1、病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施一 、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核 心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為 的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法 規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下， 保證病案真實性、 及時性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。二、病歷書寫質(zhì)控理念的改變1 、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。2 、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。3 、單一病歷評價向類別 / 組病例評價轉(zhuǎn)變 。4 、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完 整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。三、病歷書寫質(zhì)控目標1 、保證醫(yī)療質(zhì)量， 保證

2、核心制度的落實， 保障醫(yī)療流程順暢， 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù) - 質(zhì)量評價、服務(wù)評價四、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：1、重視形式， 忽視內(nèi)涵 ；重視簽字， 忽視溝通 ；重視終末， 忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式2、評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。3 、醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視力度不夠。4 、病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī) 范理解有偏差。5 、培訓(xùn)教育方法單一。6 、醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠。7 、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。8 、相應(yīng)的獎懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想 。（二

3、）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤1 、及時性：未按規(guī)定時限完成 。2 、病歷資料不完整 。3 、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確。4 、知情同意書缺失或不規(guī)范。（三）病案質(zhì)控小組進行原因分析1 、缺乏認識2、病歷書寫能力欠缺o3 、犯錯誤成本低 。4 、科室重視不夠 。5 、質(zhì)控措施不到位。（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案1 、重點監(jiān)控重點科室、 重點人群和重點環(huán)節(jié)， 如手術(shù)較多科 室、跨科室的診斷治療等。2 、加大培訓(xùn)力度， 制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計劃， 改進培訓(xùn)方式。3 、完善院科三級病歷質(zhì)控管理體系 。4 、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范， 減少系統(tǒng)誤差， 培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)

4、一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果 反饋、獎懲措施、持續(xù)改進措施等。6、將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指 標，制定有力可行的獎懲機制。五、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：各科室質(zhì)控小組第二級：護理部及病案室（病歷質(zhì)量評價小組）。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能臨床各科室質(zhì)控小組對本科室所有病歷進行質(zhì)量檢查， 科主 任負責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。護理部及病案室 （病歷質(zhì)量評價小組） 負責(zé)對所有出院病歷進 行質(zhì)控。病歷質(zhì)量管理委員會負責(zé)定期

5、對出院病歷的 20% 進行系統(tǒng)、全面的考核，并對考核結(jié)果做出匯總、分析、提出改進措施。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。1 、明確檢查標準的法律依據(jù)：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī) 定 、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例2、把握檢查的重點和難點：（ 1 ）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等3 ） 各種制度 （ 2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄3、立足工作實際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色4、確定標準時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確