醫(yī)學(xué)資料：病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)_第1頁
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醫(yī)學(xué)資料：病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)_第3頁
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醫(yī)學(xué)教育本科教學(xué)工作評估實習(xí)醫(yī)師病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)被評學(xué)校：醫(yī)院名稱：學(xué)號：姓名：性別：已實習(xí)專業(yè)：患者姓名：住院號：病室號：床號：總分：評分標(biāo)準(zhǔn)滿分扣分得分主訴（主要癥狀或體征及發(fā)病時間）5現(xiàn)病史201、起病日期及方式，可能病因或誘因42、主要癥狀的系統(tǒng)描述如：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，緩解或加重因素43、病情的發(fā)展及演變44、診療經(jīng)過及效果25、與鑒別診斷相關(guān)的現(xiàn)病史46、發(fā)病后的一般狀況2其他病史5男女1、既往史212、個人史113、月經(jīng)史014、婚姻生育史115、家族史11體格檢查（考查手法、體征準(zhǔn)確性、查體順序合理）內(nèi)外20151、一般檢查（全身狀況、皮膚、淋巴結(jié)）322、頭部檢查（頭顱、眼、耳、鼻、咽喉）323、頸部檢查（一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺）324、胸部檢查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟）445、腹部檢查（視、聽、叩、觸）436、脊柱及四肢117、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（至少有兩個生理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征）21評分標(biāo)準(zhǔn)滿分扣分得分內(nèi)外?？魄闆r510輔助檢查（能明確診斷的檢查在回答問題時提供）：包括血、尿、便三大常規(guī)及不能確診的其他化驗。如：腦脊液常規(guī)、X光、血生化、心電圖等10病歷書寫（規(guī)范性、是否與問診查體時一致，錯別字）5診斷101、主要診斷52、次要診斷33、排序（包括診斷規(guī)范）2回答問題201、診斷依據(jù)42、鑒別診斷53、治療

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