 8.血液和血液制品

32、類：（18）血費： （19）白蛋白類制品費： （20）球蛋白類制品費： （21）凝血因子類制品費： （22）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（23）檢查用一次性醫用材料費： （24）治療用一次性醫用材料費： （25）手術用一次性醫用材料費： 10.其他類：（26）其他費： 說明：（一）醫療付費方式 1.城鎮職工基本醫療保險 2.城鎮居民基本醫療保險 3.新型農村合作醫療 4.貧困救助 5.商業醫療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。第二節 入院記錄書寫規范及要求入院記錄由具有執業醫師資格的醫師

33、在患者入院后24小時內完成。一、書寫內容：包括患者一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史、月經生育史、家族史、望聞切診、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、診斷（初步診斷、入院診斷、修正診斷）和書寫病歷醫師簽字。二、書寫要求1一般項目：共14項，分6行書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、現住址、工作單位、職業、入院日期、記錄日期（年、月、日、時）、病史陳述者、可靠程度、發病節氣等。不允許有空項、漏項及誤填。2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。3現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，并結合中醫問診要求，記錄目前情況。內容包括

34、發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。4既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。6.月經及婚育史：月經情況、初潮年齡、行經期、月經周期、末次月經時間或絕經年齡。是否結婚、結婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情

35、況，流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，節育及節育情況，如足月產次數-早產次數-流產次數-存活數。配偶及子女健康情況與疾病情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。8.望聞切診：應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。9體格檢查應按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。10?？魄闆r應根據專科需要記錄?？铺厥馇?/p>

36、況,關節脊柱查體記錄規范力求量化。11輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應寫明該機構名稱。12初步診斷：是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 入院診斷：指病人入院后由主治醫師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。若入院診斷與初步診斷相同時，上級醫師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復書寫入院診斷。 修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時，應及時修正診斷。修正診斷寫在入院診斷的左下方，簽名并標明日期。 13、由具有執業醫師

37、資格的人員書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但帶教醫師應及時閱改并簽名。 14、書寫入院記錄的醫師簽名。三、入院記錄格式及書寫要求 入院記錄姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業：現住址工作單位入院時間：年 月 日 時 分記錄時間：年 月 日 時 分 病史陳述者可靠程度：發病節氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間（少于20字）現病史：患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄

38、發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（現病史字數要求：病史1周內300字

39、以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。既往史：患者過去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質過敏史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。月經及婚育史：月經情況、初潮年齡、行經期、月經周期、末次月經時間或絕經年齡。是否結婚、結婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，節育及節育情況，如足月產次數-早產次數-流產次數-存活數。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟

40、、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。望聞切診：應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統（檢查項目及結果）。專科情況?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查 檢查日期 項目 結果 檢查醫院 初步診斷： 西醫診斷：1、病名中醫診斷：1、病名 證型 醫師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫診斷：1、病名 2、病名中

41、醫診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：修正診斷：西醫診斷：1、病名 2、病名中醫診斷：病名 證型神經內科入院記錄(模板)姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業：現住址工作單位入院時間：年 月 日 時 分記錄時間：年 月 日 時 分 病史陳述者可靠程度：發病節氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間（少于20字）現病史：（1）首發癥狀出現的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質、規律、擴散，引起發作加劇的原因

42、，對各種治療的結果。（4）麻木：性質、分布、傳播、發展過程。（5）抽搐：初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發癥狀、發作持續時間、發作后癥狀、發作的規律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發癥狀。（7）視力障礙：有無復視、視力減退等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。既往史：既往一般健康狀況，有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質過敏史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物

43、等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。月經及婚育史：月經情況、初潮年齡、行經期、月經周期、末次月經時間或絕經年齡。是否結婚、結婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，節育及節育情況，如足月產次數-早產次數-流產次數-存活數。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。 望聞切診：應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部

44、，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統（檢查項目及結果）,應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。 神經系統?？茩z查1.一般情況：意識清晰，情感淡漠；精神狀態，對人物、地點、時間等是否有良好的定向力、記憶力、注意力、判斷力及普通常識等；語言是否清晰、流利、有無失語。2.頭顱：有無大小、形態異常，有無局部突出、壓痛等。3.顱神經（左右對比）：（1）嗅神經：正常、遲鈍、消失、過敏。（2）視神經：視力、視野、眼底。（3）動眼神經、滑車神經、外展神經：有無眼瞼下垂、眼球位置、瞳孔、對

45、光反射和調節反射、眼球震顫、復視等。（4）三叉神經：感覺正常、異常；角膜反射等。（5）面神經：運動，眼裂，口角低垂，鼻唇溝對稱否，有無面抽搐。（6）聽神經：聽力、音叉檢查，有無眩暈、眼球震顫，必要時做前庭功能檢查。（7）舌咽神經、迷走神經：發音、軟腭及懸雍垂，咽反射、舌后三分之一的一般感覺。舌咽運動。（8）副神經：聳肩、轉頸。（9）舌下神經：舌在口內的位置、伸舌偏向、舌肌震顫、舌肌萎縮。4.運動： 肌萎縮部位、主動運動及肌力、肌張力。不自主運動的類型、部位。共濟運動。步態。5.感覺：（1）淺感覺：正常、減退、消失、過敏及其部位。（2）深感覺：音叉震動覺和關節位置覺。（3）復合感覺：實體感、形體

46、覺、兩點辨別覺。6.反射:（1）淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射。（2）深反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及陣攣。（3）病理反射：Hoffmann征，Rossolimo征，Babinski征，Chaddock征，Oppenheheim征，Gordon征。陽性以（+）表示，陰性以（-）表示，并注明左右。7.腦膜刺激征：有無頸部抵抗，克尼格征（Kernig），布魯辛斯征（Brudzinski）。8.自主神經系統檢查:皮膚顏色、溫度、有無脫屑，指甲有無變形，皮膚花紋，出汗情況，有無大小便失禁。7植物神經系統：皮膚顏色、溫度、有無脫屑，指甲有無變形，

47、皮膚花紋，出汗情況，有無大小便失禁。輔助檢查 檢查日期 項目 結果 檢查醫院 初步診斷： 西醫診斷：1、病名中醫診斷：1、病名 證型 醫師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫診斷：1、病名 2、病名中醫診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：修正診斷：西醫診斷：1、病名 2、病名中醫診斷：病名 證型 醫師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：第三節 24小時內入出院（死亡）記錄格式及要求一、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。在病人出院后24h內完成。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。24小時內入出院記錄姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業：現住址病史陳述