1、口服降糖藥的臨床應(yīng)用12 2型糖尿病口服降糖藥的應(yīng)用型糖尿病口服降糖藥的應(yīng)用 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 何春玲何春玲 口服降糖藥的臨床應(yīng)用22 2型糖尿病的發(fā)病機制及現(xiàn)狀型糖尿病的發(fā)病機制及現(xiàn)狀口服降糖藥口服降糖藥(oha)(oha)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 磺酰脲類磺酰脲類(sus)(sus)胰島素促泌劑胰島素促泌劑 非磺酰脲類胰島素促泌劑非磺酰脲類胰島素促泌劑 雙胍類雙胍類(bgs)(bgs) 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類(tzds)(tzds) - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(agi)(agi)合理選擇口服降糖藥合理選擇口服降糖藥口服降糖藥的臨床應(yīng)用3口服降糖藥的臨床應(yīng)用4中國糖尿病之現(xiàn)狀中國糖尿病之現(xiàn)

2、狀糖尿病患病率急劇上升糖尿病患病率急劇上升2 2型糖尿病占型糖尿病占93.7%93.7%發(fā)病年齡趨于年輕化發(fā)病年齡趨于年輕化控制達標率低控制達標率低口服降糖藥的臨床應(yīng)用50 05 5101015158.78.7fbg (mmol/l)fbg (mmol/l)0 05 510107.77.7hbahba1c 1c (%)(%) 6.1 25.9% 6.1 25.9%6.1 6.1 mmol/lmmol/l6.5%6.5% 6.5 18.4% 6.5 18.4%口服降糖藥的臨床應(yīng)用6口服降糖藥的臨床應(yīng)用7糖尿病的綜合治療糖尿病的綜合治療口服降糖藥的臨床應(yīng)用8一一. .磺脲類磺脲類(sus)(sus

3、)胰島素促泌劑胰島素促泌劑第一代磺脲類第一代磺脲類甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（d860d860）第二代磺脲類第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達美康）格列齊特（達美康）格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）第三代磺脲類第三代磺脲類格列美脲（亞莫利、萬蘇平）格列美脲（亞莫利、萬蘇平）口服降糖藥的臨床應(yīng)用9一一. .磺脲類磺脲類(sus)(sus)胰島素促泌劑胰島素促泌劑作用機制作用機制: :刺激胰島刺激胰島 細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素胰外效應(yīng)胰外效應(yīng) 減輕肝臟對胰島素的抵抗減輕肝臟對胰島素的抵抗 減輕外周組織對胰島素的抵抗減輕外周組織對胰島素的抵抗口服降糖藥的

4、臨床應(yīng)用10一一. .磺酰脲類磺酰脲類(sus)(sus)胰島素促泌劑胰島素促泌劑適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 細胞功能尚存的細胞功能尚存的2 2型糖尿病型糖尿病禁忌癥：禁忌癥：1 1型糖尿病型糖尿病合并糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥合并糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥合并感染、大手術(shù)和應(yīng)激合并感染、大手術(shù)和應(yīng)激心、腦、肝、腎等臟器功能不全心、腦、肝、腎等臟器功能不全妊娠和哺乳者妊娠和哺乳者口服降糖藥的臨床應(yīng)用11一一. .磺酰脲類磺酰脲類(sus)(sus)胰島素促泌劑胰島素促泌劑臨床應(yīng)用特點臨床應(yīng)用特點: :小劑量開始小劑量開始, ,最大量通常是最大量通常是6 6片片/ /天天餐前半小時服用餐前半小時服用副

5、作用副作用低血糖最常見低血糖最常見 增加體重增加體重 心血管方面的影響心血管方面的影響口服降糖藥的臨床應(yīng)用12二二. .非磺酰脲類促胰島素分泌劑非磺酰脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈瑞格列奈( (諾和龍、孚來迪諾和龍、孚來迪) )那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）口服降糖藥的臨床應(yīng)用13二二. .非磺酰脲類促胰島素分泌劑非磺酰脲類促胰島素分泌劑臨床應(yīng)用特點：臨床應(yīng)用特點：作用機制：刺激胰島素的早期分泌作用機制：刺激胰島素的早期分泌起效快、作用短，是餐時調(diào)節(jié)劑起效快、作用短，是餐時調(diào)節(jié)劑餐前餐前015015分鐘服用，方便靈活分鐘服用，方便靈活低血糖發(fā)生率低，且輕微低血糖發(fā)生率低，且輕微輕、中度腎功能不全

6、時也可服用輕、中度腎功能不全時也可服用口服降糖藥的臨床應(yīng)用14黑貓黑貓 pk 白貓白貓口服降糖藥的臨床應(yīng)用15磺酰脲類與非磺酰脲類的比較磺酰脲類與非磺酰脲類的比較優(yōu)降糖優(yōu)降糖( (黑貓黑貓) )諾和龍諾和龍( (白貓白貓) )價格價格低廉低廉昂貴昂貴降糖作用降糖作用強強弱弱低血糖方面低血糖方面常見、嚴重、常見、嚴重、難糾正難糾正少見、輕微、少見、輕微、易糾正易糾正服藥時間服藥時間餐前半小時餐前半小時餐前即刻餐前即刻對對b b細胞功能的影響細胞功能的影響 加速其衰竭加速其衰竭無明顯影響無明顯影響對體重的影響對體重的影響增加體重增加體重?zé)o明顯影響無明顯影響口服降糖藥的臨床應(yīng)用16三三. .雙胍類雙

7、胍類(biguanides)(biguanides)種類：種類： 苯乙雙胍（降糖靈）苯乙雙胍（降糖靈） 二甲雙胍（美迪康、格華止）二甲雙胍（美迪康、格華止）作用機制：作用機制： 減少外周組織對胰島素的抵抗減少外周組織對胰島素的抵抗 抑制肝糖異生，減少肝糖輸出抑制肝糖異生，減少肝糖輸出 增加外周組織對葡萄糖的攝取增加外周組織對葡萄糖的攝取 抑制腸壁對葡萄糖的攝取抑制腸壁對葡萄糖的攝取口服降糖藥的臨床應(yīng)用17雙胍類降糖藥作用機制雙胍類降糖藥作用機制?口服降糖藥的臨床應(yīng)用18三三. .雙胍類雙胍類二甲雙胍二甲雙胍臨床應(yīng)用特點：臨床應(yīng)用特點：可以控制食欲，減輕體重可以控制食欲，減輕體重是是2 2型糖尿

8、病肥胖者首選用藥型糖尿病肥胖者首選用藥單用不引起低血糖單用不引起低血糖餐中或餐后服用餐中或餐后服用小劑量開始小劑量開始, ,最大量最大量2g/2g/天天口服降糖藥的臨床應(yīng)用19三三. .雙胍類雙胍類二甲雙胍二甲雙胍不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：最常見的為消化道反應(yīng)最常見的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最嚴重的為乳酸性酸中毒最嚴重的為乳酸性酸中毒缺氧缺氧情況下慎用情況下慎用! !口服降糖藥的臨床應(yīng)用20四四. .噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（tzdstzds）種類種類曲格列酮曲格列酮 羅格列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（瑞彤）吡格列酮（瑞彤）作用機制作用

9、機制促進靶細胞對胰島素的反促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)，改善胰島素的抵抗應(yīng)，改善胰島素的抵抗口服降糖藥的臨床應(yīng)用21四四. .噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（tzdstzds） 羅格列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅）臨床應(yīng)用特點臨床應(yīng)用特點:起效慢起效慢, ,價格昂貴價格昂貴用法用法:4-8mg qd:4-8mg qd單用不引起低血糖單用不引起低血糖主要副作用是鈉水儲留和體重增加主要副作用是鈉水儲留和體重增加心功能不全者、肝損者及水腫、貧血患心功能不全者、肝損者及水腫、貧血患者慎用者慎用口服降糖藥的臨床應(yīng)用22五五. .- -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(agi)(agi)種類種類：阿卡波糖（拜糖平、卡搏平

10、）阿卡波糖（拜糖平、卡搏平） 伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）作用機制：作用機制：抑制抑制 葡萄糖苷酶將復(fù)合糖葡萄糖苷酶將復(fù)合糖分解為單糖分解為單糖( (主要為葡萄糖主要為葡萄糖) )，延緩了腸，延緩了腸道對碳水化合物的吸收，起到降低餐后道對碳水化合物的吸收，起到降低餐后血糖的作用，不影響蛋白質(zhì)和脂肪的吸血糖的作用，不影響蛋白質(zhì)和脂肪的吸收收口服降糖藥的臨床應(yīng)用23口服降糖藥的臨床應(yīng)用24五五.-.-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(agi)(agi)阿卡波糖阿卡波糖臨床應(yīng)用特點：臨床應(yīng)用特點：用法：與第一口飯嚼碎服用用法：與第一口飯嚼碎服用單用不引起低血糖單用不引起低血糖, ,可用于可用于igt

11、igt患者患者低血糖時需采用低血糖時需采用葡萄糖葡萄糖糾正糾正主要副作用為消化道反應(yīng)主要副作用為消化道反應(yīng),如腹脹，排氣如腹脹，排氣增加及腹痛、腹瀉增加及腹痛、腹瀉消化吸收障礙者、嚴重疝氣、腸梗阻及消化吸收障礙者、嚴重疝氣、腸梗阻及腸潰瘍者慎用腸潰瘍者慎用口服降糖藥的臨床應(yīng)用25各類口服降糖藥的作用部位各類口服降糖藥的作用部位磺脲類瑞格列奈那格列奈胰腺胰島素分泌受胰島素分泌受損損葡 萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖hgp肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑口服降糖藥的臨床應(yīng)用26口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑胰島素促泌劑 雙胍類雙胍類糖苷酶抑制劑糖

12、苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類口服降糖藥的臨床應(yīng)用27口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療目的：聯(lián)合治療目的：改善糖代謝，長期良好的血糖控制改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰竭保護細胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)口服降糖藥的臨床應(yīng)用28藥物選用原則藥物選用原則 最小的血胰島素濃度最小的血胰島素濃度 最小的低血糖反應(yīng)發(fā)生最小的低血糖反應(yīng)發(fā)生 最小的對病人要求最小的對病人要求 最小的影響病人生活的給藥方式最小的影響病人生活的給藥方式 最小的增加體重最小的增加體重 最小的費

13、用最小的費用口服降糖藥的臨床應(yīng)用292 2型糖尿病的藥物治療策略型糖尿病的藥物治療策略2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲雙胍二甲雙胍 或或 tzds 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑聯(lián)合聯(lián)合2-3口服藥物，口服藥物，或加用或加用胰島素促泌胰島素促泌劑劑多劑量胰島素多劑量胰島素睡前加用中效胰島素+ 二甲雙胍二甲雙胍 或或 tzds 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑多劑量胰島素多劑量胰島素調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素調(diào)整胰島素促泌劑劑量促泌劑劑量口服降糖藥的臨床應(yīng)用30有獎問答有獎問答 一男性，有一男性，有2 2型糖尿病史型糖尿病史1010余年，既往余年，既往服用二甲雙胍服用二甲雙胍0.25mg tid0.2