1、前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展1前列腺炎診療現(xiàn)狀與前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)展前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展2 前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%8.8%（moon 等，1997）。stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展3臨床分類前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展4 急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,abp） 前列腺炎(proststitis) 慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,cbp ) 慢性非細(xì)

2、菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,nbp)前列腺痛（prostatodynia,pdy)前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展5 其缺點(diǎn)缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前靜默性前列腺炎（列腺炎（silent prostatitis)”，即無任何臨床癥狀,前列腺活檢提示前列腺炎的存在，e.p.s細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展6 1995年，美國國家健康研究院（national institute of health, nih)首先提出新的前列腺炎分類方法，即nih分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)

3、作組（international prostatitis collaborative network, ipcn)認(rèn)可。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展7 類型名稱特征急性細(xì)菌性前列腺炎（abp）急性前列腺感染性炎癥慢性細(xì)菌性前列腺炎（cbp）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（cpps）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象a炎性盆底痛綜合征eps/vb3/精液中可見多量的wbcb非炎性盆底痛綜合征eps/vb3/精液中wbc正常無癥狀炎性前列腺炎（aip）活檢/eps/vb3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀cpps, chronic pelvic pai

4、n syndrome; aip, asymptomatic inflammatory prostatitis前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展8 90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征盆底痛綜合征（cpps）。這是nih新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。 前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展9病因?qū)W病因?qū)W前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展10 為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展11 由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，

5、常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展121.大腸桿菌屬，65%80%2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15%3.其它，5%25% 慢性細(xì)菌性前列腺炎主要致病菌123前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展13v a 炎性cpps 膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高； 前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展14q 此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與cpps的癥狀有關(guān)。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展15uds異常（尿道閉合壓升

6、高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣p尿液返流cpps-神經(jīng)神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立肌肉環(huán)路的建立前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展16v b 非炎性cpps 可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏e.p.s及尿流動力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展17腎上腺素能刺激增強(qiáng)功能性尿道梗阻神 經(jīng)肌 肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化 學(xué)性 前列 腺炎癥細(xì)菌感染免疫反應(yīng) 慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解局部因素（如：炎癥等） 全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等） 前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展18 病因不明

7、，目前相關(guān)研究較少。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展19診 斷前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展20 局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展21 dre前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺b超（trus）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊琣bp由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展22 除了abp以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展23 1991美國國家衛(wèi)生研究院（nih）推出慢慢性前列腺炎癥狀評分性前列腺炎癥狀評分（nih-chronic pr

8、ostatitis symptom index ,nih-cpsi）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、疼痛、排尿異排尿異常常和對生活質(zhì)量的影響對生活質(zhì)量的影響。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展24 慢性前列腺炎綜合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展25 高倍視野（ 400）下e.p.s中白細(xì)胞計(jì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)超過10個(gè)或15個(gè)，或可見多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少脂質(zhì)小體的減少。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展26 這個(gè)

9、實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分cbp和nbp，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展27 vb1 vb2 vb3 e.p.s vb1: 初段尿10ml; vb2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí)；e.p.s：前列腺按摩液；vb3：前列腺按摩后最初10ml尿液。meares-stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展28 僅在e.p.s和vb3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分cbp（）和nbp（）以及a和 b。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展29 e.p.s或vb3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診

10、斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展30 trus 診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對比分辨率優(yōu)于ct和mri?？稍趖rus引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展31 彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的強(qiáng)回聲區(qū)） 尿道周圍低回聲區(qū) 腺體內(nèi)部低回聲區(qū) 前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂 單/雙側(cè)精囊異常前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展32第三屆第三屆ipcn大會推薦的大會推薦的cpps診斷規(guī)范診斷規(guī)范（washington,2000）診診 斷斷 方方 法法必 須病史*；體檢（dre等）；尿常規(guī)及培養(yǎng)次 選四杯或二杯實(shí)驗(yàn)；nih-cpsi；尿流

11、率；殘余尿測定；尿細(xì)胞學(xué)（尤其反復(fù)鏡下血尿時(shí)）；可 選精液常規(guī)及培養(yǎng)；尿道分泌物涂片及培養(yǎng)；尿流動力學(xué)（包括視頻及emg）；膀胱鏡檢；trus；盆部ct、mri；psa* 盆區(qū)（外生殖器、下腹及會陰）疼痛或不適在過去6個(gè)月內(nèi)3個(gè)月前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展33治治 療療前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展34 在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展35 1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（慢性細(xì)菌性前列腺炎（ ） 選用針對敏感菌、且易穿透前選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療列腺腺上皮脂膜的抗菌

12、藥物是治療cbp的基礎(chǔ)。的基礎(chǔ)。磺胺類磺胺類和和氟喹諾酮類氟喹諾酮類藥物常作為首選。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展36 其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展37 對于nbp，早期可短期試用短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴不可過度依賴抗生素抗生素治療。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展38 1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激

13、） 非甾體類抗炎藥物 雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（cox2）抑制劑等 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等） 肌松肌（氯唑沙宗） 心理治療 生物反饋治療前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展39 肌松劑（氯唑沙宗等） 鎮(zhèn)痛劑 非甾體類抗炎藥、環(huán)氧合酶2（cox2）抑制劑 1-受體阻制劑 緩解精神壓力 生物反饋治療前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展40 41例有icpps的病人隨機(jī)分成安慰劑組 (10 例，25%) 和非那雄胺5 mg/日治療組 (31例，75%)，治療12個(gè)月。 通過下列方式對療效進(jìn)行評價(jià)：前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù)（ssi）、前列腺癥狀評分（ipss）；對疼痛進(jìn)行分級評估；是否需用鎮(zhèn)痛劑；以及尿流率、殘余

14、尿量和前列腺體積的分析。在非那雄胺治療組中，前列腺炎癥狀嚴(yán)重指數(shù)（ssi）和ipss評分均有顯著下降 (p 值分別為0.001 和 0.05)。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展41前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展42前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展43 非那雄胺治療組和安慰劑組在前列腺體積和血清psa水平的變化上有顯著差異 (p值分別為 0.03 和 0.02)； 兩組在副作用方面沒有差異； 兩組在疼痛和癥狀積分上有差異； 非那雄胺對 cpps有作用。其機(jī)理尚不清楚，本研究未對此進(jìn)行研究。前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展44 一般不需治療，除非伴有男性不育或 準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢查和操作。 前列腺炎診療現(xiàn)狀與進(jìn)展45cppscpps的非藥物治療的非藥物治療生物反饋及盆底訓(xùn)練生物反饋及盆底訓(xùn)練原理原理