1、病歷、病案管理制度一、為加強我院病歷、病案管理，根據醫療事故處理條例及 其配套文件的要求和規定，結合我院實際制定本制度。二、本制度所指病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片及各種輔助檢查報告等反映醫務人員診 斷治療行為的資料總和，它包括住院病歷和門診診療手冊，病歷交到 病案室并經病案管理人員整理后保存的即為病案，住院病案保存至少30年。住院病歷由我院負責保管，門診診療手冊由患者負責保管。三、我院設病案室，負責病案的保存、管理工作。病案室在醫務 科領導下進行工作，病案室的具體工作任務主要是：1、收集、保存出院患者的病歷。2、按國家標準對病歷進行統計學處理并輸入計算機保

2、存有關資 料，按月完成有關內容的統計報告工作。3、按要求對病歷進行裝訂、裝袋、上架。4、做好病案借閱、復印、復制工作。5、做好防火、防盜、防霉變、防蟲蛀工作，保證病案的安全保 存。6、對各科室部門貫徹落實本制度的情況進行檢查、監督。四、醫務人員要嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范 （試行）和 省衛生廳病歷書寫規范的規定和我院對病歷書寫的有關要求認真 書寫病歷，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷， 否則由責任人承擔由此引起的一切不良后果。五、除對患者實施醫療、護理及其他檢查的醫務人員和負責醫療 質量檢查、監控的人員外，其他任何機構和個人 （包括患者及其家屬） 不得擅自查閱患者病歷，因科

3、研、教學需查閱病歷的，應到病案室辦理借閱手續每人每次最多借閱20份。借閱者只能在病案室內查閱病歷，閱后立即歸還，不準將病歷、病案帶出病案室，不得復印。 借閱者不得泄露患者隱私。六、患者住院期間的病歷由所在科室負責保管。 患者出院時 由科室派專人將病歷移交病案室，病案室負責派專人收集出院患者的 病歷。病歷移交過程應有移交手續。七、患者出院后報回的各種輔助檢查報告單由患者所住科室負責 接收并于24小時內派人送交病案室，與病案室管理人員共同負責將 報告單歸入患者病歷中。八、患者住院期間因醫療活動需將病歷帶出病區或因特殊原因需 復印、復制、查閱病歷的，應當由醫務科審批，病區指派專人負責攜 帶和保管病歷

4、到病案室復印或查閱，不得私自出外復印病歷或轉借他 人。住院病歷復印完畢后，應及時返回原住院患者所在病區，任何人不得私自借出和復印病歷。九、醫院受理下列個人或機構復印、復制、查閱住院病歷的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險機構4、司法機構5、城鎮職工基本醫療保險管理機構十、病案室設專人負責受理個人或機構復印、復制、查閱住院病 歷的申請，遇有特殊情況應請示醫務科領導決定。十一、申請復印、復制、查閱住院病歷的個人或機構應提供下列 有關證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供出院證及其有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，應當提供出院證、患者及其代理人 的有效身份證明

5、、申請人與患者代理關系的法定證明材料。3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供出院證、死亡證明、 患者近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供出院證、死亡 證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材 料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、保險機構 介紹函及承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件、保險機構介紹函、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或 其代理人同意的法定證明材料，法

6、律或合同另有規定的除外。6、申請人為城鎮職工基本醫療保險管理機構的，應當提供介紹 函、承辦人員的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應 當提供保險機構介紹函、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬 或其代理人同意的法定證明材料。7、司法機構因辦理案件需要復印、復制、查閱病歷的，應當提 供采集證據的法定證明和執行公務人員的有效身份證明。十二、申請人可以復印、復制、查閱的住院病歷資料包括：1、病歷首頁2、住院志（入院記錄）3、體溫單4、醫囑單5、各種檢驗報告單，醫學影像檢查報告單、病理檢查報告單及 其它輔助檢查報告單及資料。6、手術同意書、輸血同意書、特殊檢查 （治療）

7、同意書、授權委 托書。7、手術記錄、麻醉記錄單8、護理記錄9、出院記錄十三、醫院只提供醫務人員按規定時限已完成的病歷資料。十四、申請人查閱病歷時，病案室管理人員應在場監督，查閱有 關內容后立即收回。十五、復印、復制病歷的，統一在病案室內進行。復印、復制病 歷時，申請人與病案室管理人員要共同在場。復印、復制的病歷資料 經病案管理人員與申請人共同核對無誤后病案室要加蓋復印、復制病歷的專用章。病案室要根據規定向申請人收取復印、 復制病歷資料費 用。十六、病案室對提供復印、復制、查閱病歷資料的情況要逐一登 記，有關證明材料要保存備查。十七、發生醫療爭議時，醫院工作人員應在患者或其代理人在場 的情況下封存病歷。封存時應注明封存的確切時間、 封存醫患雙方人 員簽名并按壓手印。封存的病歷可以是復印件