1、各類降糖藥作用特點1各類降糖藥作用特點2糖尿病的治療糖尿病的治療糖尿病教育糖尿病教育飲食控制飲食控制運動控制運動控制降糖藥物降糖藥物 血糖的自我監測血糖的自我監測 各類降糖藥作用特點3 加磺脲類加格列酮類加用基礎胰島素或胰島素強化胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍二甲雙胍+/-格列酮類格列酮類 診斷 生活方式干預生活方式干預+二甲雙胍二甲雙胍 a1c7%否是*加基礎胰島素-最有效否a1c7%是*加磺脲類-最便宜a1c7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*a1c7%否加基礎胰島素a1c7%否是*胰島素強化a1c7%否是*每3個月，至少每6個月1次檢測hba1c，直到180mg/dlfbs180mg/d

2、l處理：處理： 1.1.去除原因去除原因 2.2.與其它與其它oha(oha(口服降糖藥物口服降糖藥物) )合用合用 3.3.與胰島素聯用與胰島素聯用各類降糖藥作用特點17口服降糖藥的種類口服降糖藥的種類磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑各類降糖藥作用特點18雙胍類雙胍類 增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用， 減少腸道對葡萄糖的吸收，減少腸道對葡萄糖的吸收， 增加胰島素的敏感性。增加胰島素的敏感性。各類降糖藥作用特點19雙胍類藥物作用機制雙胍類藥物作用機制 不增加胰島素分泌不增

3、加胰島素分泌減少肝糖輸出減少肝糖輸出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝臟肝臟american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2) diabetes.3rd et.alexandria,va: american diabetes association:1994各類降糖藥作用特點20二甲雙胍藥物動力學二甲雙胍藥物動力學小腸吸收小腸吸收吸收半量時間吸收半量時間0.9 - 2.6h0.9 - 2.6h血漿半衰期血漿半衰期1.7 - 4.5h1.7 - 4

4、.5h生物利用度生物利用度50 - 60%50 - 60%不與蛋白結合不與蛋白結合在尿中以原型排出，在尿中以原型排出，12h12h內清除內清除90%90%各類降糖藥作用特點21二甲雙胍的藥理作用二甲雙胍的藥理作用抗高血糖藥物抗高血糖藥物對正常人不降血糖，對正常人不降血糖，dmdm人血糖正常后不再下降人血糖正常后不再下降增加周圍組織對增加周圍組織對gsgs的攝取和利用的攝取和利用減少胃腸道減少胃腸道gsgs的吸收的吸收抑制肝、腎的糖異生抑制肝、腎的糖異生降血脂、降體重、降血壓、降降血脂、降體重、降血壓、降pai(pai(纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原激活物抑制劑1)1)改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗

5、各類降糖藥作用特點22 降血糖幅度降血糖幅度單單 用：空腹血糖用：空腹血糖20%20%以上以上 餐后血糖降低更明顯餐后血糖降低更明顯與與susu聯用：再降低聯用：再降低20%20%各類降糖藥作用特點23降糖作用明顯，存在劑量降糖作用明顯，存在劑量效應關系效應關系最小有效劑量最小有效劑量 0.5g 0.5g ，最佳劑量，最佳劑量 2.0g 2.0g ，最大劑量，最大劑量 2.5g2.5g治療劑量內二甲雙胍很少誘發乳酸性酸中毒治療劑量內二甲雙胍很少誘發乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于應用范圍廣泛，可用于igtigt干預，肥胖、胰島素干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選。明顯高者為首選。不增高血胰島素水

6、平，不增加體重，保護不增高血胰島素水平，不增加體重，保護 細胞細胞具有調脂、抗凝作用具有調脂、抗凝作用各類降糖藥作用特點24適應癥適應癥肥胖肥胖t t2 2dmdm與與susu聯用聯用與與insulininsulin聯用（聯用（t t1 1dmdm，t t2 2dmdm）各類降糖藥作用特點25禁忌癥禁忌癥嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養不良，缺嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養不良，缺氧性疾病氧性疾病dka(dka(酮癥酸中毒酮癥酸中毒) )、dk(dk(酮癥酮癥) )嚴重感染、手術、創傷等應激狀態嚴重感染、手術、創傷等應激狀態妊娠妊娠各類降糖藥作用特點26不良反應不良反應胃腸道反應

7、：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%20%頭痛、頭暈。少見頭痛、頭暈。少見乳酸性酸中毒（常見于應用苯乙雙胍者）乳酸性酸中毒（常見于應用苯乙雙胍者）各類降糖藥作用特點27口服降糖藥的種類口服降糖藥的種類磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑各類降糖藥作用特點28 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑淀粉淀粉 多糖多糖 單單糖糖 （葡萄糖、果糖）（葡萄糖、果糖） 血液血液主要作用：主要作用：抑制抑制 糖苷酶活性，延緩腸道對碳水化合糖苷酶活性，延緩腸道對碳水化合物的吸收物的吸收。 餐后血糖曲線

8、比較平穩。餐后血糖曲線比較平穩。 糖苷酶糖苷酶 淀粉酶淀粉酶 （小腸上段）（小腸上段） 各類降糖藥作用特點29雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -各類降糖藥作用特點30主要不良反應為消化道主要不良反應為消化道反應，結腸部位未被吸反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌收的碳水化合物經細菌發酵導致腹脹、腹痛、發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉腹瀉.個別患者出現黃疸個別患者出現黃疸 -葡萄糖苷酶抑制引起不良反應的原因葡萄糖苷酶抑制引起不良反應的原因糖十二指腸空腸回腸大腸排氣、腹部鼓脹、腹瀉時 間血 糖后藤由夫(東北厚生年金醫院

9、內科)各類降糖藥作用特點31臨床療效臨床療效以降低餐后血糖為主，約下降以降低餐后血糖為主，約下降20%20%空腹血糖下降空腹血糖下降10%10%左右左右hba1chba1c也能逐漸下降也能逐漸下降不升高血漿胰島素濃度不升高血漿胰島素濃度各類降糖藥作用特點32劑量及用法劑量及用法1.1.拜唐蘋（阿卡波糖，拜唐蘋（阿卡波糖，acarboseacarbose） 50-100mg 3/50-100mg 3/日日2.2.倍欣（伏格列波糖，倍欣（伏格列波糖，voglibose)voglibose) 0.2-0.3mg 3/ 0.2-0.3mg 3/日日餐前即刻或吃第一口飯時嚼服餐前即刻或吃第一口飯時嚼服各

10、類降糖藥作用特點33不良反應不良反應腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多一般不產生低血糖一般不產生低血糖與與susu、胰島素聯用產生低血糖時、胰島素聯用產生低血糖時 口服葡萄糖或靜注葡萄糖口服葡萄糖或靜注葡萄糖各類降糖藥作用特點34口服降糖藥的種類口服降糖藥的種類磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑各類降糖藥作用特點35噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）1. 1. 噻格列酮：噻格列酮：19821982年（日本），降血糖，減肥年（日本），降血糖，減肥2.2.曲格列酮：曲格

11、列酮：19971997年年fdafda批準批準 20002000年年3 3月月fdafda停用（肝毒性作用）停用（肝毒性作用）3.3.羅格列酮羅格列酮（文迪雅，（文迪雅，avandiaavandia），）， 19991999年年fdafda批準批準4.4.吡格列酮吡格列酮（艾汀，（艾汀，actosactos） 19991999年年fdafda批準批準各類降糖藥作用特點36羅格列酮羅格列酮吡吡格列酮格列酮曲格列酮曲格列酮och3onsnnoonsnoetoch3onsoohoh3cch3ch3o各類降糖藥作用特點37主要作用機制主要作用機制 增加細胞核特異性受體：過氧化增殖子活化受體增加細胞核特

12、異性受體：過氧化增殖子活化受體r r (pparr)(pparr) 在基因和分子水平調控與葡萄糖和脂肪等代謝有關酶和在基因和分子水平調控與葡萄糖和脂肪等代謝有關酶和蛋白質的表達：蛋白質的表達： 肌肉和脂肪細胞糖原合成酶肌肉和脂肪細胞糖原合成酶 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶 葡萄糖激酶葡萄糖激酶 葡萄糖轉運體葡萄糖轉運體 4 4各類降糖藥作用特點38作用的結果作用的結果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環游離脂肪酸減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環游離脂肪酸肝輸出葡萄糖減少肝輸出葡萄糖減少增加葡萄糖利用增加葡萄糖利用各類降糖藥作用特點39劑量及用法劑量及用法羅格列酮：羅格列酮：4 - 8mg/4 -

13、8mg/日，分日，分1-21-2次口服次口服吡格列酮：吡格列酮：15 - 45mg/15 - 45mg/日，日，1/1/日日各類降糖藥作用特點40不良反應及注意點不良反應及注意點貧血貧血水腫水腫使用中觀察肝功能使用中觀察肝功能女性使用避孕藥者，可能避孕失效女性使用避孕藥者，可能避孕失效嚴重心衰者忌用嚴重心衰者忌用起效較慢，起效較慢，2-32-3周后血糖開始下降周后血糖開始下降多囊卵巢者使用，可能受孕多囊卵巢者使用，可能受孕各類降糖藥作用特點4120072007年初年初新英格蘭雜志新英格蘭雜志首次報道心血管風險；首次報道心血管風險；5 5月月2121日、日、2222日新華社的兩篇報道日新華社的兩

14、篇報道美藥管局建議糖尿病美藥管局建議糖尿病患者慎用文迪雅患者慎用文迪雅以及以及糖尿病藥物文迪雅可能大幅增加糖尿病藥物文迪雅可能大幅增加心臟病死亡率心臟病死亡率；5月月2323日，另一份權威醫學雜志英國日，另一份權威醫學雜志英國柳葉刀柳葉刀雜志發表雜志發表文章認為，該研究文章認為，該研究“確實提出了一個值得關注的信號確實提出了一個值得關注的信號”，而且研究人員自己承認研究存在不足，也沒得到其他更全而且研究人員自己承認研究存在不足，也沒得到其他更全面研究的證實，因此面研究的證實，因此“為避免引起患者不必要的恐慌，醫為避免引起患者不必要的恐慌，醫學界還需要更冷靜地進行更周全的有關藥物安全性的研究學界

15、還需要更冷靜地進行更周全的有關藥物安全性的研究各類降糖藥作用特點42 國內醫學界諸多權威也在接受媒體采訪中呼吁，要國內醫學界諸多權威也在接受媒體采訪中呼吁，要對此事件予以更多的理性態度，患者不用恐慌，應該在對此事件予以更多的理性態度，患者不用恐慌，應該在醫生的建議下決定如何使用該藥。醫生的建議下決定如何使用該藥。專家名單里包括有上海市藥品不良反應監測中心副專家名單里包括有上海市藥品不良反應監測中心副主任杜文民，國家食品藥品監督管理局藥品評價中心孫主任杜文民，國家食品藥品監督管理局藥品評價中心孫忠實，北京協和醫院內分泌科副主任醫師肖新華，中日忠實，北京協和醫院內分泌科副主任醫師肖新華，中日友好醫

16、院內分泌科主任醫師李光偉，和中華內分泌協會友好醫院內分泌科主任醫師李光偉，和中華內分泌協會副主任委員、中國人民解放軍總醫院內分泌科主任潘長副主任委員、中國人民解放軍總醫院內分泌科主任潘長玉等。玉等。各類降糖藥作用特點43口服降糖藥的種類口服降糖藥的種類磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑各類降糖藥作用特點44非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑 （餐時血糖調節劑）（餐時血糖調節劑） 有促進胰島素分泌的作用，類似磺脲類有促進胰島素分泌的作用，類似磺脲類 主要特點：主要特點：快速促進胰島素分泌快速促進胰島素分泌

17、 與磺脲類的區別是：與磺脲類的區別是： 藥物與胰島細胞的結合位點有所不同。藥物與胰島細胞的結合位點有所不同。各類降糖藥作用特點45品種及劑量品種及劑量瑞格列奈瑞格列奈（諾和龍，（諾和龍，novonorm,repaglinide)novonorm,repaglinide) 0.5 - 2mg 3/ 0.5 - 2mg 3/日日那格列奈那格列奈（唐力，（唐力，nateglinide, a-1466nateglinide, a-1466） 30 - 180mg 3/30 - 180mg 3/日日 餐前即刻口服，餐前即刻口服，不進餐不服藥不進餐不服藥各類降糖藥作用特點46化學名稱化學名稱:( :(s

18、s) )- -2 2乙氧基乙氧基-4(23-4(23-甲基甲基-1-2-(1-1-2-(1-吡啶基吡啶基) )苯基苯基- -丁烷基丁烷基- -胺基胺基-2-2氧乙基氧乙基 苯甲酸苯甲酸 ch2ch3ch3ch2chhch2ohch3cooonhncc各類降糖藥作用特點47去極化 ca+k+ +k+關閉關閉 atpadp瑞格列奈結合位點瑞格列奈結合位點caca+磺脲類降糖藥物結合位點磺脲類降糖藥物結合位點 fuhlendorff, diabetes 1998; 47各類降糖藥作用特點48服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200格格列列奈奈類類濃濃度度 (mg/l(m

19、g/l) )25252020151510105 50 0300300400400各類降糖藥作用特點49藥代動力學藥代動力學 瑞格列奈瑞格列奈血糖峰值：血糖峰值：3030分鐘左右分鐘左右半半 衰衰 期：期：30-6030-60分鐘分鐘血漿胰島素水平升高：餐后血漿胰島素水平升高：餐后30-9030-90分鐘分鐘餐后血糖下降開始時間：餐后血糖下降開始時間：4545分鐘分鐘持續時間：約持續時間：約4 4小時小時各類降糖藥作用特點50特點特點避免避免2424小時連續刺激胰島素分泌小時連續刺激胰島素分泌低血糖較少，為低血糖較少，為2.4%2.4%，安慰劑，安慰劑 0.4%0.4%一般不產生夜間低血糖一般不

20、產生夜間低血糖體重增加不明顯（體重增加不明顯（1kg1kg，安慰劑組，安慰劑組1.6kg1.6kg）各類降糖藥作用特點51輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用92% 92% 經糞膽途徑排出，無腎毒性作用經糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在唯一可以在 “ “腎功能不全腎功能不全”的的2 2型糖尿病型糖尿病患者中安全使用口服藥物患者中安全使用口服藥物各類降糖藥作用特點52口服降糖藥物的研究進展口服降糖藥物的研究進展長效長效glp1glp1藥物藥物dppivdppiv抑制劑抑制劑普蘭林肽

21、普蘭林肽泛泛pparppar受體激動劑受體激動劑sgltsglt（鈉依賴的（鈉依賴的gluglu轉運體）轉運體）各類降糖藥作用特點53聯合治療理論基礎聯合治療理論基礎 單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差 聯合治療的目的聯合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護保護 細胞功能，延緩其衰退細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發癥的發生和死亡延緩、減少并發癥的發生和死亡各類降糖藥作用特點54 單一藥物不能滿意控制血糖單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機理的藥物可以聯合，揚長避短不同作用機理的藥物可以聯合，揚長避短 一般聯合應用一般聯合應用2 2種藥物，必要時可用種藥物，必要時可用3 3種藥物種藥物 考慮費用考慮費用效果因素效